DEMANDE D ADMISSION EN CURE Hospitalisation complète (HC) Hôpital de jour (HDJ)

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1 DEMANDE D ADMISSION EN CURE Hospitalisation complète (HC) Hôpital de jour (HDJ) SERVICE CURE HC OU HDJ Fax : Médecin chef : Docteur JACQ Une date d admission ne peut être donnée qu après un examen du dossier et accord du médecin chef et du directeur, ou de leurs adjoints par délégation. Pour ce faire, vous devez NECESSAIREMENT remplir ce dossier d admission comportant une partie médicale et administrative. En outre les éléments suivants sont NECESSAIRES ET OBLIGATOIRES pour obtenir l accord administratif : - une lettre de motivation, - une photocopie de l attestation de vos droits à la Sécurité sociale, de moins de 2 mois, - une photocopie de la carte mutuelle recto/verso, à jour, - une photocopie de la CMU complémentaire d une validité d au moins 6 mois à la date d entrée, - une photocopie d une pièce d identité, - 4 photos d identité, - la fiche de désignation d une personne de confiance renseignée, - si vous êtes actuellement hébergé(e) et seulement dans ce cas, veuillez nous faire parvenir une lettre de la personne qui vous héberge dans laquelle elle s engage à vous reprendre à la sortie de notre établissement. L admission n étant prononcée qu après examen favorable du dossier médical et administratif nous vous demandons de bien vouloir remplir soigneusement ce questionnaire, car tout dossier incomplet fera l objet d une demande d information complémentaire avant décision d admission. Nous vous informons que les admissions se font de 14h à 16h afin d être reçu(e) par le médecin à votre entrée. G:\Service_qualite\Dossiers\Gestion_documentaire\Chantier\OPC\Dossier_admission_cure_HC_et_HDJ_OPC_4168.doc Mars

2 Meulan-en-Yvelines, le Médecin chef : Docteur Michel JACQ, Psychiatre Cadre de santé : Madame Françoise LAISNEY Tél : UNITÉ CURE - HC : Médecins psychiatres : Docteur Foudil HALLOU Docteur Michel JACQ Médecins généralistes : Docteur Fabien ASSELIN de WILLIENCOURT Docteur Jean-Claude GASCOIN Docteur Mina LASRI Docteur Amir SHARIFI Secrétariat médical : Tél : Fax : UNITÉ PSYCHIATRIE - HDJ : Médecin coordonnateur : Docteur Michel JACQ Médecin généraliste : Docteur Amir SHARIFI Secrétariat : Tél : Fax : UNITÉ SSRA - HC : Médecin coordonnateur : Docteur Michel JACQ Médecin psychiatre : Docteur Amina BENABBOU Médecins généralistes : Docteur Fabien ASSELIN de WILLIENCOURT Docteur Christophe BERNARDINI Docteur François COLLOMP Docteur Jean-Paul PATHE Secrétariat : Tél : Fax : UNITÉ SSRA - HDJ : Médecin coordonnateur : Docteur Michel JACQ Médecin psychiatre : Docteur Foudil HALLOU Médecins généralistes : Docteur Fabien ASSELIN de WILLIENCOURT Docteur Amir SHARIFI Médecin responsable : Docteur Christophe BERNARDINI Secrétariat : Tél : Fax : SERVICE SOCIAL : Tél : Fax : Madame, Monsieur, Pour faire suite à votre demande de cure (7 à 30 jours), nous vous adressons un dossier d admission à retourner au secrétariat médical dûment complété. Il est également impératif de joindre à l envoi du dossier : copie de l attestation de vos droits à la sécurité sociale, de moins de 2 mois, copie de la carte mutuelle recto/verso, à jour, copie de la CMU complémentaire d une validité d au moins 6 mois à la date d entrée, lettre de motivation, copie d une pièce d identité, 4 photos d identité, fiche de désignation d une personne de confiance renseignée, si vous êtes actuellement hébergé et seulement dans ce cas, veuillez nous faire parvenir une lettre de la personne qui vous héberge dans laquelle elle s engage à vous reprendre à la sortie de notre établissement, En cas de transfert d un autre établissement de santé, il vous sera demandé un bulletin d hospitalisation nous précisant les dates d entrée et de sortie de cet établissement. Le jour de votre entrée : veuillez vous munir des originaux de votre carte vitale, carte mutuelle, attestation des droits à l assurance maladie et d une pièce d identité. Si vous avez demandé également une admission en postcure (90 jours) nous vous informons que les délais d admission peuvent parfois être longs et dès lors nous ne pouvons vous garantir un passage direct de cure en postcure. Il pourra vous être demandé de retourner à votre domicile entre la cure et la postcure. Nous vous informons que les admissions se font de 14h à 16h afin d être reçu(e) par le médecin à votre entrée. Restant à votre disposition pour tout renseignement complémentaire, nous vous prions de recevoir, Madame, Monsieur, nos sincères salutations. Le secrétariat médical NB : Pour le jour de votre entrée, pensez à apporter 4 à 5 enveloppes timbrées pour l envoi de vos bulletins de situation durant votre séjour. G:\Service_qualite\Dossiers\Gestion_documentaire\Chantier\OPC\Dossier_admission_cure_HC_et_HDJ_OPC_4168.doc Mars

3 I. DEMANDE D ADMISSION EN CURE Hospitalisation complète (HC) Hôpital de jour (HDJ) PROJET THERAPEUTIQUE à remplir uniquement par le médecin Nom du patient : M., Mme, Mlle :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Date de naissance :... OBJECTIFS DE SOINS MEDICAUX Vous avez prescrit les soins. Nous vous proposons de nous contacter pour élaborer ensemble le projet thérapeutique individualisé de votre patient. Merci, dans cette perspective, de renseigner le questionnaire cidessous en indiquant les objectifs prioritaires de prise en charge : Traitement concernant la problématique addictive : Sevrage alcool SOINS COMMUNS A TOUS LES PATIENTS Evaluation et prise en charge psychiatrique et psychologique Appropriation de l abstinence / différents produits Information sur les risques liés à la consommation des produits Favoriser le retour à la vie sociale et améliorer le lien avec l entourage Autres addictions associées : Tabac Médicaments détournés Autres (précisez) :... Prévenir ou réduire les conséquences sur le plan (coter de 1 à 5) : Psychiatrique, psychologique,... Réévaluation des traitements psychotropes prescrits Travail sur l affirmation de soi (thérapies de groupe) SOINS PERSONNALISES QUE VOUS SOUHAITEZ POUR VOTRE PATIENT Psychothérapie individuelle Cognitif (troubles mnésiques)... Troubles des conduites alimentaires... Physique bio-somatique... Social... Autres objectifs souhaités (précisez) : Postcure (SSRA) à envisager : Oui Non G:\Service_qualite\Dossiers\Gestion_documentaire\Chantier\OPC\Dossier_admission_cure_HC_et_HDJ_OPC_4168.doc Mars

4 II. RENSEIGNEMENT MEDICAUX ET PSYCHOLOGIQUES CURE HC (7 à 30 jours) ou HDJ à remplir uniquement par le médecin Nom du patient : M., Mme, Mlle :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Date de naissance :... /... /... Lieu de naissance :... Plus de 65 ans : Oui Non RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS DU PRESCRIPTEUR DE LA CURE Nom du médecin :... Spécialité :... Etablissement :... Public Privé PSPH Adresse :... Code postal :... Ville :... Téléphone :... Adresse mail :... ANTECEDENTS SOMATIQUES FAUT-IL PREVOIR LA SURVEILLANCE OU LE TRAITEMENT D UNE PATHOLOGIE PARTICULIERE OU CHRONIQUE? ANTECEDENTS PSYCHIATRIQUES HOSPITALISATIONS, PATHOLOGIES ET TRAITEMENTS Tentative(s) de suicide... - (dates, méthodes, circonstances) dépendances associées : Tabac OUI NON Médicaments OUI NON Toxiques OUI NON Si oui lesquels... G:\Service_qualite\Dossiers\Gestion_documentaire\Chantier\OPC\Dossier_admission_cure_HC_et_HDJ_OPC_4168.doc Mars

5 ETAT ACTUEL DU MALADE SOMATIQUE Existe-t-il : - un ou des handicaps physiques, une invalidité d origine somatique? OUI NON Si oui lesquelles? des complications neurologiques? OUI NON Si oui lesquelles? (comitialité, troubles de l équilibre, troubles cognitifs, séquellaires ) des complications hépato-digestives? OUI NON Si oui lesquelles? (cirrhose décompensée) PSYCHIATRIQUE Existe-t-il : - des idées suicidaires? OUI NON - des troubles du comportement? OUI NON (agressivité, violence) :... TRAITEMENTS EN COURS MOTIVATIONS DUPATIENT ET PROJETS ENVISAGES Date :... SIGNATURE et TAMPON... du médecin : G:\Service_qualite\Dossiers\Gestion_documentaire\Chantier\OPC\Dossier_admission_cure_HC_et_HDJ_OPC_4168.doc Mars

6 III. RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS ET SOCIAUX Nom du patient : M., Mme, Mlle :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Nationalité :... Logement : Propriétaire Locataire Hébergé Foyer SDF Adresse :... Code postal :... Ville :... N os tél. :... Date de naissance :... Lieu de naissance :... Nombre d enfants :... Enfant(s) à charge :... Statut familial : Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Veuf (ve) Vie maritale Séparé (e) Emploi : Oui Non Ressources : Indemnités journalières Assedic RSA Autres (retraite, AAH) Nom de l employeur :... Adresse :... CP :... Ville :... Personne à prévenir en cas de besoin : Nom et prénom :... Adresse :... Code postal :... Ville :... N os tél. (domicile et mobile) :... N o tél. travail :... Lien de parenté entre cette personne et le patient :... Faites-vous l objet d une mesure de protection judiciaire? OUI NON Si oui, précisez : tutelle curatelle sauvegarde de justice Nom du tuteur ou du curateur :.... N de tél. :... Adresse :... La démarche actuelle s intègre-t-elle dans une obligation judiciaire de soins? OUI NON Service social qui suit le patient :... Nom du travailleur social :... Nom et prénom de l accompagnateur issu d un mouvement d entraide (le cas échéant) :... Date :... Signature :... G:\Service_qualite\Dossiers\Gestion_documentaire\Chantier\OPC\Dossier_admission_cure_HC_et_HDJ_OPC_4168.doc Mars

7 Désignation d une personne de confiance (Loi n du 4 mars 2002) A l'occasion de vos soins, vous souhaitez être assisté(e) d'une personne de confiance. Vous êtes hospitalisé(e), ou vous allez l'être Pendant votre séjour, il vous est possible de désigner une personne librement choisie par vous dans votre entourage et en qui vous avez toute confiance, pour vous accompagner tout au long des soins et des décisions à prendre. Cette personne, que l'hôpital considérera comme votre "personne de confiance" pourra, si vous en faites la demande, assister aux entretiens médicaux et vous aider à formuler vos souhaits. Cette désignation peut être très utile : Votre état de santé ne vous permettra peut-être pas toujours, pendant la durée de votre hospitalisation, de faire connaître aux personnes qui vous soignent votre avis ou les décisions que vous souhaitez prendre pour vos soins. Si vous ne pouvez les exprimer, votre personne de confiance sera consultée par l'équipe hospitalière et pourra lui donner des indications sur votre façon de voir les choses. Avant toute intervention ou investigation importante, les précisions ainsi recueillies pourront guider les médecins dans les choix thérapeutiques. La désignation d'une personne de confiance n'est pas une obligation doit être une décision bien réfléchie, sans précipitation se fait par écrit par exemple à l'aide du formulaire ci-contre peut être annulée à tout moment (par écrit de préférence) peut être remplacée ultérieurement par la désignation d'une autre personne, à votre demande est valable pour la durée de l'hospitalisation, et pour plus longtemps si vous le souhaitez. Il vous revient d'en informer la personne que vous aurez choisie et d'obtenir bien sûr son accord. Toutes les décisions que vous prendrez à ce sujet figureront dans votre dossier médical. Vous serez libre de décider que certaines informations que vous jugerez confidentielles ne devront pas être données par l'équipe hospitalière à votre personne de confiance : vous devrez alors nous l'indiquer précisément. G:\Service_qualite\Dossiers\Gestion_documentaire\Chantier\OPC\Dossier_admission_cure_HC_et_HDJ_OPC_4168.doc Mars

8 Désignation d une personne de confiance (Loi n du 4 mars 2002) Je soussigné(e) : Nom :... Prénom :... Adresse : Date de naissance :.../.../... Lieu de naissance :... ne désire pas désigner une personne de confiance désigne M., Mme, Melle : Nom :... Prénom :... Adresse : Date de naissance :.../.../... Lieu de naissance :... N o tell. :... Fax lien avec le patient (parent, proche, médecin traitant) : pour m'assister en cas de besoin en qualité de personne de confiance pendant la durée de mon hospitalisation pendant la durée de mon hospitalisation et ultérieurement J'ai bien noté que M., Mme, Mlle... pourra être consulté(e) par l'équipe hospitalière au cas où je ne serais pas en état d'exprimer ma volonté concernant les soins et de recevoir l'information nécessaire pour le faire. dans ces circonstances, sauf cas d'urgence ou impossibilité de le (la) joindre, aucune intervention ou investigation importantes ne pourra être réalisée sans cette consultation préalable. qu'à ma demande, il (elle) m'accompagnera dans mes démarches à l'hôpital et pourra assister aux entretiens médicaux, ceci afin de m'aider dans mes décisions. que les informations que je juge confidentielles et que j'aurais indiquées au médecin ne seront pas communiquées à la personne de confiance. que je pourrai mettre fin à cette désignation à tout moment et par tout moyen. Visa de la personne désignée (recommandé) Fait à :... le :... Signature G:\Service_qualite\Dossiers\Gestion_documentaire\Chantier\OPC\Dossier_admission_cure_HC_et_HDJ_OPC_4168.doc Mars

9 OBLIGATOIRE ENGAGEMENT DE NON-STATIONNEMENT VEHICULE AUTOMOBILE* Je soussigné(e), Madame, Monsieur... m engage à ne pas laisser stationner mon véhicule automobile à l intérieur de l établissement pendant la durée de mon séjour au Centre Gilbert Raby. Dans le cas où l usage de mon véhicule s avérerait nécessaire (absence d autres moyens de transport), je m engage à me faire accompagner par un passager qui soit en mesure de ramener mon véhicule à mon domicile. Je n ai pas de véhicule Date et signature : * Aucune dérogation à cet engagement ne sera accordée. FORFAIT JOURNALIER ET TICKET MODERATEUR Loi du 19/01/1983 applicable à compter du 1 er avril 1983 ENGAGEMENT DE PAIEMENT SI HOSPITALISATION COMPLETE Je soussigné(e), Madame, Monsieur... m engage, dans le cas où ma mutuelle ne les prendrait pas en compte, à régler le montant du forfait journalier pour toute la durée des soins au Centre Gilbert Raby : Pour la cure, je verserai à mon entrée un acompte de 418,50 1, le solde étant à régler le jour de mon départ. Je remettrai une prise en charge de ma mutuelle 1. Date et signature : VOUS ALLEZ ETRE HOSPITALISE(E) EN CURE? SI HOSPITALISATION COMPLETE LE TICKET MODERATEUR 1 à votre charge est de (20% du tarif journalier) 47,13 LE FORFAIT JOURNALIER 2 à votre charge est de 13,50 LE TARIF DE LA CHAMBRE INDIVIDUELLE 3 est de 55,00 Je soussigné(e), Madame, Monsieur... sollicite une chambre individuelle réglée par : ma mutuelle moi-même Date et signature : NB : Lors de l attribution de votre chambre, une caution de 10,00 (en espèces) vous sera demandée pour la ou (les) clé(s) remise(s). Cette caution vous sera restituée à votre départ lorsque vous redonnerez les clés de la chambre. Prévoir 4 à 5 enveloppes timbrées pour l envoi de vos bulletins d hospitalisation. (1) (2) (3) Pris en charge par la sécurité sociale à 100 % si les soins concernent la maladie exonérante, par la CMU si la date de validité correspond à la date du séjour, par la mutuelle selon l accord de prise en charge Pris en charge par la CMU si la date de validité correspond à la date du séjour, par la mutuelle selon l accord de prise en charge Pris en charge par la mutuelle et vous-même selon votre demande préalable à l admission G:\Service_qualite\Dossiers\Gestion_documentaire\Chantier\OPC\Dossier_admission_cure_HC_et_HDJ_OPC_4168.doc Mars

10 (SSRA - HC) Tél. : (SSRA - HDJ) IDENTITOVIGILANCE CC EE NN TT RR EE GG II I LL BB EE RR TT RRAABBYY Service Qualité Pour la sécurité de vos soins, La vérification de votre identité est indispensable. L établissement a besoin de ces papiers pour constituer votre dossier administratif et médical. OU OU Carte nationale d identité Passeport Carte de séjour + ET OU Carte vitale CPAM Attestation des droits à l assurance Carte CMU maladie de moins de 2 mois + Carte mutuelle Merci de nous aider à prendre soin de vous. G:\Service_qualite\Dossiers\Gestion_documentaire\Chantier\OPC\Dossier_admission_cure_HC_et_HDJ_OPC_4168.doc Mars 2015