Les médecins généralistes occupent une position clé

Transcription

1 DOSSIER Intervention brève auprès des buveurs excessifs Par Philippe Michaud, pour l équipe du programme Association nationale de prévention de l alcoolisme (ANPA) «Boire moins c est mieux» (Nanterre), Courriel : Philippe Michaud, bmcm@anpa.asso.fr Pascal Gache, Unité d alcoologie, Détement de santé communautaire, Hôpital universitaire de Genève, Philippe Batel, Unité de traitement ambulatoire des maladies addictives (UTAMA), Hôpital Beaujon (Clichy), et Pierre Arwidson, Institut national de prévention et d éducation pour la santé. Repérer, évaluer, conseiller Hulton Archives/Getty Images Les médecins généralistes occupent une position clé pour repérer les buveurs excessifs et leur donner des conseils pour réduire leur consommation d alcool et le risque associé. 1 Cependant, malgré une abondante littérature sur ce sujet et de nombreuses campagnes de sensibilisation du grand public dans les médias, la notion même de «risque alcool» reste encore assez floue dans la profession médicale. L intervention brève désigne une activité de conseil formalisée et relativement standardisée, destinée à aider les buveurs excessifs à réduire leur consommation. La diffusion de cette pratique dans les cabinets de médecine générale pourrait contribuer à la réduction de la deuxième cause de mortalité prématurée évitable, la consommation dangereuse d alcool. 2, 3 QUESTIONS DES MÉDECINS GÉNÉRALISTES > Comment repérer les consommateurs excessifs? p. 283 > Est-il possible d évaluer la motivation au changement? p. 286 > Quels conseils donner? p. 287 > Conclusion p

2 Le «risque alcool» Comment repérer les consommateurs excessifs? Le repérage des consommateurs excessifs (voir encadré p.194) n est pas si compliqué qu il n y aît. Ces personnes, à la différence des alcoolodépendants, ont souvent peu ou pas de dommages induits leur consommation, et n en ressentent pas de culpabilité. Il n y a pas de dénégation, même s il existe souvent une minimisation ou une banalisation (à la question «qu est-ce qu une consommation normale?», chacun peut répondre «la mienne»). Dépasser les inhibitions du médecin L obstacle à une pratique de repérage tient plus souvent aux inhibitions du médecin qu aux réticences du malade. Dans les études menées dans plusieurs pays concernant les obstacles à conduire ce type d intervention, les médecins expliquent leur TABLEAU I SITUATIONS QUI PEUVENT SUGGÉRER UNE CONSOMMATION EXCESSIVE D ALCOOL (AVANT UN TABLEAU CARICATURAL D IMPRÉGNATION ALCOOLIQUE SÉVÈRE) Troubles sociaux Difficultés conjugales Difficultés scolaires des enfants Problèmes financiers chroniques Licenciements multiples, absentéisme Condamnation pour conduite en état d alcoolisation Violence intrafamilale Désinsertion sociale Troubles psychiques et comportementaux Troubles du sommeil (en ticulier de fin de nuit) Anxiété généralisée Irritabilité Dépression, perte d intérêt, sentiment d inefficacité Troubles sexuels Accident(s), même domestique(s) Troubles mnésiques Tentatives de suicide Usage d autres produits psycho-actifs : calmants, drogues illicites, tabagisme massif Plaintes somatiques Pyrosis Diarrhée Crampes Palpitations Signes d examen Haleine alcoolisée Hypertension artérielle Troubles du rythme Incongruité comportementale inhabituelle (volubilité, familiarité, labilité émotionnelle ) Signes biologiques dans un bilan «banal» Élévation du volume globulaire moyen, des transaminases, de la γ-glutamyl-transférase, de l uricémie, des triglycérides Autres Informations spontanément rapportées la famille ou l environnement Corbis manque d initiative dans ce domaine : 4 ils mettent en avant tout d abord le manque de légitimité, de temps, de valorisation des actes préventifs, ensuite le manque de savoir-faire, la peur de blesser le patient et donc de le perdre. Ils perçoivent enfin de façon imprécise la notion de «risque alcool», encore souvent assimilée à l «alcoolisme». En écoutant les médecins généralistes, 5 leur gêne et leurs doutes à ce sujet sont perceptibles. Gêne d être intrusif, peur de lever des lièvres sans savoir comment les poursuivre, peur d avoir à placer son propre rapport à l alcool dans la dichotomie normal/pathologique, doutes quant à la pertinence des seuils de risque et à l utilité intervention. Le repérage des buveurs excessifs est une question de méthode, mais sa mise en œuvre dépend surtout du médecin et de la conception de son rôle dans ces situations. Repérer une approche opportuniste La méthode de repérage dépend des objectifs et de la philosophie générale de l approche de santé publique, et de leur prise en compte en médecine générale. Pour repérer des consommateurs excessifs dans la perspective d éviter l aggravation de dommages déjà perceptibles un médecin attentif, on peut développer une approche «opportuniste» (pas de connotation négative ici). Devant certains signes fonctionnels À l occasion de plaintes portant sur des symptômes assez fréquents (tableau I), il faut questionner de façon bienveillante le patient sur son rapport à l alcool, en évitant «est-ce que vous buvez?»,et en utilisant plutôt «que pouvez-vous me dire de votre consommation d alcool?» ou «comment faites-vous avec l alcool?» (préférer des questions ouvertes). Cette question est immédiatement justifiée une explication sur le risque alcool, et sur l intérêt de le repérer, en le comant avec l hypertension artérielle, le cholestérol, le tabac Le lien entre le trouble évoqué et la consommation d alcool peut être mis en évidence un test d abstinence ou de forte réduction (1mois sans ou sans alcool fait disaître le trouble s il était secondaire à la consommation excessive d alcool). Il s agit ici de la situation clinique classique de réponse à une demande du patient, situation rassurante pour le médecin. À l occasion de campagnes de sensibilisation Les occasions (en anglais opportunities) d évaluer avec les patients leur consommation d alcool peuvent être augmentées en les amenant à aborder spontanément le sujet, des messages dans les médias, ou en salle d attente. C est l objet des campagnes radio et télévision de l INPES et de la Caisse nationale d assurance maladie (CNAM). Ces derniers ont également développé un matériel destiné aux médecins généralistes qui comporte une affiche invitant le client à répondre à la question «Et vous, où en êtes-vous avec l alcool?parlez-en avec votre médecin». 283

3 DOSSIER À l occasion d un bilan Une autre façon d étendre le repérage est possible, dans les situations cliniques où il est habituel de passer en revue les antécédents et le mode de vie : première consultation, grossesse, prescription de certains médicaments Des consommations à risque sont alors observées chez des personnes «insoupçonnables» C est en effet la limite de l attitude opportuniste : même en ayant développé sa sensibilité au «risque alcool», le médecin a tendance à n interroger que les patients de sexe masculin de plus de 40 ans, aptenant à des groupes sociaux donnés, et jamais les jeunes, les femmes, les soignants, les cadres. 6 Les stéréotypes amènent à un tri inconscient qui se fait au détriment efficacité optimale de la prévention secondaire. ou une approche systématique Elle consiste à faire le point régulièrement avec tous les patients sur leur consommation d alcool. À cet effet,un groupe de travail de l OMS sur la réduction des dommages liés à l alcool a mis au point un questionnaire en 10 items, l AUDIT 7 (Alcohol Use Disorders Identification Test) [tableau II]. Il a été validé dans une dizaine de langues et récemment en français. 8 Il permet de façon assez fiable de classer les patients en 3 groupes : abstinents ou à faible risque ; buveurs excessifs ; dépendants. Le groupe intermédiaire des buveurs excessifs peut ainsi être identifié.si son efficacité est bonne (sensibilité,spécificité,valeurs prédictives positive et négative),son «applicabilité» est encore à évaluer. Quand ler de buveurs à risque, à problèmes, ou alcoolodépen La façon la plus simple d illustrer ces concepts est la pyramide de Skinner, 9 adaptée Saunders 10 et nous-mêmes (fig.1). Buveurs «à faible risque» : 85 % de la population française Leur consommation, qu elle soit occasionnelle ou quotidienne, n atteint pas le seuil de risque (v.infra) et n a pas de conséquence morbide ou relationnelle.c est la catégorie de consommateurs d alcool de loin la plus nombreuse,80 % des hommes et 90 % des femmes en France. 11 Pour ces sujets, la consommation d alcool est un plaisir et un facteur de convivialité.elle peut même leur apporter un bénéfice sanitaire (à petite dose de l ordre de 1 verre jour la prise d alcool serait à l origine d un bénéfice cardiovasculaire). 12 Cependant, certains risques existent à ce niveau «anodin» de consommation,notamment les accidents et traumatismes ou le risque fœtal pour la femme enceinte.il est donc préférable de les appeler buveurs «à faible risque». Consommateurs ou buveurs excessifs : 2 catégories Consommateurs à risque Ils sont définis rapport à leur consommation déclarée d alcool moyenne. Des études épidémiologiques ont mis en évidence une diminution de l espérance de vie des groupes consommant au-dessus d un certain seuil, plus bas pour les femmes que pour les hommes.ce seuil avait été fixé l OMS à 28 verres de 10 g d alcool pur chez l homme et 14 verres chez la femme. 13 Mais une récente expertise collective de l Inserm 3 a conclu à l existence de preuves concordantes augmentation de la mortalité prématurée au-dessus de 20 g/j pour les 2 sexes, obligeant à un réexamen des messages de prévention. 14 Ces «seuils de risque» nouvellement admis sont souvent perçus en France comme très bas : ils correspondent à 3 verres jour chez l homme, ou 2 chez la femme.cela est à rapprocher de la consommation moyenne en France, supérieure à 2 verres adulte et jour. 2 Berger/Getty Images Soins Dépendants Consommateurs à problème Consommateurs à risque (à haut risque) Consommateurs «anodins» (à faible risque) Abstinents Prévention de la rechute Prévention secondaire Prévention primaire Fig. 1 : La pyramide des consommations d alcool. D après Skinner H. 9 Adaptation Saunders JB 10 et Michaud P. Consommateurs à problèmes Ces buveurs ont un retentissement de leur alcoolisation sur leur existence, que ce soit un dommage corporel, relationnel, judiciaire ou, plus généralement, social.ce dommage est plus ou moins intense (de l œsophagite à la cirrhose, du simple trouble du caractère à la dépression sévère,du «banal» accident de voiture au meurtre en état d ivresse ).Il est aussi plus ou moins spécifiquement relié à la consommation d alcool : il n est guère difficile de penser à l alcool devant un tableau de pancréatite aiguë, mais il est bien plus fréquent de rencontrer un trouble du sommeil induit. Les consommateurs à risque et les consommateurs à problèmes forment le groupe des «consommateurs (ou buveurs) excessifs».ils ont en commun de n être pas ou faiblement dépendants, et d avoir intérêt à réduire leur consommation, étant a priori capables de le faire. D après un travail mené en médecine générale en région isienne, environ 11 % des consultants hommes et 2,5 % des femmes sont dans cette situation

4 Le «risque alcool» Quand proposer l AUDIT? Comment amener tous les patients potentiellement concernés à remplir ce questionnaire? Par la secrétaire. Cette question est résolue dans les pays où le cabinet médical fonctionne avec une secrétaire, en lui confiant la tâche de vérifier les dossiers des consultants avant la rencontre avec le médecin, et de proposer un AUDIT à ceux qui ne l ont pas encore rempli. Cette situation n est pas majoritaire dans la pratique libérale en France. Les centres de santé, les lieux de médecine préventive, et les cabinets médicaux disposant secrétaire peuvent le faire, après une sensibilisation du personnel d accueil. Par le patient. Laisser le patient libre de remplir le questionnaire à sa disposition en salle d attente est une autre solution. Mais il est difficile, pour un patient qui s interroge sur sa consommation d alcool, de remplir ce questionnaire à côté d un autre qui ne le ferait pas : il y a un risque de se sentir surveillé Pour éviter cette crainte de la stigmatisation, l AUDIT a été inclus dans un questionnaire de santé plus général. Il garde les mêmes qualités informationnelles que dans sa version isolée. 16 Même si cette adaptation diminue les réticences à remplir le questionnaire, il n est pas prouvé que les patients se plieraient plus volontiers à une demande qui ne leur serait transmise que une affiche dans la salle d attente. Par le médecin. Une dernière attitude consiste à laisser au seul médecin la charge du repérage systématique, en s affranchissant de l autoquestionnaire. Cela a été testé en Finlande, 17 en utilisant un questionnaire d entretien en 5 questions dants? Une autre terminologie nécessaire? Consommateurs dépendants : 2 millions Dépendance psychique Ces consommateurs ne viennent plus à diminuer ou arrêter durablement leur consommation d alcool, bien qu ils perçoivent le lien entre celle-ci et les dommages qu elle provoque.dans cette définition de la dépendance à l alcool, il faut insister sur sa nature psychique. C est le facteur qui amène des personnes à reprendre leur consommation d alcool, bien qu elles mesurent son effet destructeur sur leur vie.c est le moteur de la «rechute». Dépendance physique Un syndrome de dépendance physique à l alcool, le besoin de boire tous les jours tôt après le réveil pour calmer des symptômes, n est pas nécessaire au diagnostic de dépendance.la dépendance physique s acquiert et se manifeste l augmentation progressive des doses quotidiennes et de la tolérance.mais aujourd hui, le mode dominant de consommation et d excès est discontinu, et la dépendance survient souvent augmentation de la fréquence des alcoolisations aiguës. Dans ce cas, la dépendance physique survient plus tardivement. Épidémiologie En France,environ 6 % des hommes et 2 % des femmes seraient dépendants de l alcool, ce qui représente environ 2 millions de personnes. Le baromètre santé du Comité français d éducation pour la santé (CFES) (devenu l Institut national de prévention et d éducation pour la santé, INPES), qui utilise le questionnaire CAGE/DETA comme critère d approche de la dépendance, 11 l estime à 4 millions de personnes.mais nous considérons que, dans lamoitié des cas, ce test est positif pour des personnes non dépendantes mais ayant une consommation à problèmes. 18 Enfin, selon ce baromètre, environ 2,4 % des ans déclarent ne pas consommer d alcool du tout (abstinents).cependant, une définition moins absolue de l abstinence concernerait davantage de personnes :probablement 10 % des hommes adultes et 20 % des femmes. Le concept classique d «alcoolisme» est inadapté,car il ignore le plus grand nombre de personnes en danger avec l alcool.les personnes qualifiées de dépendantes sont les plus à risque, mais des travaux épidémiologiques suggèrent qu elles ne sont en cause que dans la moitié de la mortalité due à la consommation d alcool. 19 Une nouvelle terminologie qualifiant les différentes situations des consommateurs d alcool tente actuellement de s imposer (consommation nocive, consommation dommageable).elle n est pas encore tout à fait stabilisée, notamment en ce qui concerne la notion de risque. 20 La description employée dans cet article favorise la séation des différentes catégories de buveurs, alors que Heather, exemple, insiste sur la continuité dans l évolution des comportements.il le donc de niveau faible, moyen ou élevé de dépendance. Dans son approche, les consommateurs à risque, avec des habitudes de consommation (et donc une dépendance comportementale) et des bénéfices ressentis de leur alcoolisation (donc des raisons de continuer),sont des «buveurs faiblement dépendants». 21 Cette classification d allure simplificatrice est avant tout opérationnelle et permet de concevoir une attitude différente selon les groupes.chez les abstinents et les consommateurs à faible risque, il faut avertir du risque attaché à certaines situations (conduites de machine,grossesse ) :c est la prévention primaire. Chez les buveurs excessifs, la prévention est secondaire : il faut repérer les personnes exposées au risque, et tenter de prévenir l apition ou l aggravation des dommages une réduction de la consommation.quant aux sujets dépendants, il faut les aider à s arrêter et à ne pas rechuter.puisqu une nouvelle alcoolisation conduit la plus grande majorité d entre eux à la rechute, l objectif est, dans ce cas, la stabilisation abstinence bien vécue. La prévention secondaire doit être développée. Dans les années 1970, elle a été confiée à des quasi-spécialistes au moment de la création des Centres d hygiène alimentaire.mais ceux-ci ont rapidement été débordés la demande d aide des patients dépendants de l alcool, et la plut ont dû relativiser leur investissement dans la prévention secondaire pour s engager dans le soin. 22 L approche développée depuis les années 1980 l OMS est, au contraire, centrée sur les établissements de soins primaires, ce qui signifie, en France, les cabinets de médecine générale. 285

5 DOSSIER TABLEAU II L AUDIT (ALCOHOL USE DISORDERS IDENTIFICATION TEST) UN VERRE STANDARD (COMME AU BISTROT) = 10 g D ALCOOL PUR Ce questionnaire interroge sur votre consommation d alcool de l année écoulée. Attention à ce que vos réponses reflètent cette unité de temps et pas seulement les dernières s. Audit 1. Combien de vous arrive-t-il de consommer des boissons contenant de l alcool? 2. Combien de verres standard buvez-vous au cours journée ordinaire où vous buvez de l alcool? 3. Au cours même occasion, combien de vous arrive-t-il de boire six verres standards ou plus? 4. Dans l année écoulée,combien de avezvous observé que vous n étiez plus capable de vous arrêter de boire après avoir commencé? 5. Dans l année écoulée, combien de le fait d avoir bu de l alcool vous a-t-il empêché(e) de faire ce qui était attendu normalement de vous? 6. Dans l année écoulée,combien de,après une période de forte consommation, avez-vous dû boire de l alcool dès le matin pour vous remettre en forme? 7. Dans l année écoulée, combien de avez-vous eu un sentiment de culpabilité ou de regret après avoir bu? 8. Dans l année écoulée, combien de avez-vous été incapable de vous souvenir de ce qui s était passé la nuit précédente ce que vous aviez bu? 9. Vous êtes-vous blessé(e) ou avez-vous blessé quelqu un ce que vous aviez bu? 10. Est-ce qu un ami ou un médecin ou un autre professionnel de santé s est déjà préoccupé de votre consommation d alcool et vous a conseillé de la diminuer? 0 1 ou 2 Non Non (tableau III). Cette méthode donne au médecin un meilleur contrôle de l «intensité» du repérage, puisqu il est à son initiative, cela n excluant pas les propositions faites au patient de «prendre la ole». Il reste à vérifier la valeur et l acceptabilité de cette méthode en France. Un questionnaire proche de celui-ci, en 5 questions, a été établi l équipe du programme «Boire moins c est mieux». Nommé FACE (Formule pour Approcher la Consommation Entretien ou Fast Alcohol Consumption Evaluation), 23 il possède des valeurs informationnelles proches de celles de l AUDIT et permettrait un repérage systématique réalisé au cours de l entretien médical. En médecine générale Actuellement, le repérage peut se faire soit en utilisant l AUDIT, isolé ou intégré dans un questionnaire de santé, soit en interrogeant le patient en suivant ou non une rédaction préétablie. Plus le repérage est systématique (une an pour chaque patient adulte), moins il est biaisé les propres représentations du médecin, mais plus il exige une discipline difficile à 1 ou moins 3 ou 4 Score 2 2 à 4 5 ou 6 Oui, mais pas dans l année passée Oui, mais pas dans l année passée 3 2 à 3 7 à ou plus 10 ou + jour Oui,au cours de l année passée Oui,au cours de l année passée Interprétation du score AUDIT (dans la validation française) : Total : Femmes 6 à 12, hommes 7 à 12 : consommation excessive (à risque ou à problème) Femmes et hommes, score supérieur à 12 : probable dépendance Version française Dr Pascal Gache, approuvée le centre de Sydney Professeur John Saunders. 8 mettre en place. Il y a donc lieu de travailler davantage avec des médecins généralistes et avec des patients pour trouver le meilleur compromis entre acceptabilité et efficacité stratégie de repérage des consommateurs excessifs. Est-il possible d évaluer la motivation au changement? La philosophie de l intervention brève peut se satisfaire de la délivrance réguliére d un message élémentaire, qui ne nécessite ni bilan complémentaire ni compétence relationnelle ticulière. C est la répétition du message à l ensemble des personnes concernées qui provoque un effet de santé publique, comme l a montré une étude portant sur l intervention ultrabrève de conseil pour arrêter de fumer. 24 Cependant, il n est pas interdit d ajouter un supplément de conscience et de savoir-faire à son intervention, en s aidant de l approche dite «motivationnelle». 25 Ainsi,tout trouble,même mineur, secondaire à l alcoolisation, est à prendre en considération dans le cadre de l évaluation de la motivation au changement. Le changement de comportement souhaité doit reposer sur le désir d aller mieux, demain ou après-demain. Ce n est pas le médecin qui peut décider si ce désir existe ou non. Cela dépend beaucoup de l état psychologique du patient, de l importance accordée à la réduction de sa consommation d alcool, et de la confiance attribuée à ses chances de succès. Des motivations différentes Le buveur à risque qui n a aucun dommage lié à sa consommation d alcool peut estimer cette dernière comme foncièrement positive : elle lui apporte du plaisir, lui permet d écarter certaines inhibitions ou tensions anxieuses, joue un rôle favorable dans les instants de convivialité, etc. Pour l aider à réduire sa consommation, le médecin peut, de façon empathique, faire appel aux données de santé publique ou au souhait du patient de préserver sa santé. Le buveur à problèmes a, définition, un dommage lié à sa consommation d alcool. Le lien évoqué peut lui aître évident (une perturbation du bilan hépatique, un problème conjugal lié à ses absences vespérales ) ou étonnant (une hypertension artérielle, des troubles du sommeil ). Il a quelque des doutes sur la réalité du lien de cause à effet, mais le médecin peut le convaincre la méthode expérimentale. Son «avantage» sur le buveur à risque est qu il peut attendre à court terme un bénéfice à la réduction de sa consommation d alcool. Cela ne signifie pas qu il soit pour autant prêt d emblée à changer son comportement. Son évolution suit plutôt les phases du changement décrit Prochaska et DiClemente (fig.2). Face à un patient qui n est pas prêt au changement, une Alan/Getty Images 286

6 Le «risque alcool» approche purement informationnelle aît réaliste. Dans des documents récemment publiés l INPES, un cahier est destiné aux patients qui en sont à ce niveau (livret «Pour faire le point»). À ce stade, le médecin se contente de «prendre date». Dans le cas contraire, il conseille le patient, mais il doit être motivé et avoir un fil directeur pour agir. Il vaux mieux intervenir de façon simple, sans se préoccuper de l excellence de son savoir-faire,que ne pas oser le faire : le médecin y gagne en réalisant ainsi que l intervention n est pas si difficile à mener, et le patient entend souvent pour la première des conseils adaptés sur sa consommation. Quels conseils donner? Un conseil sur la réduction de la consommation d alcool chez un buveur excessif doit prendre la forme «intervention brève». Cette approche s est développée depuis les années 1960 au bénéfice de nombreuses catégories de patients, y compris ceux dépendant de l alcool. 26 L objectif est d induire des changements de comportements au prix activité de conseil plus ou moins étendue et répétée, mais globalement simple, reproductible, économe en temps. L intervention brève a fait ses preuves Dans de nombreux champs ces «interventions brèves» ont eu des résultats supérieurs à l absence d intervention, et quelque même égaux à des prises en charge «lourdes» comme des hospitalisations. Leur caractère «simple» les rend aisées à assimiler,mais beaucoup de médecins (pas seulement en France, où elles sont peu connues) expriment leur scepticisme quant à leur efficacité.depuis 10ans,pourtant,le groupe alcool de l OMS, et d autres chercheurs, ont montré que les «interventions MAINTIEN RECHUTE ACTION PRÉCONTEMPLATION CONTEMPLATION DÉTERMINATION Fig. 2. : Modèle de Prochaska et DiClemente. Au stade de «précontemplation» (ou «indifférence»), le patient ne veut pas voir les dommages. Au stade de «contemplation», il est dans l ambivalence vis-à-vis d un éventuel changement et donc dans l inaction : «pourquoi changer? Est-ce que j irai vraiment mieux?». C est seulement en abordant la phase de «détermination» que le changement est clairement évoqué comme souhaitable, et que le patient recherche le «comment faire». Source : Prochaska 27 TABLEAU III LE «FIVE-SHOT QUESTIONNAIRE» FINLANDAIS 1. À quelle fréquence vous arrive-t-il de consommer de l alcool? 0 ou moins 0,5 2 à à 3 1,5 4 ou plus 2 2. Combien de verres standards buvez-vous au cours journée ordinaire où vous buvez de l alcool? 0 Trois ou quatre 0,5 Cinq ou six 1 Sept à neuf 1,5 Dix ou plus 2 3.Votre entourage vous a-t-il déjà fait des remarques au sujet de votre consommation d alcool? Non 0 Oui 1 4. Avez-vous déjà eu l impression que vous buviez trop? Non 0 Oui 1 5. Avez-vous déjà eu besoin d alcool pour vous sentir en forme? Non 0 Oui 1 Pour la consommation à risque, le seuil recommandé les auteurs est de 2,5 (atteindre ou dépasser ce score indique une forte probabilité d être un consommateur à risque) Source : Seppä. 17 brèves» permettaient d induire des réductions notables de la proportion de buveurs excessifs se maintenant au-dessus du seuil de risque 6mois et (ou) 12 mois après l intervention. Cette réduction est aussi observée dans le groupe témoin de la plut des études,mais dans des proportions moindres,démontrant que le repérage lui-même est en soi une intervention. 28 La multiplication de ces «interventions brèves» dans les cabinets de médecine générale, mais aussi en médecine de prévention, et à l hôpital, ou encore dans les pratiques des infirmières extrahospitalières ou d autres professionnels du secteur médico-social, réduirait sensiblement le nombre de buveurs excessifs. La conséquence serait la diminution de la pathologie secondaire à l alcool, notamment cancéreuse et hépatique, et la limitation des passages à la dépendance avérée à l alcool, avec son cortège de souffrances pour le malade et son environnement y compris le médecin. Des outils sont disponibles convaincu du bien-fondé de la démarche, pour oser sortir de sa phase «précontemplative» (selon Prochaska), le médecin doit se convaincre qu il est en mesure de réaliser ce type d intervention. Pour cela, il lui faut un minimum de savoir-faire relationnel (en ticulier éviter les attitudes de jugement ou d emprise) et un support de conseil. FRAMES Le 1 er point a été formulé dans un acronyme anglais «FRAMES» (cf. encadré suivante). Il résume les recommandations pour avoir une attitude adaptée dans une intervention brève. 287

7 DOSSIER SUPPORT DE CONSEIL DANS LE CADRE D UNE INTERVENTION BRÈVE Score < 7 (hommes) Score < 6 (femmes) Repérage questionnaire AUDIT Score intermédiaire Score > 12 Consommation à faible risque* Consommation excessive* Dépendance* Restitution du résultat Intervention de prévention primaire (information sur les seuils de risque, et sur les groupes à risque exceptionnel, ex : femmes enceintes) Approche informative, éventuellement remise du livret «Pour faire le point» Restitution du résultat Intervention de prévention secondaire proposée au patient non non Réticence? Délivrance de l intervention brève (check-list). Conclure «êtes-vous prêt?» Réticence? Remise du livret d intervention «Pour diminuer votre consommation» oui oui Approche motivationnelle, remise du livret «Pour faire le point» Réévaluation régulière selon accord entre médecin et patient En cas de levée de la réticence, reprendre l algorithme selon la logique(consommation excessive ou dépendance). Plusieurs échecs de projets de réduction sont en faveur dépendance * Ces trois situations sont seulement probables après un questionnaire. La certitude est donnée la clinique. Algorithme décisionnel après un repérage l AUDIT Check-list pour le conseil dans le cadre intervention brève 1.Restitution du test de repérage Le sens usuel du score présenté le patient. 2.Explication du risque alcool Des études montrent qu une consommation d alcool dépassant 2verres jour (femmes) ou 3verres (hommes) modifie l espérance de vie. 3.Explication du verre standard Un verre,c est comme au bistrot :25 cl de bière ordinaire,10 cl de vin,3 cl de whisky ;une bouteille de vin,c est 8 verres ;une bouteille de whisky,c est 20 verres ;une «8 6»,c est 4 verres (se servir du visuel des manuels). 4.Explication de l intérêt personnel de la réduction En cas de problème secondaire :c est normaliser votre biologie,réduire votre pression artérielle,supprimer certains symptômes (sommeil,anxiété, dépression),c est faciliter votre régime En l absence de problème secondaire identifié :qu est-ce que vous trouveriez comme avantage à réduire votre consommation d alcool? (argent,santé, relations ). 5.Explication des méthodes utilisables pour réduire sa consommation Réduire les occasions,les fréquences,les Restitution du résultat Proposition d entrer dans un processus de soin oui Réticence? non 1. Évaluation 2. Préation du sevrage 3. Sevrage 4. Traitement de prévention de la rechute : accompagnement prescription éventuelle orientation vers des structures de soin ou des groupes quantités,trouver des occupations de substitution (faire référence au manuel). 6.Proposer des objectifs, laisser le choix Objectifs clairs :passer dans une période déterminée sous les «seuils de risque»,mais «seulement si vous jugez cela opportun» (tout objectif alternatif proposé le patient est acceptable dans une approche éducative). Gescheidt/Getty Images FRAMES OU LES RECOMMANDATIONS POUR UNE ATTITUDE ADAPTÉE DANS UNE INTERVENTION BRÈVE Feed-back : Restitution au patient de l information relative à la fréquence et à la quantité de sa consommation d alcool. Responsibility (responsabilité) : La responsabilité du changement de comportement aptient exclusivement au patient, et notamment pas au thérapeute. Advice (conseil) : Un conseil de modération est clairement donné au patient. Menu («la carte») :Un choix ou menu offrant différentes options relatives à la quantité, au délai et au rythme de la consommation d alcool est donné au patient. Empathy : Le thérapeute fait preuve d empathie, il évite la condescendance, les jugements de valeur et valorise les efforts et les acquis du patient. Self-efficacy (capacité personnelle): Le thérapeute cherche à renforcer chez le patient les ressources personnelles en faveur du changement. Source : Bien Donner la possibilité de réévaluer dans une autre consultation Naturelle,cette proposition doit bien être perçue comme optionnelle. 8.Remettre le livret Le livret «Pour diminuer votre consommation» reprend tous les éléments ci-dessus,et sa remise constitue en soi une intervention. Un «Kit» d intervention avec 3 livrets Le 2 e point a fait l objet collaboration entre l INPES et le programme «Boire moins c est mieux». Le CFES avait réalisé une première version d un outil d intervention à l usage des médecins généralistes en 1998 et sa seconde version, datant de 2001, comprend trois livrets et une affiche. Le 1 er livret est un argumentaire et un guide méthodologique pour le médecin, les 2 autres sont destinés au patient. L un de ceux-ci, déjà évoqué, peut être remis au consultant encore réticent à réduire sa consommation d alcool, et l autre est à la un instrument d auto-évaluation, d auto-support et d échange entre le médecin et le patient. Ce matériel est disponible sur demande à l INPES, 30 et il est conseillé aux médecins généralistes ou médecins du travail qui souhaiteraient se familiariser avec cette approche, d en commander un exemplaire et d en tester le caractère praticable. Une méthodologie simple d intervention «Boire moins c est mieux» a mis à l épreuve,dans les 1 res formations menées avec des médecins généralistes et des médecins 288

8 Le «risque alcool» du travail, un algorithme simple et une «check-list» qui permettent à l utilisateur d adapter ses attitudes et ses conseils en fonction des réactions du patient (cf. encadré page précédente). Un court entraînement entre pairs permet de se convaincre que, menée dans ces conditions, l intervention brève est réellement brève (en moyenne une dizaine de minutes). Conclusion Le repérage précoce et l intervention brève auprès des buveurs à risque concernent l ensemble du corps sanitaire et social.les médecins généralistes figurent mi les acteurs de premier plan. Les bénéfices attendus en termes de santé publique justifient leur mobilisation : la réduction de la consommation dangereuse d alcool pourrait contribuer à la diminution de la mortalité prématurée. La prise en charge des patients dépendant de l alcool nécessite une formation et l acquisition d un savoir-faire capable de vaincre les résistances du patient, mais l intervention auprès de buveurs non ou peu dépendants est surtout rendue difficile les réticences, voire les résistances,des médecins.ces attitudes n ont pas que des fondements irrationnels : la faible valorisation des actes préventifs, le manque de temps, l absence de secrétaire au cabinet ne sont pas des inventions d esprits chagrins. Mais ces barrières peuvent être franchies et c est à cette intégration dans la pratique médicale de routine que l OMS,l ANPA,l INPES,la CNAM,des organismes de formation médicale continue et représentatifs de médecins libéraux,s emploient ensemble.la ole reste,en dernier ressort, aux acteurs eux-mêmes, déjà largement impliqués dans l élaboration de la stratégie de santé publique et des documents écrits. Mais la ole pourrait aussi être donnée aux patients, qui finiront intégrer l alcool comme un facteur de risque,comme ils l ont fait pour le cholestérol ou l hypertension. De plus, il ne faut pas négliger la plainte qui monte régulièrement des assemblées de mouvements d anciens buveurs: au déni des patients a trop longtemps répondu celui des médecins. Des formations sur l intervention brève sont désormais accessibles pour les associations de médecins qui en feraient la demande auprès des auteurs du présent article. Références 1. Batel P. «Qui peut le plus peut le moins» (Dossier alcoolodépendance). Rev Prat Med Gen 2000 ; 508 : Got C, Weil J. L alcool à chiffres ouverts. Paris : Seli Arsan, 1997 : 354 pp. 3.INSERM.Expertise collective alcool.effets sur la santé.paris : INSERM,2001: 358 pp. 4.Kaner EF,Wutzke S,Saunders JB,Powell A,Morawski J,Bouix JC.WHO Brief intervention study group. Impact of alcohol education and training on general practitioners diagnostic and management skills: findings from WHO collaborative study. J Study Alcohol 2001; 62 : Samuel R, Michaud P. Attitudes et opinions du médecin généraliste à l égard du risque alcool : une approche qualitative. Pratiques médicales et thérapeutiques, avril 2002 ; Kaner EF,Heather N.Brodie J,Lock CA,McAvoy BR.Patient and practitioner characteristics predict brief alcohol intervention in primary care.br J Gen Pract 2001 ; 51: Saunders JB,Aasland OG, Babor TF, Dela Fuente JR, Grant M. Development of the Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT): WHO collaborative project on early detection of persons with harmful consumption.addiction 1993 ; 88 : Gache P, Michaud P, Daeppen JB. Reliability and utility of the AUDIT for screening alcohol problems in primary health care. Soumis à publication. 9.Skinner H,Holt S,Israel Y.Early identification of alcohol abuse : 1.Critical issues and psychosocial indicators for a composite index.can Med Assoc J 1981; 124 : Saunders JB,Lee NK.Hazardous alcohol use: its delineation as a subthreshold disorder, and approaches to its diagnosis and management. Compr Psychiatry 2000; 41: Legleye S, Ménard C, Beaudier F, Le Nezet O. Alcool, pp In : CFES. Baromètre santé 2000, Paris Schlienger JL.Effets bénéfiques et délétères des boissons alcooliques.rev Prat 1999; 49 : WHO (World Health Organisation). Problems related to alcohol consumption. Report of the expert committee. Geneva : WHO, CFES. Rapport de l étude de post-test de la campagne, document interne CFES. Paris, Arfaoui S, Dewost AV, Michaud P. Repérage des consommateurs excessifs d alcool en médecine générale au moyen d un hétéroquestionnaire en 5 questions (DAME). Une validité comable à l AUDIT. Article en préation. 16.Daeppen JB,Yersin B,Landry U,Pécoud A,Decrey H.Reliability and validity of the Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) Imbedded within a general health risk screening Questionnaire.Alcohol Clin Exp Res 2000 ; 24 : Seppä K, Leppistö J, Silanaukee P. Five-Shot Questionnaire on heavy drinking. Alcohol Clin Exp Res 1998 ; 22 : Huas D,Darne B,Rueff B,Lombrail P,Leblanc B.«Malades alcooliques» et consultations de médecine générale : prévalence et détection. Rev Prat Med Gen 1990 ; 81 : Anderson P. Excess mortality associated with alcohol consumption. BMJ 1988 ; 297 : Société française d alcoologie (sous la coordination d Alain Rigaud). Recommandations pour la pratique clinique.alcool Addict, décembre Heather N.A conceptual framework for explaining drug addiction. J Psychopharmacol 1998 ; 12 : Michaud P. Les CHAA. État des lieux. Rev Prat Med Gen 1995 ; 9 : Michaud P, Arfaoui S, Dewost AV. DAME or AUDIT? Detecting at-risk drinkers with a five-question interview in general practice.manuscrit proposé pour publication. 24. Slama K, Karsenty S, Hirsch A. Effectiveness of minimal intervention by general practitioners with their smoking patients: a randomised controlled trial in France. Tobacco Control 1995 ; 4 : Rollnick S, Mason P, Butler C. Health behaviour change.a guide for practitioners. Ville? Churchill Livingstone, 1999 : 225 pp. 26.Wilk AI,Jensen NM,Havighurst TC Meta-analysis of randomised control trials addressing brief interventions in heavy alcohol drinkers. J Gen Intern Med 1997;12 : Prochaska OJ,Velicer WF. The transtheorical model of health behaviour changes. Am J Health Promotion 1997 ; 12 : Pikolainen K. Effectiveness of brief interventions to reduce alcohol intake in primary health care populations: a meta-analysis. Prev Med 1999 ; 28 : Bien TH, Miller WR, Tnogan JS. Brief interventions for alcohol problems: a review.addiction 1993 ; 88 : Comité français d éducation pour la santé, 2, boulevard Auguste-Comte, BP51, F Vanves Cedex ; tél. : Références des documents : «Alcool, ouvrons le dialogue» (un exemplaire de démonstration de chacun des éléments du kit d intervention).«pour faire le point» (livret d information/sensibilisation) : B ; «Pour réduire sa consommation d alcool» : B.Ces documents sont gratuits. Le texte des 2 livrets peut être téléchargé à tir des sites de l assurance-maladie et du CFES : 289