RAPPORT D'ENQUÊTE RAPPORT D'ENQUÊTE D'ACCIDENT DIRECTION RÉGIONALE DE QUÉBEC

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1 EN RAPPORT D'ENQUÊTE Dossier d'intervention DPI Numéro du rapport RAPPORT D'ENQUÊTE D'ACCIDENT DIRECTION RÉGIONALE DE QUÉBEC ACCIDENT MORTEL SURVENU À UN TRAVAILLEUR LE JEUDI 4 JUILLET 2002 CHEZ CIRCUITS IMPRIMÉS DE LA CAPITALE INC. SITUÉ À QUÉBEC PAR : MADAME RENÉE THIBAULT, INSPECTRICE CSST MONSIEUR PIERRE ALLEN, INSPECTEUR CSST Circuits imprimés de la Capitale, 4 juillet 2002, 15 h Page 1

2 TABLE DES MATIÈRES INTRODUCTION 1. Résumé du rapport p Organisation du travail p Structure générale de l'établissement 2.2 Organisation de la santé et sécurité du travail 3. Description de l'activité impliquée p Description du lieu de travail Description de la mezzanine et de l'ancien séchoir Achat d'un nouveau séchoir de marque «Resco». 3.2 Description de l'activité principale de l'établissement 3.3 Description de l'activité impliquée lors de l'accident 4. L'accident ; faits et analyses p Chronologie du fait accidentel 4.2 Constatation et faits recueillis 4.3 Énoncés et analyses des causes Système de cadenassage Méthode de travail Formation du travailleur Supervision du travailleur 5. Conclusion p Causes de l'accident 5.2 Recommandations Circuits imprimés de la Capitale, 4 juillet 2002, 15 h Page 2

3 ANNEXE A : ANNEXE B : Liste des accidentés Photos ANNEXE C : Déclaration de travaux «Immeubles Roussin Itée» ANNEXE D : ANNEXE E : ANNEXE F : Plan de cours en génie de la production automatisée Témoignages Procédure de cadenassage ANNEXE G : ANNEXE H : ANNEXE I : ANNEXE J : Article du Code de l'électricité du Québec, Article 31 de la Loi sur les installations électriques. Circuits imprimés de la Capitale, 4 juillet 2002,15 h Page 3

4 1. RÉSUMÉ DU RAPPORT Description de l'accident : L'accident est survenu le 4 juillet 2002 vers 15 h chez Circuits imprimés de la Capitale inc. situé à Québec. Le travailleur s'affaire à démanteler un séchoir. Toutes les pièces que l'employeur veut conserver sont enlevées et le reste de la machine est envoyé à la ferraille. Le ventilateur du séchoir «Resco» fonctionne sur le 600 volts. Conséquences de l'accident : Le travailleur s'électrocute avec un câble de 600 volts. Causes retenues : Système de cadenassaqe ; il n'y a pas de système de cadenassage lorsqu'on exécute des travaux d'entretien et réparation sur l'équipement ; Méthode de travail ; un câble de 600 volts est remisé d'une façon non sécuritaire dans la zone de travail ; Formation du travailleur : le travailleur n'a pas la formation ni la certification requise effectuer un travail impliquant un courant électrique ; Supervision du travailleur : l'employeur n'assure pas la supervision appropriée au travailleur lors de l'exécution de son travail. Mesures correctives : Des mesures correctives ont été prises suite à l'accident, elles sont contenues dans le rapport d'intervention « » émis le 9 juillet // est interdit à toute personne de réparer, modifier ou installer de la machinerie ayant comme source d'énergie l'électricité sans posséder de carte de compétence requise. Lorsque nous sommes arrivés sur les lieux, nous avons sécurisé la zone de travail en plaçant un cadenas sur l'interrupteur principal alimentant la boîte de jonction de 600 volts. Nous avons également demandé l'intervention d'un maître électricien pour débrancher le câble de 600 volts de la boîte de jonction et de vérifier l'état de l'alimentation de celle-ci. Circuits imprimés de la Capitale, 4 juillet 2002, 15 h Page 4

5 2. ORGANISATION DU TRAVAIL 2.1 Structure générale de l'établissement Fondée en 1987, les «Circuits imprimés de la Capitale inc.» est une entreprise manufacturière fabriquant des prototypes de plaquettes de circuits imprimés. Il s'agit de circuits électroniques fabriqués par des procédés photographiques. Débutant de façon modeste, l'entreprise comptait deux employés qui fabriquaient les circuits de façon artisanale. Au fil des ans, profitant de la fermeture de quelques concurrents, l'entreprise a acquis leurs équipements afin d'augmenter la qualité et la fiabilité de ses produits. Pour ce faire, elle a dû déménager à deux reprises. Encore à l'étroit dans les locaux actuels, elle s'apprête à doubler de superficie sous peu. Maintenant, Circuits imprimés de la Capitale inc. compte 8 employés. Monsieur "B" ainsi que Madame "C" sont co-propriétaires. Les huit employés relèvent de Monsieur "B". La semaine de travail est de 40 heures, du lundi au vendredi de 8 h à 16 h avec des pauses de 30 minutes pour dîner. 2.2 Organisation de la santé et la sécurité du travail II n'y a pas de mécanisme de prise en charge tels que : comité de santé et sécurité, représentant à la prévention, plan d'action en santé et sécurité du travail (SST). Il n'y a pas de mécanisme connu de gestion de la (SST) aucune procédure de travail sécuritaire n'est écrite. 3.1 Description du lieu de travail 3. DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ IMPLIQUÉE L'entreprise «Les Circuits imprimés de la Capitale inc.» est située dans un centre commercial au 925, avenue Newton, bureau 105, à Québec. (Annexe B, photo 1) Le local occupé par l'entreprise mesure 6.1 mètres de largeur par 36.5 mètres de profondeur. La hauteur est de 7.6 mètres. À environ 4.5 mètres du sol, nous retrouvons une mezzanine. Celle-ci mesure 6.1 mètres de largeur par 12 mètres de profondeur. La ventilation du local s'effectue par l'ouverture de la porte centrale. En période de canicule, l'entreprise a installé un ventilateur au plafond ainsi que des ventilateurs sur pied. L'accident est survenue à la mezzanine. Circuits imprimés de la Capitale, 4 juillet 2002, 15 h Page 5

6 3.1.1 Description de la mezzanine et de l'ancien séchoir La mezzanine est un espace de travail d'environ 6.1 m X 12 m. La structure est en bois et l'on y accède par un escalier. On y effectue principalement le placage des plaquettes électroniques. Outre les bains d'électrolyse, on y retrouve des machines telles le débureur et le séchoir. Le poste de travail mesure 3 mètres sur 3 mètres, l'éclairage est artificiel. L'équipement impliqué dans l'accident est un séchoir servant à sécher des plaquettes de circuits Imprimés. Il n'a pas été possible de retracer la marque ni le modèle de cet équipement. Cet équipement date de plusieurs années. Quatre moteurs servent au fonctionnement de ce séchoir. Le premier moteur sert à faire fonctionner le ventilateur du séchoir. Celui-ci fonctionne sur le 220 volts. Le deuxième moteur de de marque «Sew-Eurodrive» fonctionne sur le 220 volts avec une puissance de 1/3 HP. Le troisième moteur de marque «Baldor» fonctionne également sur le 220 volts avec une puissance de 1 HP. Le quatrième moteur de marque «Dayton» est alimenté sur le 120 volts et développe 1/6 HP. La production de cette machine est d'environ 30 plaquettes à l'heure. La dimension des plaquettes est de 30 cm sur 45.7 cm. Dans la journée du 4 juillet 2002, le travailleur est à démonter cet équipement. L'entreprise a acheté un nouveau séchoir usagé de marque «Resco» de la compagnie Alphatech dont le ventilateur fonctionne sur le 600 volts. (Annexe B, photos 6 et 7) Installation du séchoir usagé de marque «Resco» Le responsable du Centre commercial en matière électrique est un maître électricien. Ce dernier a effectué des modification au sectionneur principal et au sectionneur 600 volts servant au débureur dans le but d'augmenter l'ampérage (Annexe B, photo 2, Annexe C) Par la suite, Monsieur "B" a effectué des modifications dans l'alimentation électrique provenant du sectionneur de 600 volts. Il a installé un circuit de 600 volts avec une boîte de jonction. (Annexe B, photo 3) En juin 2002, Monsieur "A" ainsi que Monsieur "B" installent un câble d'alimentation de 600 volts à partir de la boîte de jonction existante. Ce câble sert à alimenter le nouveau séchoir usagé de marque «Resco» fonctionnant sur le 600 volts. C'est Monsieur "B" qui branche le séchoir usagé «Resco» sur le 600 volts. Pour ce faire il a mis hors tension le circuit de 600 volts. (Voir Annexe B, photo 7) Circuits imprimés de la Capitale, 4 juillet 2002, 15 h Page 6

7 Vers le 16 juin 2002, des tests sont effectués sur le séchoir usagé de marque «RESCO» après plusieurs essais et quelques modifications sur la ventilation et la vitesse du convoyeur, on retrouve sur les plaquettes de cuivre des traces de résidus d'acide. Donc, les tests ne sont pas concluants sur la qualité du séchage des plaquettes. Monsieur "B" décide de transférer le ventilateur de l'ancien séchoir fonctionnant sur le 240 volts sur le séchoir usagé dont le ventilateur est alimenté sur le 600 volts. 3.2 Description de l'activité principale de l'établissement L'activité principale de l'entreprise consiste à produire des prototypes de plaquettes de cuivre qui entrent dans les composantes électroniques de différents équipements. 3.3 Description de l'activité impliquée lors de l'accident La tâche du travailleur stagiaire consiste à réparer, démonter, nettoyer et remettre en marche l'équipement usagé. Il effectue également de l'entretien général sur les machines. Sa formation est d'une année à l'école de technologique supérieure, division Génie de la production automatisée. Au moment de l'accident, l'activité consiste à démanteler toutes les composantes électriques de l'ancien séchoir. Cette opération a duré environ deux semaines car le travailleur accomplit d'autres tâches durant ce laps de temps. 4.1 Chronologie du fait accidentel 4. L'ACCIDENT : FAITS ET ANALYSES Dans la semaine du 10 juin, le travailleur stagiaire et le patron enlèvent un moteur d'entraînement sur le séchoir car il fait défaut. Ce moteur fonctionne sur le 220 volts. Sur les tablettes, il y a deux moteurs pouvant servir à remplacer le moteur défectueux. Les deux moteurs sont mis à l'essai sur le séchoir et aucun des deux moteurs ne donne un bon rendement. L'entreprise a acquis un séchoir usagé de marque «Resco». Le moteur de la soufflerie est alimenté sur le 600 volts. Dans la semaine du 10 juin, Monsieur "B" installe un câble d'une longueur d'environ 5 mètres à partir de la boîte de jonction de 600 volts. Il effectue des tests sur le séchoir usagé de marque «Resco». Après avoir effectué des essais de rendement il se rend compte que le séchoir ne donne pas le rendement espéré. Ces essais ont été effectués dans la semaine du 16 juin Dans la semaine du 24 juin, Monsieur "B" décide de placer l'ancien moteur d'alimentation de la soufflerie du séchoir dans le nouveau séchoir usagé de marque «Resco» et d'éliminer l'ancien séchoir. Il explique à Monsieur "A" de quelle façon il doit s'y prendre pour effectuer les modifications nécessaires. La tuyauterie et le câblage électrique sont à modifier dans cette nouvelle installation. Pour ce qui est du câblage électrique, il se doit d'enlever l'alimentation de 600 volts et la remplacer par du 220 volts. Le Circuits imprimés de la Capitale, 4 juillet 2002, 15 h Page 7

8 câble d'alimentation du 600 volts préalablement installé par Monsieur "B" est déconnecté de la boîte de contrôle du séchoir usagé. (Annexe B, photo 4) Personne, y compris Monsieur "B", n'a porté attention à ce câble après le débranchement par Monsieur "A". Le 4 juillet, la journée de travail débute à 8 h, Monsieur "A" travaille sur la production de plaquettes, Monsieur "B" ne peut le confirmer avec certitude mais, dans l'avant-midi, il donne l'ordre à Monsieur "A" de démanteler l'ancien séchoir et de récupérer les moteurs et d'envoyer le reste à la ferraille. En début d'après-midi, le séchoir est entièrement démonté et descendu de la mezzanine au rez-de-chaussée à l'aide d'un palan. Vers 15 h, Monsieur "D", opérateur du déburreur, voit Monsieur "A" à environ 3 mètres de lui. Monsieur "A" est dans la zone de travail du séchoir usagé «Resco». Les trois moteurs de l'ancien séchoir sont dans cette zone ainsi que le moteur de 600 volts du séchoir usagé «Resco». À droite, nous retrouvons le moteur de 600 volts et à sa gauche les trois autres moteurs. Monsieur "A" est face à Monsieur "D" au moment de l'accident. Il tient dans sa main gauche le câble d'alimentation de 600 volts et, au même moment, il émet un son étouffé et tombe au sol. (Annexe B, photo 10) 4.2 Constatations et faits recueillis Lors de l'enquête d'accident, nous avons recueilli différents faits. Ils proviennent de constats visuels sur les lieux de l'accident et de témoignages. Le travailleur est retrouvé au sol face au séchoir usagé «Resco». À la droite du travailleur on retrouve le moteur de 600 volts. Le câble que le travailleur tient dans ses mains est alimenté sur le 600 volts. Dans la zone de travail, il y a un seul équipement fonctionnant sur le 600 volts. Le câble d'alimentation de 600 volts est protégé seulement par de petits bouts de ruban adhésif isolant sur les extrémités des trois phases. Le câble d'alimentation de 600 volts est remisé tout en étant vivant. Aucune indication sur le câble de 600 volts indique au travailleur que ce câble est sous tension. La gaine recouvrant le câble est constituée de métal. Le câble a une longueur d'environ 5 mètres. Le maître électricien n'a décelé aucune continuité entre la masse et les trois phases sur le câble de 600 volts. Monsieur "E", maître électricien pour le Centre commercial, appelé sur les lieux suite à l'accident, n'a décidé aucune continuité entre la masse et les trois phases sur le câble de 600 volts. Monsieur "A" n'est pas électricien, formation d'un an à l'école de technologie supérieure, division Génie de la production automatisée. Monsieur "A" est engagé comme stagiaire. Il n'y a pas de système de cadenassage. On retrouve les brûlures causées par l'entrée et la sortie du courant à l'intérieur de la main gauche de Monsieur "A". (Annexe I) Circuits imprimés de la Capitale, 4 juillet 2002, 15 h Page 8

9 4.3 Énoncés et analyses des causes L'analyse des informations recueillies nous amène à formuler quatre causes pour expliquer l'électrocution du travailleur Système de cadenassaqe L'entreprise ne possède pas de système de cadenassage lorsqu'on exécute des travaux l'entretien et de réparation sur la machinerie. Les sectionneurs des différentes machines sont souvent éloignés de plusieurs mètres des équipement et un sectionneur peut fermer plus d'une machine à la fois. Avec la présence d'un système de cadenassage efficace, l'employeur doit s'assurer que toutes les sources d'énergie sont sécurisées avant de remettre une machine en fonction. Avec un tel système dans l'entreprise, un câble sous-tension de 600 volts ne peut être laissé en place à la fin des travaux. (Voir Annexe F) Cette cause est retenue Méthode de travail Un câble de 600 volts est remisé d'une façon non sécuritaire sur les lieux de travail. En examinant les extrémités des trois phases du câble de 600 volts, nous constatons; que celui-ci ne possède pas de manettes à ses extrémités. On doit également placer les extrémités des câbles dans une boîte avec couvercle de métal et indiquer sur cette boîte que le câble est sous-tension. Dans le cas qui nous intéresse, les extrémités des trois phases sont protégées par de petits bouts de ruban adhésif isolant. La gaine recouvrant le câble de 600 volts seulement en métal. Donc, en manipulant le câble par son extrémité, la continuité entre la masse et une des phases est facilement accessible. (Voir Annexe J) Cette cause est retenue Formation du travailleur À l'examen du dossier du travailleur, celui-ci n'a pas les compétences pour accomplir ce genre de travail. Seul un électricien qualifié en la matière a l'autorisation d'effectuer des travaux sur le courant électrique. La formation comme stagiaire en génie de la production automatisée ne lui donne pas les compétences nécessaires pour accomplir ce genre de tâche. (Voir Annexe D) Cette cause est retenue. Circuits imprimés de la Capitale, 4 juillet 2002,15 h Page 9

10 4.3.4 Supervision du travailleur Monsieur "A" est engagé comme stagiaire à l'entreprise «Circuits imprimés de la Capitale inc.» Son patron, Monsieur "B" est directement en lien d'autorité avec ce travailleur. Monsieur "B" donne amplement de latitude au travailleur considérant celui-ci comme étant «débrouillard». Pour ce qui est de la journée du 4 juillet 2002, Monsieur "B" a entrecroisé Monsieur "A" à deux reprises pour lui signaler qu'il pouvait démanteler l'ancien séchoir et qu'il ne conserve que les moteurs électriques. La machine doit rester sur place au niveau de la mezzanine après démantèlement. Monsieur "B" constate que celle-ci est descendue au niveau du rez-de-chaussée, prête à être envoyée à la ferraille lors d'une visite dans l'atelier. La supervision du travailleur est déficiente. Après le débranchement du séchoir usagé «Resco», l'employeur doit superviser toutes les sources d'énergie afin de s'assurer que celles-ci soient sécuritaires. Cette étape n'a pas été effectuée. Cette cause est retenue. Circuits imprimés de la Capitale, 4 juillet 2002, 15 h Page 10

11 5. CONCLUSION L'analyse et l'enquête de l'accident permettent d'établir quatre causes à l'origine de l'électrocution du travailleur. 5.1 Causes retenues Système de cadenassage : II n'y a pas de système de cadenassage lorsque l'on exécute des travaux sur l'équipement. Méthode de travail : Un câble de 600 volts est remisé d'une façon non sécuritaire sur les lieux de travail. Formation du travailleur : Le travailleur n'a pas la formation ni la certification requise pour effectuer un travail impliquant un courant électrique. Supervision du travailleur : L'employeur n'assure pas la supervision appropriée au travailleur lors de l'exécution de son travail. 5.2 Mesures correctives - Mettre en place un système de cadenassage lorsque l'on effectue de la maintenance ou de la réparation sur de la machinerie. - Utiliser des méthodes et techniques visant à éliminer les risques pouvant affecter la sécurité du travail. - L'employeur a l'obligation d'assurer à tout travailleur la supervision appropriée pour qu'il effectue son travail d'une façon sécuritaire. Circuits imprimés de la Capitale, 4 juillet 2002, 15 h Page 11