DOSSIER D INSCRIPTION

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1 DOSSIER D INSCRIPTION Photo d identité Direction des Études et de la Scolarité Service de l Enseignement À Distance LICENCE LICENCE PROFESSIONNELLE MASTER 1 MASTER 2 DIPLÔME D UNIVERSITÉ CERTIFICAT D UNIVERSITÉ NUMÉRO D ÉTUDIANT Avez-vous déjà été inscrit(e) à l Université Paul Valéry : Si oui, précisez votre ancien numéro d étudiant ci- dessus oui non. Avez-vous fait votre candidature sur «Admission post bac» ou «CIELL2»? oui non ÉTAT CIVIL Nom patronymique : Nom usuel ou marital :. Prénom 1 :... Prénom 2 :. Prénom 3 :.. Numéro Identifiant National Étudiant (INE) ou Base-Élèves Académique (BEA) : indiqué sur le relevé de notes du baccalauréat Date de naissance : / / Sexe : Masculin Féminin N du département ou pays de naissance :..Ville de naissance :. NATIONALITÉ :. SITUATION FAMILIALE Seul(e) sans enfant En couple sans enfant Seul(e) avec enfant(s) En couple avec enfant(s) Nombre d enfant(s) :.. HANDICAP troubles intellectuels et cognitifs troubles psychiques troubles du langage et de la parole troubles viscéraux troubles moteurs troubles visuels troubles auditifs plusieurs troubles associés autres troubles SITUATION MILITAIRE PREMIÈRE INSCRIPTION Journée défense et citoyenneté fournie, ex-japd (7) Journée défense et citoyenneté non fournie (en attente) (8) Exempté (3) Recensé (- de 18 ans) (6) Service accompli (4) Année de première inscription dans l enseignement supérieur français (DAEU ou formation postérieure au baccalauréat) :../.. Année de première inscription dans une université française :../ Établissement :.... Année de première inscription à l Université Paul-Valéry :../ BAC OU DISPENSE BAC Série : Mention : Année d obtention : Lycée fréquenté en terminale :.N du département ou pays :.. DAEU A B Mention :.. Année d obtention :... Université d obtention : Dispense de bac (32) Année d obtention : N du département :... Validation d acquis Titre étranger admis en équivalence (31) Année d obtention : Pays : 1

2 ADRESSE Adresse fixe (pour l envoi des attestations de résultats) : en cas de changement d adresse pendant l année universitaire, merci de bien vouloir nous contacter Code postal :.Commune : Pays : Téléphone fixe : Téléphone portable: Type d hébergement pour l année en cours Résidence universitaire (1) Foyer agréé (2) Domicile parental (4) Logement personnel hors chambre étudiant (5) Chambre étudiant (6) Autre (7) Adresse pour l année universitaire :..... Code postal :.Commune : Pays : Adresse INSCRIPTION ADMINISTRATIVE ANNUELLE Régime d inscription : Formation initiale (1) Formation continue financée (2) (SUFCO) Reprise d études non financées (3) Formation par apprentissage (4) Statut Etudiant (01) CATÉGORIE SOCIO- PROFESSIONNELLE ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE DE L ÉTUDIANT AU COURS DE L ANNÉE UNIVERSITAIRE (Voir la liste des professions en page 6) de l étudiant(e): n.. du chef de famille : n du second responsable: n Inactivité Dispositifs de conversion (CIF) Etudiant rémunéré au titre de ses études Aide éducateur Autre emploi jeune Etudiant fonctionnaire ou militaire Etudiant bénéficiant d un emploi avenir professeur Emploi inférieur ou égal à 1 mois Emploi supérieur à 1 mois et inférieur ou égal à 6 mois Emploi supérieur à 6 mois Si oui, précisez le type de contrat ci-dessous, présentez les originaux et joignez les photocopies du contrat de travail et du dernier bulletin de salaire Type de contrat : Temps complet n ouvrant pas droit à la sécurité sociale étudiante (contrat du 1/10/2014 au 30/09/2015) Temps partiel n ouvrant pas droit à la sécurité sociale étudiante (contrat du 1/10/2014 au 30/09/2015 : plus de 60 h par mois ou 120 h par trimestre) Temps partiel ouvrant droit à la sécurité sociale étudiante (contrat du 1/10/2014 au 30/09/2015 : moins de 60 h par mois ou 120 h par trimestre) SPORTIF DE HAUT NIVEAU National joignez les justificatifs RESSOURCES FINANCIÈRES SPÉCIFIQUES (uniquement pour les Master 2) ÉCHANGES INTERNATIONAU (uniquement pour les Master 2) TROMBINOSCOPE R- Allocation de recherche S- Bourse non exonérante des droits d inscription attribuée par un gouvernement étranger T- Bourse non exonérante des droits d inscription attribuée par les collectivités territoriales ou autre Convention oui non Ville :...Pays :.. Etablissement :. J accepte que ma photographie soit utilisée par l Université Paul-Valéry dans le cadre d un trombinoscope numérique ou imprimé. oui non Signature de l étudiant ou du représentant légal si l étudiant est mineur : 2

3 DERNIER ÉTABLISSEMENT FRÉQUENTÉ Lycée (LY) Université (00) BTS (01) CPGE ou préparation intégrée (02) Enseignement supérieur privé (5) IUFM (14) Autres Organisme Ecoles de ou recherche cursus (15) (RC) Ecole de Commerce (03) Ecole d Ingénieurs (04) Ecole d Architecture (13) Etablissement de formation Paramédicale ou Sociale(18) Etablissement d enseignement supérieur Artistique ou Culturel (06) Etablissement étranger d enseignement supérieur (10) CNED préparation concours enseignement (17) Autres (15) Nom de l établissement :. Type d établissement : N de département ou pays : Année : /... SITUATION L ANNÉE PRÉCÉDENTE ( ) Enseignement secondaire (A) Université (hors IUT, IUFM) (H) BTS (B) CPGE (non inscrit à l université) (D) IUFM (F) IUT (C) Ecole d ingénieurs (universitaire ou non) (E) Ecole de management, commerce, gestion (J) ENS Grands établissements (K) Etablissement préparant aux concours paramédicaux (Hors Univ.)(L) Etablissement étranger d enseignement secondaire (Q) Etablissement étranger d enseignement supérieur (R) CNED (G) Autres établissements ou cursus (S) Non scolarisé en 2013/2014 mais déjà inscrit dans l ens. supérieur Non scolarisé en 2013/2014 et jamais inscrit dans l ens. supérieur Nom de l établissement :... N de département ou pays :... TYPE DU DERNIER DIPLÔME OBTENU Baccalauréat (001) DAEU / ESEU ( ) DEUG (013) BTS (010) Attestation cursus CPGE (012) DUT (011) Licence (040) Licence Pro (041) Master (072) Maîtrise (050) Autres diplômes supérieurs (519) Diplôme d Ingénieur (073) Diplôme secteur paramédical/social (030 à 034) Diplôme étranger secondaire (520) Diplôme étranger universitaire (521 Aucun diplôme supérieur (987) Etablissement :.. N de département ou pays :.. Année d obtention :./ AUTRE ÉTABLISSEMENT FRÉQUENTÉ EN Oui Non Si oui, précisez et joignez les justificatifs d inscription : Lycée Université CPGE Autre Etablissement :.. INSCRIPTION ADMINISTRATIVE POUR L ANNÉE UNIVERSITAIRE EN COURS ( ) 1. Entourez le niveau et précisez l intitulé exact du diplôme Licence Mention et parcours Master mention, spécialité et parcours DU ou Certificat Enseignement à distance depuis la France Enseignement à distance depuis l étranger ÊTES VOUS BOURSIER Oui Non N de Boursier Echelon Si oui, joindre obligatoirement au dossier les pages 1 et 2 de la notification conditionnelle de bourse 01 Bourse du gouvernement français (pour les étudiants étrangers) 02 Bourse de l enseignement supérieur 2. Entourez le niveau et précisez l intitulé exact du diplôme Licence Mention et parcours Master mention, spécialité et parcours Préparation ou DU ou C2I TITRE D ACCÈS Interne à l UPV Externe à l UPV Intitulé du diplôme : Année :.. /... Nom et Type d établissement :... 3

4 COUVERTURE SOCIALE ET DROITS Régime de sécurité sociale des parents Entourez la catégorie socio-professionnelle de la personne dont vous dépendez pour vos remboursements de santé, et votre âge. Profession des parents Salariés et assimilés Salariés du privé Exploitants agricoles Banque de France Fonction Publique Profession médicale conventionnée Artistes et auteurs Demandeurs d emploi indemnisés Chambre de Commerce et Industrie de Paris Travailleurs non salariés Artisans, commerçants Professions libérales Régimes dérogatoires (justificatifs obligatoires) Militaires EDF, GDF, RATP Personnels des mines Sénat Fonctionnaire international Employés et clercs de notaire Cultes Autres régimes dérogatoires (justificatifs obligatoires) Port autonome de Bordeaux Marine marchande Théâtre National et Comédie Française Assemblée Nationale Agents de la SNCF (justificatifs obligatoires) Entre 16 et 19 ans Né(e) entre le 01/10/1995 et le 30/09/1999 OBLIGATOIRE ET GRATUITE (A.D.A.*) SECURITE SOCIALE DES PARENTS (pas d affiliation à la sécurité sociale étudiante) SECURITE SOCIALE DES PARENTS (pas d affiliation à la sécurité sociale étudiante) Age de l étudiant pendant l année universitaire ans Né(e) entre le 01/10/1994 et le 30/09/1995 OBLIGATOIRE ET PAYANTE Gratuit pour les étudiants boursiers SECURITE SOCIALE DES PARENTS (pas d affiliation à la sécurité sociale étudiante) AYANT DROIT DES PARENTS Entre 21 et 28 ans Né(e) entre le 01/10/1986 et le 30/09/1994 OBLIGATOIRE ET PAYANTE Gratuit pour les étudiants boursiers Pour les étudiants étrangers (hors EEE et Suisse) ou bénéficiaires de la CMU, l affiliation à la sécurité sociale étudiante est obligatoire et payante sauf pour les boursiers du gouvernement français. Attention : Obligation de souscrire une assurance civile notamment en vue de stage(s). L attestation sera à joindre à la convention de stage remise à la composante. AFFILIATION A LA SÉCURITE SOCIALE ÉTUDIANTE Organisme choisi pour le remboursement des frais médicaux : LMDE MEP réseau Emévia *A.D.A (Ayant Droit Autonome) : Fournir la copie de l attestation de sécurité sociale du parent/tuteur assureur : Nom patronymique du parent/tuteur assureur :.Prénom :.. Date de naissance : / / MOTIF DE NON AFFILIATION À LA SÉCURITÉ SOCIALE ÉTUDIANTE (Joindre l attestation de non affiliation et les justificatifs, voir la page 7) Cotisation déjà acquittée dans un autre établissement Ayant droit de ses parents Ayant droit de son conjoint salarié à caractère permanent Salariés minimum 60 h par mois ou 120 h par trimestre (contrat du 1/10/2014 au 30/09/2015) Père ou mère agent français d une organisation internationale ou agent SNCF Etrangers ressortissants de l EEE et Suisse : titulaire de la carte européenne d assurance maladie couvrant l année universitaire en cours ou assurance privée couvrant l ensemble des risques Etudiants étrangers hors EEE et Suisse : boursiers du gouvernement français Etudiants québécois (protocole d entente franco-québécois) Plus de 28 ans (sauf dérogation prévue) Dispense autre régime (Précisez lequel.) N SÉCURITÉ SOCIALE PERSONNEL ou NUMERO INSEE MODE DE PAIEMENT Carte bancaire Chèque bancaire ou postal Mandat Virement Le paiement en trois fois n est possible que pour les inscriptions effectuées jusqu au 1 er octobre 2014, pour un montant minimum de 100 euros. Le paiement en trois fois requiert un compte bancaire en France. Le règlement s effectue obligatoirement par carte bancaire. Le paiement en trois fois peut entraîner des frais bancaires. SIGNATURE Je certifie sincères et véritables les renseignements portés sur ce dossier d inscription et m engage à signaler toutes modifications de ma situation intervenant durant l année universitaire : À le Signature : 4

5 COMPOSITION DU DOSSIER D'INSCRIPTION LICENCE - MASTER 1 COMPOSITION DU DOSSIER D'INSCRIPTION MASTER2 BACHELIERS 2014 REINSCRIPTION 1ERE INSCRIPTION SUITE A UNE CANDIDATURE LISTE DES PIECES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT AU DOSSIER D'INSCRIPTION (joindre les photocopies) LISTE DES PIECES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT AU DOSSIER D'INSCRIPTION (joindre les photocopies) Photos d'identité récentes (même norme que pour la carte d'identité : toute photo déjà utilisée ou photocopiée ou d'un autre format que celui de la carte d'identité sera refusée). 1 Photo d'identité récente (même norme que pour la carte d'identité : toute photo déjà utilisée ou photocopiée ou d'un autre format que celui de la carte d'identité sera refusée). Pour un changement de formation en L1,L2, L3 ou M1 Lettre de décision (téléchargée sur votre page de candidature CIELL2). Etudiants étrangers : 1 extrait d acte de naissance (avec la traduction certifiée conforme, si le document n est pas rédigé en français). Carte nationale d'identité ou passeport. Pour les étudiants titulaires de diplômes étrangers (CEF/VATEM2) Lettre d'acceptation de l'université, pièces traduites signalées manquantes dans le dossier de validation d'acquis Relevé de notes du baccalauréat et diplôme du baccalauréat (si diplôme antérieur à 2014) ou attestation de réussite du DAEU Pour les étudiants qui ont candidaté sur l application CIELL 2 : Lettre de décision (téléchargée sur votre page CIELL2) Justificatif de la situation militaire : recensement pour les étudiants ayant 16 ans, journée défense et citoyenneté (ou ex-japd) entre 17 et 25 ans. Carte nationale d'identité ou passeport. Attestations de résultats de tous les semestres (ou attestation annuelle). En cas d'inscription en Master 1, fournir l'attestation des 180 ECTS ou les attestations de résultats de licence 1ère, 2ème et 3ème année. Titulaires d'un BTS: Présenter le diplôme. Justificatif de la situation militaire : recensement pour les étudiants ayant 16 ans, journée défense et citoyenneté (ou ex-japd) entre 17 et 25 ans. Fiche d'accueil dûment complétée (et copie de la dernière carte d'étudiant ou du certificat de scolarité), si inscription antérieure dans une autre université. Diplôme de maîtrise ou diplôme admis en dispense de maîtrise ou l attestation de résultats aux examens (master 1ère année). Pour les étudiants étrangers copies de la traduction officielle en français. Etudiants boursiers : attribution conditionnelle de bourse pour l'année universitaire , (pages 1 et 2) Fiche d'accueil dûment complétée (et copie de la dernière carte d'étudiant ou du certificat de scolarité), si inscription antérieure dans une autre université. A.D.A (Ayant Droit Autonome) : copie de l'attestation de sécurité sociale du parent/tuteur assureur Etudiants boursiers : attribution conditionnelle de bourse pour l année universitaire 2014/2015, visée par le bureau des bourses de l université avant l inscription. (pages 1 et 2) Etudiants boursiers du gouvernement français : attestation officielle. Numéro personnel d'immatriculation sécurité sociale (Attestation ou carte vitale). Numéro personnel d immatriculation à la sécurité sociale (attestation ou carte vitale). Si l étudiant n est pas immatriculé à la sécurité sociale : original d un extrait d acte de naissance indispensable à son immatriculation à se procurer auprès de la mairie de la ville de naissance. Selon les conditions, fiche de non affiliation au régime étudiant de la sécurité sociale (complétée et signée). Joindre les justificatifs demandés. Selon les conditions, fiche de non affiliation au régime étudiant de la sécurité sociale (complétée et signée). Joindre les justificatifs demandés. Chèque ou carte bancaire ou mandat cash (un seul pour l'ensemble des droits, libellé à l'ordre de Mme l'agent comptable de l'université Paul-Valéry. Pas de paiement en espèces. Pour les virements directs effectués de l étranger, fournir le justificatif portant vos nom et prénom. Chèque ou carte bancaire ou mandat cash (un seul pour l'ensemble des droits, libellé à l'ordre de Mme l'agent comptable de l'université Paul-Valéry. Pas de paiement en espèces. Pour les virements directs, demander le RIB de l'université à : ead-licence-du@univ-montp3.fr ou ead-master@univ-montp3.fr 5

6 LISTE DES PROFESSIONS 10 Agriculteurs exploitants 48 Contremaîtres, agents de maîtrise 21 Artisans 52 Employés civils et agents de service de la fonction publique 22 Commerçants et assimilés 53 Policiers et militaires 23 Chefs d entreprise de 10 salariés ou plus 54 Employés administratifs d entreprise 31 Professions libérales 55 Employés de commerce 33 Cadres de la fonction publique 56 Personnels des services directs aux particuliers 34 Professeurs et professions scientifiques 61 Ouvriers qualifiés 35 Professions de l information, des arts et des spectacles 66 Ouvriers non qualifiés 37 Cadres administratifs et commerciaux d entreprise 69 Ouvriers agricoles 38 Ingénieurs et cadres techniques d entreprise 71 Retraités agriculteurs exploitants 42 Instituteurs et assimilés 72 Retraités artisans, commerçants, chefs d entreprise 43 Professions intermédiaires de la santé et du travail social 73 Retraités cadres et professions intermédiaires 44 Clergé, religieux 76 Retraites anciens employés et ouvriers Professions intermédiaires administratives de la fonction publique Professions intermédiaires administratives et commerciales des entreprises 81 Chômeurs n ayant jamais travaillé 82 Sans activité professionnelle 47 Techniciens 99 Non renseigné (inconnu ou sans objet) BOURSES 1. INSCRIPTION ADMINISTRATIVE (juillet, septembre, octobre) Les étudiants doivent joindre leur notification conditionnelle de bourse (pages 1 et 2) pour l année universitaire INSCRIPTION PEDAGOGIQUE (septembre) Les étudiants doivent effectuer leur contrat pédagogique depuis leur ENT pour le choix de leurs cours et examens. 3. LES OBLIGATIONS Suivre les stages obligatoires à la formation Présence aux examens En cas de non-respect de ces obligations, le versement de la bourse peut être suspendu et son remboursement (partiel ou total) réclamé. Ce dossier est à retourner à l adresse suivante : Université Paul Valéry Service de l enseignement à distance Route de Mende MONTPELLIER Cedex 5 6

7 D.E.S - Service de l'enseignement à distance Décompte des droits universitaires Document à remettre dans le dossier d'inscription administrative Initiales/VAC : N de quittance : Reçu de carte bancaire NOM : PRÉNOM : Licence (Prestations EAD incluses) 1 inscription en licence 309,10 AJAC L1/L2 ou L2/L3 429,10 2 inscriptions en licence 551,10 1 inscription en licence + 1 DU 949,10 1 inscription en licence suite à une inscription principale dans une des universités de Montpellier (sur présentation du justificatif de l'établissement principal) Non exonérés 270,00 Boursiers 125,10 245,10 245,10 645,10 120,00 /s total Master (Prestations EAD incluses) 1 inscription en master 1 inscription en master + 1 inscription en licence 2 inscriptions en master 1 inscription en master + 1 DU 1 inscription en master suite à une inscription principale dans une des universités de Montpellier (sur présentation du justificatif de l'établissement principal) Non exonérés 381,10 623,10 669,10 901,10 342,00 Boursiers 125,10 245,10 245,10 645,10 120,00 /s total Diplômes Universitaires (Prestations EAD incluses) 1 DU ( Diplôme universitaire) 575,10 /s total Affiliation à la sécurité sociale étudiante Non boursier Boursier de l'enseignement supérieur Affilié à la Sécurité Sociale dans un autre établissement Affilié à la Sécurité Sociale en raison d'une activité professionnelle Ayant-droit 213,00 0,00 0,00 0,00 0,00 /s total ATTENTION : Le paiement en 3 fois s'effectue par carte bancaire et n'est possible que pour les inscriptions administratives effectuées jusqu'au 1er octobre 2014 (date limite sans possiblité de report). Date limite d'annulation d'inscription : Lundi 20 octobre 2014 inclus TOTAL 7

8 NON AFFILIATION AU REGIME ETUDIANT DE LA SECURITE SOCIALE NOM :... PRENOM : DATE DE NAISSANCE :../../.. LIEU DE NAISSANCE :. MOTIF DE NON AFFILIATION (Cocher la case concernée et joindre obligatoirement les justificatifs demandés) Ne remplir cette fiche QUE si vous êtes concerné(e) par une des situations décrites en page 4 du dossier d inscription. Étudiant salarié Copie du contrat de travail. Le contrat doit couvrir sans interruption la période du 01/10/2014 au 30/09/2015 à raison de 60h par mois ou 120h par trimestre. Copie du dernier bulletin de salaire. En cas de cessation d'activité durant l'année universitaire , l'étudiant doit le signaler dans un délai d un mois, auprès de la Direction des Études et de la Scolarité, et s'affilier à la sécurité sociale étudiante. A partir de janvier 2015, la prise en charge de la sécurité sociale étudiante est effective à compter du 1er du mois suivant l'affiliation. Affiliation par le conjoint salarié Copie du justificatif de concubinage ou de Pacs, acte de mariage. Copie de l attestation de droits sécurité sociale du conjoint, en cours de validité, sur laquelle l étudiant figure. Droits déjà acquittés dans un autre établissement Copie du certificat de scolarité 2014/2015 sur lequel doit apparaître le centre payeur et le montant de la cotisation de sécurité sociale. Parent dont le régime de sécurité sociale est particulier (travailleurs non-salariés, régimes dérogatoires) Nom de la caisse de sécurité sociale du parent : Copie de l attestation de droit du régime spécifique en cours de validité du parent/tuteur assureur sur lequel apparaît l ayant-droit s inscrivant à l université. Parent agent français d une organisation internationale ou agent SNCF Copie de l attestation de droits sécurité sociale du parent, en cours de validité, sur laquelle l étudiant figure. Étudiant étranger ressortissant de l EEE et Suisse Copie de la carte européenne d assurance maladie (couvrant la totalité de l année universitaire, du 01/10/2014 au 30/09/2015) ou de l'attestation d'une assurance privée couvrant l ensemble des risques. Étudiant étranger hors EEE et Suisse boursier du gouvernement français Copie de l'attestation de BGF Étudiant québécois (protocole d entente franco-québécois). Copie de l'attestation de mobilité entrante Étudiant de plus de 28 ans (sauf dérogation prévue) Dispense autre régime. Je certifie sincères et véritables les renseignements portés sur cette attestation et m engage à signaler toutes modifications de ma situation intervenant durant l année universitaire Date :../../.. Signature de l étudiant : 8

9 Informations préalables relatives au dossier d inscription et à la gestion des données vous concernant. L université Paul-Valéry Montpellier met en œuvre, sous la responsabilité de sa présidente, un traitement automatisé de données dénommé APOGEE ayant pour finalités : 1. D'assurer la gestion administrative et pédagogique des usagers de l université, notamment : - la gestion des inscriptions administratives et pédagogiques ; - la gestion comptable des paiements et remboursements de droits ; - la constitution d'une carte d'étudiant permettant de gérer l'accès de l'usager à des services universitaires ou interuniversitaires (en particulier : restaurants, bibliothèques ) ; - la préparation des sessions d'examen ; - la gestion des épreuves et de l'ensemble des activités d'évaluation (notes, stages, autres); - la gestion des travaux de recherche des étudiants (thèses, mémoires, autres travaux) et leur exploitation, des habilitations à diriger des recherches (HDR), la gestion des extractions pour la sécurité sociale et les mutuelles ; - la gestion de façon périodique et automatique des transferts des inscriptions administratives des établissements vers la base centrale du Centre national des œuvres universitaires et scolaires (Cnous) ; - la remontée des inscrits Post-Bac vers Admission post-bac (APB) via un web service. 2. De mettre à la disposition des usagers des espaces numériques de travail (ENT) leur permettant d'accéder, via un point d'entrée unique et sécurisé, à un bouquet de services numériques. 3. De permettre un pilotage administratif et pédagogique à partir d'un outil de requêtage ou d'édition de données. 4. De permettre aux établissements, par l'intermédiaire du traitement Sise, une remontée d'informations à des fins de statistiques et de répartition des moyens vers l'administration centrale du ministère chargé de l'enseignement supérieur. 5. De permettre la mise en œuvre d'enquêtes, sur les conditions de vie des étudiants, d'une part, sur leur parcours et leur insertion, d'autre part, conformément aux textes législatifs et réglementaires en vigueur. 6. D'organiser les élections statutaires. Les informations qui vous sont demandées sont obligatoires, sauf mention contraire indiquée sur les formulaires, pour permettre la gestion de votre dossier. Sont destinataires des informations traitées, dans la limite de leurs attributions respectives, et aux seules fins de l'accomplissement de leurs missions : 1. les agents habilités de l'université: a) des services de la présidence, de la direction générale des services ou du secrétariat général de l'établissement et de l'agence comptable ; b) des services de scolarité centrale, des composantes et services communs; c) de tout autre service universitaire ou interuniversitaire de gestion des enseignements et activités périscolaires proposés aux usagers ; d) du corps professoral susceptible d'accéder aux informations relatives à la saisie des notes. 2. les agents habilités du ministère (DGESIP, DGRI, DGEFIP); 3. les agents habilités de la chancellerie des universités et du service statistique académique; 4. les agents spécifiquement habilités des organismes de sécurité sociale et des mutuelles étudiantes, de l'observatoire de la vie étudiante, du centre national des œuvres universitaires et scolaires (Cnous) et des centres régionaux et locaux des œuvres universitaires et scolaires (Crous et Clous), du Cereq ou tout autre service statistique public, de la Trésorerie Générale, de l'agence bibliographique de l'enseignement supérieur (Abes), de l'admission post-bac (APB); 5. les agents spécifiquement habilités des organismes publics et privés partenaires de l'établissement d'enseignement, uniquement dans le cadre de la création de structures interuniversitaires (COMUE, UNR, fondations, autres structures), de conventions de formation ou bien de l'accueil de stagiaires ; 6. les agents spécifiquement habilités des établissements de droit public ou de droit privé, membres de la fédération Éducation- Recherche, uniquement pour fournir les services numériques en ligne définis par cette fédération. Conformément à la loi «Informatique et Libertés», vous disposez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Ce droit s exerce par courrier auprès du service de scolarité qui vous a inscrit, Université Paul Valéry Montpellier, route de Mende, Montpellier Cedex 5. Photographie d'identité et droit à l image: Le dépôt de votre photographie d identité, pour votre inscription et pour l'édition de votre carte d'étudiant, est obligatoire. Cependant, vous devez savoir que toute personne a, sur son image et sur l utilisation qui en est faite, un droit exclusif et peut s opposer à sa diffusion sans son autorisation. La finalité de l'utilisation de votre photographie est de pouvoir vous identifier lorsqu une telle opération est strictement nécessaire, par exemple au moment des examens. Toute autre utilisation par l'université fera l'objet d'une demande d'autorisation préalable sur votre adresse électronique institutionnelle. Si vous êtes mineur, seul votre représentant légal (parent(s) titulaire(s) de l'autorité parentale ou le tuteur) peut produire une autorisation d utilisation de votre image. L'hypothèse de la publication d'un trombinoscope des étudiants de l'université Paul Valéry-Montpellier nous conduit à vous demander de préciser, dans votre dossier d'inscription, si vous y consentez ou si vous vous y opposez. Vous devez répondre à la question posée, quelle que soit votre réponse. En aucun cas, une telle publication n interviendra sans que les finalités de la publication et son support ne soient déterminés, que vous en soyez informé(e) et qu'il vous soit possible de vous y opposer. 9

10 FICHE D'ACCUEIL Ne compléter cette fiche QUE si vous avez déjà été inscrit(e) dans une université. N INE Composante : D.E.S Service de l enseignement à distance Nom..Prénom. Né(e) le / / Nationalité :.. Adresse Code postal. Ville : Téléphone Baccalauréat, série : Année Académie Éventuellement, diplôme(s) obtenu(s) en dehors d'un cursus universitaire : ÉTUDES UNIVERSITAIRES POST-BACCALAURÉAT (mentionner chaque inscription annuelle) L'intéressé(e) déclare sur l'honneur que les renseignements figurant ci-dessous sont exacts et qu'il n'a fait l'objet d'aucune sanction disciplinaire ou exclusion. Toute fausse déclaration, en particulier sur le nombre d'inscriptions entrainera l'annulation de la procédure d'admission sur transfert de dossier. Année universitaire Université d'origine Inscription (cycle et année d'étude) Résultats (Admis - Ajourné - Absent) INTITULÉ DU DIPLÔME EN VUE DUQUEL L'INSCRIPTION EST DEMANDÉE Niveau L1 L2 L3 M1 DU MOTIF DE LA DEMANDE DE TRANSFERT DÉCISION DU PRÉSIDENT DE L'UNIVERSITÉ D'ORIGINE DÉCISION DE LA PRÉSIDENTE DE L'UNIVERSITÉ PAUL-VALÉRY Favorable Défavorable Favorable Défavorable Motif Motif Date / /2014 Date / /2014 Le Président Le directeur d'ufr La Présidente Anne FRAÏSSE Date et signature de l'étudiant(e) Montpellier, le / /2014 Université Paul-Valéry - Route de Mende Montpellier cedex 5 Tèl