Chirurgie oncoplastique et reconstruction dans le cancer du sein. Techniques et indications L expérience de l Institut Curie

Transcription

1 Chirurgie oncoplastique et reconstruction dans le cancer du sein Techniques et indications L expérience de l Institut Curie

2 Springer Paris Berlin Heidelberg New York Hong Kong Londres Milan Tokyo

3 Sous la direction de A. Fitoussi B. Couturaud R. J. Salmon Chirurgie oncoplastique et reconstruction dans le cancer du sein Techniques et indications L expérience de l Institut Curie

4 Sous la direction de : A. Fitoussi B. Couturaud R. J. Salmon Institut Curie Département de chirurgie 26 rue d Ulm Paris ISBN-13 : Springer Paris Berlin Heidelberg New York Springer-Verlag France, Paris, 2008 Imprimé en France Cet ouvrage est soumis au copyright. Tous droits réservés, notamment la reproduction et la représentation, la traduction, la réimpression, l exposé, la reproduction des illustrations et des tableaux, la transmission par voie d enregistrement sonore ou visuel, la reproduction par microfilm ou tout autre moyen ainsi que la conservation des banques de données. La loi française sur le copyright du 9 septembre 1965 dans la version en vigueur n autorise une reproduction intégrale ou partielle que dans certains cas, et en principe moyennant le paiement des droits. Toute représentation, reproduction, contrefaçon ou conservation dans une banque de données par quelque procédé que ce soit est sanctionnée par la loi pénale sur le copyright. L utilisation dans cet ouvrage de désignations, dénominations commerciales, marques de fabrique, etc. même sans spécification ne signifie pas que ces termes soient libres de la législation sur les marques de fabrique et la protection des marques et qu ils puissent être utilisés par chacun. La maison d édition décline toute responsabilité quant à l exactitude des indications de dosage et des modes d emplois. Dans chaque cas il incombe à l usager de vérifier les informations données par comparaison à la littérature existante. Maquette de couverture : Jean-François Montmarché Image de couverture : Photographie d une sculpture réalisée par Lucile Fourchotte

5 Remerciements Nous adressons nos remerciements aux auteurs de l Institut Curie ayant participé à la rédaction de cet ouvrage : S. Alran* H. Charitanski* V. Fourchotte* G. Pollet* *Département de chirurgie A. Bredard S. Dolbeault A. Fourquet Y. Kirova J.-Y. Pierga D. Stoppa-Lyonnet P. This Nous remercions également les docteurs K. B. Clough et C. Nos qui ont participé au développement de cette chirurgie oncoplastique et réalisé certaines interventions décrites dans cet ouvrage. Nous remercions le Dr M. Estève et son département d anesthésie, les équipes d infirmières qui ont pris en charge les malades et bien sûr les patientes. Merci également à S. Jouannet pour son aide à la réalisation du manuscrit. Enfin, nous remercions les laboratoires : Poly Implant Prothèse (PIP), Perthèse (Pérouse), Inamed (Mac Ghan).

6 Sommaire Introduction Rappel anatomique Traitement conservateur sans oncoplastie Incision pour les tumeurs ne s inscrivant pas dans un contexte d oncoplastie Ganglion sentinelle Oncoplastie Traitement conservateur des tumeurs centrales : «pamectomies» Techniques de plastie mammaire pour cancer du sein Reconstruction mammaire immédiate (RMI) et reconstruction mammaire secondaire (RMS) Prothèses et expandeurs Grand dorsal Reconstruction mammaire par lambeau de grand droit de l abdomen ou trans rectus abdominal musculocutaneous flap (TRAM) Lambeaux libres Cas particuliers Epiplooplastie ou lambeau de Kiricuta. 89 Lambeau de Holmström Le San venero Séquelles esthétiques du traitement conservateur (SETC) Classifications des SETC Deuxième temps de reconstruction Positionnement et forme de la PAM Reconstruction de l aérole Reconstruction du mamelon Suites Autres techniques de reconstruction Techniques de greffe Plastie de symétrisation Lipofilling et chirurgie mammaire Introduction. Historique Technique Chirurgie prophylactique Multidisciplinarité Radiothérapie après une reconstruction mammaire : pour qui et quand? Reconstruction et traitements médicaux 130 Aspects psycho-oncologiques Mammectomie prophylactique et mutations des gènes BRCA1 ou BRCA2 145

7 Introduction Le cancer du sein est un problème de santé publique dans notre pays : nouveaux cas ont été déclarés en 2006, ce qui correspond au risque de survenue d un cancer chez près de 1 femme sur 10. Heureusement, le diagnostic de ce cancer se fait à un stade de plus en plus précoce : 15 % des cancers étaient dépistés au stade T0-1 en 1980 et plus de 50 % le sont à ce stade aujourd hui. Le contrôle de la maladie est d autant plus efficace que le cancer est plus petit lors de sa découverte. Le dépistage précoce, à l aide de la mammographie, dans le cadre de stratégies individuelles et plus récemment dans le cadre de la campagne organisée au niveau national, associé à une information omniprésente et à l amélioration du niveau de vie de nos concitoyennes, jouent un rôle dans cette évolution. Le paradoxe entre l augmentation du nombre de cancers et leur dépistage à un stade précoce augmente reste pour le moment sans explication claire. Les facteurs nutritionnels pourraient jouer un rôle, mais les études sur ce sujet sont d une grande complexité, leurs résultats longs à obtenir, alors que les comportements individuels sont difficiles à modifier. Du fait de ce diagnostic à un stade précoce, la qualité du résultat esthétique dans la prise en charge du cancer du sein est devenu un souci permanent et, même si l exigence de résultat n est pas devenue une référence légale, nos patientes sont, à juste titre, de plus en plus pointilleuses à ce sujet. Il ne viendrait plus à l idée d un chirurgien qui prend en charge un cancer du sein de mettre en doute la validité d un «traitement conservateur» dans une petite tumeur, mais il faut encore que ce traitement permette d obtenir un résultat «cosmétique» de qualité. Bien sûr, la taille de la tumeur, le rapport taille de la tumeur/taille du sein, sa localisation dans le sein, la proximité de l aréole ou du sillon sous-mammaire, la trophicité cutanée, les pathologies associées, l intoxication tabagique sont autant d éléments qui vont contribuer à obtenir un plus ou moins bon résultat esthétique. Certes, les traitements associés, irradiation et/ou chimiothérapie, jouent également un rôle dans la qualité de ce résultat esthétique, mais il faut garder à l esprit qu un mauvais résultat chirurgical initial ne peut qu être aggravé par les traitements ultérieurs. Le chirurgien «sénologue» doit donc anticiper la qualité de son résultat par sa connaissance des autres traitements et de leurs actions sur les cicatrices et le volume mammaire. Les apports des techniques de la chirurgie plastique à la chirurgie du cancer du sein ont donné naissance à ce que l on nomme maintenant la «chirurgie oncoplastique». Celle-ci a longtemps été réservée à la prévention des mauvais résultats obtenus lors de cancer à l union des quadrants inférieurs, lorsque l on réalisait, chez les patientes aux seins compatibles par leur volume, une plastie de réduction bilatérale. Elle s est maintenant étendue à d autres localisations, comme cela sera développé dans cet ouvrage. De plus, il existe encore un nombre important de situations où une mammectomie s impose : récidive après traitement conservateur, cancer multicentrique ou multifocal, maladie génétique prédisposante avec une mutation BRCA1-2, identifiée ou non, et parfois demande spécifique de la patiente. Dans ces cas, une reconstruction mammaire va pouvoir se discuter et doit être proposée à la patiente en fonction de la stratégie du traitement. Si, de façon schématique, on évite de proposer une reconstruction à une patiente qui doit recevoir une irradiation de sa paroi thoracique, de nombreuses autres situations se présentent et doivent être discutées avec l ensemble de l équipe médicale au cours d une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP), ainsi qu avec la patiente. Il faut toujours se rappeler que la priorité revient au traitement du cancer et que l esthétique ne doit jamais entraîner un geste inadéquat ou incomplet. Il est certain que, dans certains cas, les deux buts, esthétique et cancérologique, peuvent être contradictoires, c est pourquoi il importe que

8 2 Chirurgie oncoplastique et reconstruction dans le cancer du sein ces gestes soient accomplis par des chirurgiens habitués à ce type de prise en charge ou bien par une double équipe qui réunit autour de la patiente les deux compétences techniques. Il s agit alors d une forme de multidisciplinarité dans laquelle l avis de la patiente, lorsque celle-ci est bien informée, est capital. Rappelons que l esthétique, avant de devenir une branche de la chirurgie, était une philosophie. Les problèmes que rencontrent nos patientes au cours de leur maladie ne sont pas proportionnels à la taille de leurs cicatrices et il serait illusoire de penser que la conservation d une forme et des cicatrices de bonne qualité font disparaître le traumatisme qu elles subissent au cours de leur traitement et dans les années qui suivent celui-ci. Il n en reste pas moins que la prise en charge correcte de leur image corporelle, quel que soit leur âge, peut les aider à simplifier leur vie personnelle et de relation et donc leur permettre de se restructurer plus facilement. Ce travail est l aboutissement d une évolution de la prise en charge des cancers du sein depuis plus de 30 ans. Tous les chirurgiens qui sont passés à l Institut Curie ont contribué de façon variable à cette évolution, certains accomplissant les taches de routine pendant que d autres réfléchissaient, analysaient les résultats, les communiquaient et les confrontaient sur les tribunes nationales et internationales. Il a toujours été clair pour les chirurgiens du service qu il s agissait d un travail d équipe, équipe dont les partenaires ont changé au cours des années, mais qui avait toujours à l esprit la priorité qu était la prise en charge des malades.

9 Rappel anatomique La glande mammaire est, par définition, bilatérale et symétrique. Elle est placée à la face antérieure du thorax. Sa forme, son volume et son contenu vont varier au cours des différents âges de la vie et échappent donc à une description précise. Glorifié par les artistes au cours des siècles, le sein occupe une place importante dans l image de la femme dans notre culture et sa beauté reste un élément important de la féminité. Cette beauté est cependant un élément subjectif, sous-tendu par une anatomie et une physiologie que nous ne pouvons pas décrire ici de façon extensive. Le sein est donc une glande excrétoire composée de lobules, où est produit le lait au cours de la lactation, et de canaux qui débutent au niveau des lobules et se dirigent vers l aréole et le mamelon. C est au niveau de la jonction ductulolobulaire que se développent les cancers du sein, cancers qui se différencieront essentiellement en cancers lobulaires ou canalaires. La genèse de ces cancers reste actuellement inconnue et le fait que certains de ces cancers se développent essentiellement de façon intracanalaire ou intralobulaire reste tout aussi mystérieuse. La glande mammaire est fixée à la peau qui l entoure par un tissu fibreux qui porte le nom de crêtes de Duret. Le tissu glandulaire est entouré d un tissu conjonctif, tissu dont la densité varie avec l âge. La densité mammaire est un des éléments qui peuvent gêner la lecture des mammographies de dépistage et cette densité fait actuellement partie des critères d analyse des clichés de mammographie. On peut dire schématiquement que plus une patiente est jeune, plus ses seins sont denses et donc plus l analyse mammographique est difficile. Le sein est fixé à l aponévrose du muscle grand pectoral par du tissu fibreux, résistant, mais qui permet cependant une certaine mobilité de la glande par rapport au muscle. Le drainage lymphatique de la glande se fait par des lymphatiques qui se dirigent tous vers un cercle périaréolaire. De ce cercle périaréolaire se constituent deux canaux lymphatiques principaux et deux canaux lymphatiques accessoires et inconstants, canaux qui se dirigent vers le groupe ganglionnaire thoracique antérolatéral de l aisselle, au contact du muscle grand dentelé. Il existe encore des canaux lymphatiques de plus petite taille et inconstants qui se dirigent vers la chaîne mammaire interne, la chaîne sus-claviculaire et parfois en transpectoral vers le groupe ganglionnaire de Rotter. Ce drainage lymphatique a été décrit en 1874 par l anatomiste français Sappey et c est le mérite des techniques d identification du ganglion sentinelle d avoir permis de retrouver, in vivo par les colorations vitales et la cartographie obtenue lors d une scintigraphie, ces aspects anatomiques décrits il y a plus d un siècle (fig. 1). Le drainage lymphatique du sein se fait donc principalement vers le creux axillaire.

10 4 Chirurgie oncoplastique et reconstruction dans le cancer du sein Fig.1. Fig. 2.

11 Rappel anatomique 5 Ce creux axillaire a grossièrement la forme d une pyramide dont les parois sont représentées : en dedans par le muscle grand dentelé, sur lequel se trouve le nerf du même nom ; en avant par les muscles grand et petit pectoral ; en dehors par le tendon du long biceps et en arrière par les muscles grand rond, sous-scapulaire et grand dorsal ; en haut par la veine axillaire (fig. 2). La base du creux axillaire est fermée par l aponévrose clavi-pectoro-axillaire. Cette aponévrose est de consistance variable et ses insertions vont d en haut à la clavicule et le muscle sous-scapulaire ; en bas elle se perd dans la partie inférieure du creux axillaire pour former le ligament suspenseur de l aisselle. Cauchemar des anatomistes et des chirurgiens sénologues en formation, c est la clé de la chirurgie du creux axillaire (fig. 3). Une fois cette aponévrose ouverte, l accès aux principaux éléments vasculo-nerveux devient simple et la cavité virtuelle remplie de graisse qu est le creux axillaire s ouvre et permet la dissection de ses éléments. Son identification permet également sa fermeture lorsque l on souhaite cloisonner ou capitonner le creux axillaire ou éviter son drainage postopératoire. Fig. 3.

12 6 Chirurgie oncoplastique et reconstruction dans le cancer du sein Les ganglions axillaires sont anatomiquement répartis en cinq groupes, mais l habitude qui prévaut depuis les travaux de Berg est de séparer le creux axillaire en trois niveaux. Ces trois niveaux sont définis en fonction de leur situation par rapport au tendon du petit pectoral : le premier niveau se trouve en dessous du petit pectoral, le deuxième en arrière et le troisième au-dessus de ce tendon (fig. 4). Cette distinction est artificielle car d une part les variations anatomiques du muscle petit pectoral sont nombreuses, d autre part, la graisse du creux axillaire et les ganglions réalisent le plus souvent un continuum dans lequel l identification de groupes est illusoire. Les reconstructions par imagerie par résonance magnétique (IRM) avant irradiation ont également confirmé qu en fonction de la position du bras, ces niveaux variaient de façon considérable, ce qui souligne la difficulté de faire des dosimétries correctes dans cette région. La coutume veut que le curage axillaire classique ne comporte que l exérèse des deux premiers étages de «Berg» et s arrête au-dessous de la veine axillaire. Cela permet d éviter les lésions des lymphatiques du bras et donc de prévenir la survenue d un lymphoedème secondaire à un curage étendu. En arrière, le pédicule vasculo-nerveux du grand dorsal doit être conservé au cours d un curage axillaire. La veine mammaire externe peut être sectionnée et le deuxième nerf perforant intercostal peut ou non être sectionné. Ce nerf donne la sensibilité de la face interne du bras et de la face postérieure de l épaule. La section du nerf ou de l une de ses branches donne une sensation caractéristique «d anesthésie douloureuse», sensation qui disparaît dans l année qui suit l intervention. La connaissance des limites du creux axillaire permet de faire sans difficulté un curage axillaire classique. Depuis l introduction de la technique du ganglion sentinelle, l identification de ce ganglion ou de ce groupe de ganglions se fait sans identification claire des parois du creux. La technique colorimétrique et/ou l utilisation d une sonde de détection isotopique permet le repérage du ganglion dans la graisse. Il est cependant indispensable d avoir ouvert l aponévrose pour accéder au ganglion sentinelle et en faire l exérèse. C est la raison pour laquelle, lorsqu on est amené à réintervenir sur ce creux axillaire, la cicatrisation rétractile de cette aponévrose rend la dissection du creux difficile. La réalisation d un curage axillaire entraîne dans plus de 60 % des cas la survenue d un épanchement de lymphe : «sérome ou lymphocèle» qui nécessite une ou plusieurs ponctions évacuatrices. La cause de ces lymphocèles reste imprécise et les moyens de prévention peu efficaces. Il faudra veiller néanmoins, lors des ponctions évacuatrices, à ne pas infecter ces lymphocèles, surtout en cas de mise en place d une prothèse. Fig. 4.

13 Rappel anatomique 7 Anatomie du sein et position des prothèses Le sein est constitué arbitrairement de quatre segments (fig. 5) : le segment I correspond à la partie thoracique antérieure allant de la clavicule jusqu au sillon susmammaire ; le segment II (sillon sus-mammaire-bord supérieur de l aréole) ; plaque aréolo-mammelonnaire (PAM) [à quel segment correspond-elle?] ; le segment III (bord inférieur de la PAM- sillon sous-mammaire) ; le segment IV (peau thoracique allant du sillon sous-mammaire au rebord costal). Les principales dimensions du sein sont (fig. 6) : les segments I et II additionnés mesurent environ 15 à 17 cm ; la PAM mesure 4 à 5 cm ; le segment III mesure 4 à 6 cm ; la distance séparant la ligne médiane du bord interne de la PAM est d environ 9 à 11 cm. La hauteur mammaire est définie par la longueur des segments II, III et de la PAM. Les rapports anatomiques du sein qualifiés de standard sont les suivants [8] : hauteur/projection > 2 ; hauteur/largeur : 0,7 à 1,3 ; sein situé entre la 3 e et la 7 e côte. Fig. 5. Fig. 6.

14 Chapitre Traitement conservateur sans oncoplastie 1 Incisions pour les tumeurs ne s inscrivant pas dans un contexte d oncoplastie Traitements conservateurs Ce chapitre concerne les tumorectomies «simples», c est-à-dire avec un rapport volume tumoral/ volume du sein et une localisation tumorale permettant une exérèse large de manière conservatrice sans déformation du sein et donc ne nécessitant pas de technique d oncoplastie. Principes de base des incisions Il faut toujours dessiner les incisions avec un feutre, avant l intervention, en position assise et debout. Si possible, inscrire les incisions dans un tracé éventuel de mastectomie future. Éviter les incisions directes dans les quadrants inférieurs (sauf en cas de nécessité de résection cutanée) et dans le quadrant supéro-interne (décolleté) et éviter les incisions proches du sternum, sources de cicatrices rétractiles et hypertrophiques, voire chéloïdes. Éviter les incisions arciformes dans les quadrants inférieurs et le quadrant supéro-externe et les incisions radiaires proches de l aréole, sources de rétractions mamelonnaires. L incision périaréolaire peut concerner la moitié de l aréole si nécessaire. Un trait de refend médian ou latéral peut être fait en cas de petite aréole. En revanche, une incision radiaire associée à une incision périaréolaire n entraîne pas de rétraction de l arole. Il faut combler les défects glandulaires. Tumorectomies larges sans nécessité de résection cutanée Elles concernent les tumeurs n entraînant pas de rétraction cutanée. Le décollement cutanéo-glandulaire se fait lors du premier temps opératoire, il doit être large pour faciliter le remodelage et éviter toute traction sur la peau. La tumorectomie va de la peau jusqu au muscle pectoral. Elle a grossièrement la forme d un «calisson d Aix», avec un grand axe correspondant à un rayon du sein (fig. 1). Elle passe latéralement à au moins 1 cm macroscopique de la tumeur. Le geste est guidé par la palpation de la tumeur en sous-cutané en même temps qu à la face profonde de la glande. L ensemble de la glande mammaire est systématiquement palpé par examen bimanuel en intramammaire. Il faut «clipper» le lit tumoral au niveau du périmysium musculaire et des berges de la tumorectomie puis orienter la pièce opératoire pour l anatomopathologiste. Les éventuelles recoupes sont également orientées. Un décollement de la glande du plan musculaire profond est le plus souvent réalisé pour favoriser le Tumorectomies larges Elles sont également nommées mastectomies partielles. Leur but est de réaliser une chirurgie à la fois carcinologiquement valide et esthétique. Fig. 1.

15 10 Chirurgie oncoplastique et reconstruction dans le cancer du sein même incision. Cette incision démarre dans le creux axillaire et se dirige vers le mamelon de façon radiaire. Le décollement cutanéo-glandulaire permet de ne pas faire une incision trop longue sur le sein. Une excision monobloc avec le curage est alors possible. La forme de la pièce d exérèse glandulaire a grossièrement la forme d un «calisson d Aix» pour permettre le rapprochement glandulaire, comme décrit plus haut (fig. 4). Fig. 2. Fig. 3. glissement des lambeaux glandulaires qui va combler le defect glandulaire (fig. 2 et 3). La glande est suturée au fil résorbable. Toute l épaisseur de la glande doit être prise car il faut éviter la persistance d une fossette cutanée. Si une fossette a été créée par le remodelage, un décollement de la peau permet de combler le defect. Le drainage n est pas systématique et en tout cas pas aspiratif. Tumeurs des quadrants supérieurs Leur traitement dépend du quadrant et de la distance de la tumeur par rapport à l aréole. Elles peuvent nécessiter un geste d oncoplastie type «oméga» ou «plastie externe» (cf. chapitre 2). Si la tumeur est proche de l aréole, l incision périaréolaire est privilégiée, éventuellement avec un trait de refend cutané radiaire en cas de très petite aréole. Dans le quadrant supéro-externe, l incision directe radiée peut également être réalisée. Elle est utilisée quand la tumeur est trop éloignée du creux axillaire et de l aréole. Pour les tumeurs supéro-externes proches du creux axillaire, une incision unique permet de réaliser le geste axillaire et la tumorectomie par la Fig. 4. Dans le cas d une tumeur située près du pli mammaire externe, en sous-axillaire, on propose une incision du creux axillaire verticale (le long du bord palpable du muscle grand pectoral) que l on prolonge dans le pli mammaire externe. Ces deux types d incision peuvent s appliquer en cas de prélèvement du ganglion sentinelle. Dans ce cas, le(s) ganglion(s) sentinelle(s) sont prélevés avant la tumorectomie et adressés en examen extemporané. Le drainage n est pas systématique. Pour les tumeurs de l union des quadrants supérieurs, très à distance de l aréole, on propose une incision directe arciforme. Pour les tumeurs du quadrant supéro-interne, à distance de l aréole, on peut être amené à réaliser une incision directe radiaire, dans les plis naturels éventuels du sein, en évitant de réaliser une incision dans le décolleté. Pour les tumeurs de l union des quadrants internes, une incision radiaire peut être effectuée si la tumeur est à distance de l aréole. Les incisions proches du sternum sont à éviter.