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1 D O S S I E R D E S A I S I N E D U C O M I T É M É D I C A L D É P A R T E M E N T A L D E S F O N C T I O N N A I R E S E T A G E N T S D E L A F O N C T I O N P U B L I Q U E T E R R I T O R I A L E Vous trouverez, ci-après, un modèle de formulaire de saisine du comité médical à compléter et à adresser à : Messieurs les Médecins du Comité Médical DDCSPP -34 avenue Maunoury - CS BLOIS Cedex Tel : Fax : Pièces à joindre à la demande Lettre manuscrite de l agent adressée à l autorité territoriale précisant la nature du congé demandé (voir modèle joint). Les éléments médicaux sont à transmettre sous pli cacheté. Fiche de renseignements. Copies des arrêts maladie et des arrêtés pour Congés Maladie Ordinaire (CMO). Certificat médical du médecin traitant spécifiant que l agent est susceptible de bénéficier du congé demandé. Rapport du médecin traitant avec ses observations et les pièces justificatives si nécessaire (sous pli confidentiel à la collectivité). Rapport du médecin de prévention lorsqu il s agit d une mise en congé de longue maladie d office. Rapport du supérieur hiérarchique en cas de saisine pour une aptitude aux fonctions. Pièces complémentaires à joindre en cas de demande de : Congé de longue maladie d office Rapport du supérieur hiérarchique justifiant que l état de santé de l agent paraît nécessiter l octroi d un congé de longue maladie. Rapport du médecin de prévention Reclassement Courrier de l agent sollicitant le reclassement professionnel. Fiche de poste avec le descriptif des tâches actuelles exercées par l agent. Fiche de poste proposée pour le nouvel emploi avec descriptif des tâches envisagées. Rapport du médecin de prévention.

2 Modèle de lettre de saisine de l agent Nom, prénom Adresse Téléphone Grade, emploi à Monsieur Le Maire (ou Monsieur le Président) Collectivité Adresse CP VILLE le... Objet : Saisine du Comité Médical Départemental Monsieur le Maire (ou Président), J ai l honneur de vous demander de bien vouloir soumettre mon dossier dans les meilleurs délais au Comité Médical Départemental afin que cette instance émette un avis concernant ma demande de (à préciser) - congé maladie ordinaire au-delà des 6 mois consécutifs d arrêts maladie - congé longue maladie sur demande - congé de longue durée - temps partiel pour raison thérapeutique après un CMO ou un CLM, ou un CLD - de disponibilité d office pour maladie à l expiration des droits statutaires à congé de maladie - congé de grave maladie - d aptitude ou d inaptitude physique totale et définitive aux fonctions ou à toutes fonctions - d aptitude à la reprise à plein temps avec ou sans aménagement de poste - le reclassement dans un autre emploi - la réintégration après 12 mois consécutifs de congé maladie ordinaire, à l issue d un congé longue maladie, ou longue durée, d un congé grave maladie, d un temps partiel pour raison thérapeutique - autres situations : à compter du... ou pour la période du au. Vous trouverez ci-joint le certificat médical de mon médecin, accompagné le cas échéant d un rapport (à transmettre sous pli confidentiel)), ainsi que toute pièce utile à l examen de mon dossier. Vous en souhaitant bonne réception, je vous prie de croire, Monsieur le Maire (ou Président), à l assurance de ma considération la meilleure. Signature de l agent

3 FICHE DE RENSEIGNEMENTS A compléter par l employeur IDENTIFICATION DE LA COLLECTIVITÉ Collectivité :... Adresse :... C.P. :... Ville :... Téléphone :... Fax :... Nom du médecin de prévention chargé du suivi médical de l agent concerné : Nom du médecin traitant : I IDENTIFICATION DE L AGENT CONCERNÉ Nom :... Nom Patronymique :... Prénom :... Adresse :... Date et lieu de naissance : le à N assuré social :... N CNRACL :... II SITUATION ADMINISTRATIVE Date d entrée dans la collectivité : Grade :... Affectation :... Fonctions exercées par l agent :... (Cocher la case correspondante) Stagiaire Titulaire Date nomination : Date nomination : Nombre d heures hebdomadaires :... 1

4 Temps complet Temps partiel :... % (Emploi créé à temps complet, l agent a été autorisé à travailler à temps partiel) Temps non complet :... heures... minutes (Emploi créé pour une durée inférieure au temps complet) Autres employeurs (y compris dans le privé) : Nom de l employeur :... Nombre d heures :... Fonctions :... Nom de l employeur :... Nombre d heures :... Fonctions :... Nom de l employeur :... Nombre d heures :... Fonctions :... Fait le... à... Signature de l autorité territoriale et cachet de la collectivité 2

5 III EXPOSÉ DES CIRCONSTANCES QUI CONDUISENT À LA SAISINE INFORMATIONS. Au terme de la première année de Congé de Longue Maladie (CLM), et lorsque la pathologie ouvre droit au Congé de Longue Durée (CLD), l agent peut demander à être placé en CLD ou être maintenu en CLM. L agent a opté pour : CLD Prolongation CLM QUESTIONS PRÉCISES POUR LESQUELLES LA COLLECTIVITÉ SOUHAITE OBTENIR UN AVIS : Demande de CMO (agents affiliés ou non à la CNRACL) CLM (agents affiliés à la CNRACL) CLD (agents affiliés à la CNRACL) CGM (agents non affiliés à la CNRACL) 3

6 IV RELEVÉ DES CONGÉS POUR RAISON DE SANTÉ DÉJÀ OBTENUS TYPE DE CONGES DATES Congés de maladie ordinaire obtenus Période de référence de congés maladie ordinaire déjà obtenus : congés sur les douze derniers mois pour leur durée effective Congés de longue maladie obtenus Congés de longue durée obtenus Temps partiel thérapeutique obtenus Disponibilité d office obtenue pour maladie Relevé des congés de grave maladie obtenus Relevé des congés longue maladie, longue durée, grave maladie, temps partiel thérapeutique obtenus au cours de la carrière de l agent Dernier avis du Comité médical

7 V TYPE DE CONGÉ MALADIE DEMANDÉ Important : - La demande de renouvellement doit être faite au moins 2 mois avant l expiration du congé déjà attribué. - La décision du Comité médical est à transmettre par la collectivité ou l établissement public, à l agent et au secrétariat du service de médecine préventive du Centre de Gestion. A cocher A compter du Congé de maladie ordinaire au terme d une période de 6 mois consécutifs Congé de longue maladie (fonctionnaires stagiaires ou titulaires effectuant au moins 28 h hebdomadaires ou temps partiel) Congé de longue durée (fonctionnaires stagiaires ou titulaires effectuant au moins 28 h hebdomadaires ou temps partiel) Temps partiel thérapeutique après un congé de maladie ordinaire de 6 mois consécutifs pour une même affection, un congé de longue maladie ou de longue durée (fonctionnaires stagiaires ou titulaires effectuant au moins 28 h hebdomadaires ou temps partiel) Réduction du temps de travail «Temps partiel thérapeutique» (fonctionnaires stagiaires ou titulaires effectuant moins de 28 h hebdomadaires ou agents non titulaires) Disponibilité d office pour maladie à l expiration des droits statutaires à congé maladie (fonctionnaires titulaires effectuant au moins 28 h hebdomadaires ou temps partiel) Réintégration après 12 mois consécutifs de congé de maladie ordinaire, à l issue d un congé de longue maladie, longue durée, grave maladie, temps partiel thérapeutique Reclassement dans un autre emploi (fonctionnaires stagiaires ou titulaires et agents non titulaires à temps complet, temps non complet (+ ou 28h) ou temps partiel) Congé grave maladie (fonctionnaires stagiaires ou titulaires effectuant moins de 28 h hebdomadaires et agents non titulaires comptant au moins 3 années de service quel que soit le nombre d heures effectuées hebdomadairement) Congé sans traitement (fonctionnaires stagiaires ou titulaires et agents non titulaires quel que soit le nombre d heures effectuées hebdomadairement) Aptitude ou inaptitude physique totale et définitive aux fonctions de l agent ou à toutes fonctions (fonctionnaires stagiaires ou titulaires (+ et de 28h) et agents non titulaires quelle que soit sa durée hebdomadaire) Retraite pour invalidité Autre (aménagement des conditions de travail ) 5

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