MIE Pédiatrie item 76 Les vaccinations en pédiatrie Année universitaire

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1 LES VACCINATIONS EN PÉDIATRIE L évolution épidémiologique des infections, l arrivée de nouveaux vaccins, a rendu le calendrier vaccinal complexe avec des vaccins traditionnels (BCG, Pentavalent, ROR, HB, grippe) et des nouveaux vaccins (Pneumocoque, méningocoque, varicelle, rotavirus, antipapillomavirus). Le calendrier vaccinal en bref comporte : - 4 doses de vaccins contre D.T.P.Coq.Hib - 3 doses de vaccins contre HB, 2 doses contre ROR - un rappel prévu pour la D.T.P. à 6 ans - un rappel prévu pour la D.T.P.Coq entre 11 et 13 ans - BCG. I. VACCINS CLASSIQUES 1. BCG : C était une vaccination obligatoire chez l enfant < 6 ans (loi du 6 janvier 1950) accueilli en collectivité (y compris chez les assistantes maternelles) et recommandée dans le 1 er mois de vie chez l enfant vivant en milieu à risque élevé de tuberculose. En France la couverture vaccinale était jusque là de 95 %. Des données nouvelles sont apparues : - l incidence de la tuberculose a évolué avec une grande hétérogénéité en Europe : Europe de l Est 97/ ; Europe Centrale 54/ ; Europe Occidentale 14/ En France, après une recrudescence après 1990 suivie d une stabilisation, on a assisté à une décroissance de 4 % par an et en 2005 l incidence est de 8,9 / habitants. Chez l enfant < 6 ans, l incidence des tuberculoses à BAAR+ est de 5,6/ enfants, les méningites tuberculeuses de 0,6/1 million d enfants. Cependant, il existe des régions très touchées comme Ile de France (incidence départementale 27/ , ville de Paris 54/ ), Bretagne, région PACA et par ailleurs, l incidence entre les malades français et les malades nés en pays étrangers varie d un facteur de 11 à l efficacité du vaccin est controversée, cette efficacité variant selon les études de 0 à 97 % fonction des souches vaccinales, des voies d administration, et de la diversité des populations incluses. Une méta-analyse montre que ce vaccin est efficace surtout chez l enfant dans les tuberculoses extra pulmonaires et notamment méningite (75%), moindre dans les tuberculoses pulmonaires (faible à 50 %). - Les contraintes techniques actuelles : depuis janvier 2006, on utilise le vaccin BCG SSI bactérien vivant atténué fabriqué à partir d une souche atténuée de Mycobacterium bovis descendant de la souche de Calmette et Guérin (souche Danoise 1331) pour injection intra dermique à l origine de réactions locales plus fréquentes. Le Conseil Supérieur d Hygiène Publique en France (CSHPF) a pris une première décision en 2002 (décret de juillet 2004) avec suppression de la revaccination et suppression des contrôles tuberculiniques (IDR à la tuberculine à 5 unités, Tubertest) réalisés à titre systématique notamment après la vaccination par le BCG ; ces tests sont utilisés pour vérifier l absence de tuberculose avant la primo vaccination (cependant les nouveaux-nés sont vaccinés sans test préalable), dans l enquête autour d un cas de tuberculose et comme aide au diagnostic de tuberculose. Le CSHPF souhaitait une évolution plus importante de la politique vaccinale en France dans le domaine de la tuberculose : en effet le maintien d une primo vaccination généralisée et obligatoire en France était peu défendable sur le plan épidémiologie mais son arrêt total n était pas souhaitable du fait des taux d incidence très élevés dans certaines régions et chez les personnes d origine étrangère migrant en France. Le CSHPF envisageait une vaccination ciblée concernant les personnes à risque, les régions de forte incidence, ce qui nécessitait une refonte du plan de lutte antituberculeux (dépistage, traitement). Suite aux expertises scientifiques, à l élaboration et au lancement du programme national de lutte contre la tuberculose, la Direction Générale de la santé au cours de l été 2007 (juillet 2007) a suspendu l obligation de vaccination par le BCG chez l enfant et l adolescent, au profit d une recommandation forte de vaccination des enfants les plus exposés à la Tuberculose répondant au moins à l un des critères suivants : - enfant né dans un pays de forte endémie tuberculeuse - enfant dont au moins l un des parents est originaire de l un de ces pays - enfant devant séjourner au moins un mois d affilé dans l un de ces pays - enfant ayant des antécédents familiaux de Tuberculose (collatéraux ou ascendant direct) -enfant résidant en Ile de France ou en Guyane 1

2 - enfant dans toute situation jugée par le médecin à risque d exposition au bacille tuberculeux, notamment enfant vivant dans des conditions de logement défavorable ou socio économique défavorable ou précaire ou en contact régulier avec des adultes originaires d un pays de forte endémie. Chez ces enfants à risque élevé de tuberculose, la vaccination BCG doit être réalisée au plus tôt, si possible à la naissance ou au cours du premier mois de vie sans nécessiter d IDR à la tuberculine préalable. Chez ces enfants appartenant à l une de ces catégories à risque élevé et non encore vacciné, la vaccination doit être réalisée jusqu à l âge de 15 ans. L IDR à la tuberculine préalable à la vaccination doit être réalisée à partir de l âge de 3 mois, afin de rechercher une infection liée à une contamination après la naissance. Le CSHPF recommande que lors de la consultation du 8 e jour après la naissance, une discussion sur l indication du BCG soit abordée avec les parents avec mention de la décision dans le carnet de santé. L injection du vaccin BCG SSI doit se faire par voie intra dermique stricte dans la région deltoïdienne du bras. Chez le nourrisson de moins de 12 mois, la dose recommandée est de 0,05 ml de vaccin reconstitué ; chez les enfants de plus de 12 mois et les adultes, la dose recommandée est de 0,10 ml de vaccin reconstitué. La réponse habituelle après vaccination et l apparition d une papule au point d injection suivie parfois d une induration pouvant ulcérer quelques semaines plus tard (0,6 à 1,2 / 1000 des cas) avec parfois ganglion lymphatique régional, ulcération qui va cicatriser spontanément après quelques mois sans aucun soin particulier. Cette vaccination doit être différée en cas de fièvre ou de dermatose généralisée ; elle est contre indiquée chez les sujets recevant des corticoïdes par voie générale ou un traitement immunosuppresseur, les sujets souffrant d affection maligne, les personnes atteintes d immunodéficience primaire ou secondaire ainsi que les personnes infectées par le VIH incluant les enfants nés de mère infectée par le VIH. 2. La vaccination pentavalente : C est le pilier des bonnes pratiques vaccinales, elle doit être réalisée le plus tôt possible. La couverture vaccinale en France est dans l ensemble bonne de l ordre de 95 %. a) Vaccin DTP : à part un cas de diphtérie en 2002 (Chine) aucun cas de diphtérie ou de poliomyélite autochtone n a été signalé depuis Par contre, on note la persistance de cas de tétanos, en population âgée, qui est le reflet d une mauvaise pratique de rappel chez l adulte. b) Vaccin contre la coqueluche : On note la persistance de la circulation de la bactérie chez les grands enfants et chez les adultes, non pas par défaut de couverture vaccinale mais insuffisance en terme de durée de protection conférée par la vaccination ; il en résulte une recrudescence des cas chez le nourrisson non encore protégé par le vaccin. Le vaccin utilisé actuellement est le vaccin acellulaire, efficace avec une très bonne tolérance, un rappel est effectué à l âge de 1 an, un rappel a été introduit en 1998 à l âge de ans. Cette situation pousse à augmenter l utilisation du rappel coqueluche chez les adultes qui sont ou vont être au contact de nouveau-nés non encore vaccinés ; un vaccin quadrivalent DTP coqueluche est disponible pour les adultes à l occasion d un rappel, il peut en cas d indication être réalisé 2 ans après une vaccination DTP sans attendre l intervalle de 10 ans habituel entre 2 rappels. Actuellement, une seule injection de vaccin coquelucheux est recommandée chez un adulte. c) Vaccin contre les infections invasives à hémophilus b : Depuis l introduction de la vaccination en 1992, une couverture satisfaisante a été obtenue (86 % en 2001) avec une réduction très nette de l incidence des méningites chez les nourrissons < 1 an, incidence qui est passée de 33,2/ en 1992 à 1,3/ en Vaccination ROR : La couverture est insuffisante, stagnant aux alentours de 87 % en 2004 avec des taux plus inquiétants dans certains départements du Sud où des couvertures < 80 % voire < 70 % sont observées. Pour la rougeole, l insuffisance pérenne de la couverture entraîne la persistance de la circulation du virus avec contrôle insuffisant de la maladie dans la population infantile mais aussi déplacement des cas de l enfance vers l adolescence et l âge adulte avec risques accrus de complication. Si de 1983 à 2002 l incidence de la rougeole a diminué de 97 %, en 2002 le réseau Sentinelle a estimé a le nombre de cas de rougeole dont 62 % âgés de + de 10 ans. Les complications sont essentiellement neurologiques : méningo-encéphalite et surtout PESS avec dégénérescence cérébrale. Chaque année surviennent encore des dizaines d infections rubéoleuses pendant la grossesse et ce malgré la vaccination recommandée depuis plus de 30 ans chez les adolescentes et depuis plus de 20 ans chez les nourrissons avec contrôle de l immunité lors des examens prénuptial et prénatal. Ceci est inacceptable du fait du risque de rubéole congénitale malformative et aussi du fait des interruptions de grossesse résultant de ces infections. Le Conseil Supérieur d hygiène publique en Mars 2005 a approuvé le plan national d élimination de la rougeole / rubéole (couverture > 95 %) et modifié la stratégie vaccinale dans le calendrier vaccinal 2005 : - la 1 re dose de vaccin trivalent ROR est recommandé à 12 mois et la 2 e dose entre 13 et 24 mois. -pour les enfants entrant en collectivité avant 12 mois, la 1 re dose est recommandée à l âge de 9 mois et la 2 e dose entre 12 et 15 mois. -pour les enfants de 2 à 13 ans non vaccinés : 2 doses de vaccins sont recommandées. 2

3 -pour les sujets de 14 à 25 ans non vaccinés, 1 dose de vaccin est recommandée. -les personnes de plus de 25 ans non vaccinées sans antécédents de rougeole, dont la sérologie est négative et qui exercent des professions de santé doivent recevoir 1 dose de vaccin. 4. Vaccin contre l hépatite B : Depuis la vaccination en 1991, l incidence de l hépatite B a nettement diminuée, affection responsable d un pourcentage élevé de cirrhose et de cancers hépatiques. Mais l estimation actuelle du taux de portage chronique de l antigène HBs sur le plan national reste mal connu (incidence chez les assurés sociaux en France : 0,68 % soit environ porteurs chroniques). En 1994 est née la polémique sur les risques éventuels de survenue d affection démyélinisante aiguë dans les suites de la vaccination. En France, l incidence naturelle de cette affection reste mal connue, estimée à 4,3 / 100 OOO habitants, aucun cas n est connu avant l âge de 2 ans. Une méta-analyse de 7 études / cas témoins n a apporté aucune preuve de risque de SEP. En 2004, la polémique a été relancé par un travail de Hernan (Neurology 2004) en Angleterre qui retrouvait une association statistiquement significative mais ce travail est sujet à de nombreuses critiques : faible effectif, processus de sélection, délai d apparition. En 2004, à Paris, une audition publique d experts a conclu à l absence de remise en cause du rapport positif entre le bénéfice et le risque de la vaccination chez les nourrissons, les enfants et les préadolescents. Chez les adultes appartenant à un groupe à risque, le bénéfice paraît rester supérieur au risque même avec risque supérieur à 3 tel que mesuré dans l étude d Hernan. Leurs conclusions sont les suivantes : -la vaccination universelle du nourrisson est fortement recommandée dés l âge de 2 mois: schéma 2 injections avec intervalle de 1 mois et 3 e injection 5 à 12 mois après. -le programme temporaire de rattrapage chez l enfant et l adolescent est maintenu. -la vaccination est recommandée : chez les nouveaux nés de mère séropositive VHB ; chez les professionnels de santé (obligation réglementaire) ; chez les sujets exposés (drogués, tatouage, sujets porteurs). Malgré ce, la couverture vaccinale des enfants de 24 mois reste faible : 28 % d ou l intérêt d un vaccin hexavalent (DTPcoqHibHB) : pour le vaccin Hexavac (5ùg), l AMM a été suspendue (immunité à long terme contre Hépatite B réservée), pour le vaccin Infanrix Hexa (10ùg), l AMM est maintenue mais le remboursement non effectif. II. NOUVEAUX VACCINS 1. Vaccin conjugué anti-pneumococcique heptavalent : l Observatoire national des méningites rapportait de janvier 2001 à décembre 2004 concernant les enfants de 0 à 18 ans : méningites bactériennes -494 soit 29 % de méningites à pneumocoque soit 200 méningites pneumococciques annuelles (exhaustivité de 61 %) -71 % d enfants avaient moins de 2 ans, l âge moyen est de 10 mois avec un premier pic à 5 mois -53 % de souche de pneumocoque était de sensibilité diminuée à la pénicilline (45,8% sensibilité intermédiaire, 7,4 % résistants) -taux de mortalité est de 11,2 %. Le vaccin conjugué heptavalent associe 7 polysaccharides de la capsule du pneumocoque couplé à une protéine dérivée de l anatoxine diphtérique ce qui le rend thymodépendant et efficace dés les premières semaines de vie. Ce vaccin est associé au vaccin pentavalent à 2, 3, 4 mois avec un rappel au cours de la 2 e année ; ultérieurement 2 doses seulement sont nécessaires associées ou non à un rappel 1 an après en fonction de l âge. Il est remboursé depuis 2003, les recommandations actuelles concernent tous les nourrissons de moins de 2 ans. Le nombre de cas de méningites à pneumocoque a diminué : 127 cas en 2001, 137 cas en 2002, 112 cas en 2003, 122 cas en 2004, 118 cas en 2005 (28 % des méningites bactériennes) ; ceci s explique par une couverture vaccinale insuffisante : 4 % des enfants de moins de 2 ans en 2002, 19 % en 2003, 37 % en avril 2004, 46 % en novembre 2004, 60 % en Il faut donc vacciner plus d enfants, plus tôt, ce d autant qu il est observé un effet préventif sur les otites moyennes aigues à pneumocoque de l enfant, les pneumonies des personnes âgées, la résistance du pneumocoque aux antibiotiques. Pour les enfants à risque de 2 à 5 ans d âge (asplénie, drépanocytaire, affection chronique), la vaccination pneumococcique est recommandée selon le schéma suivant : 2 doses de vaccin conjugué à 2 mois d intervalle suivies d une dose de vaccin polyosidique 23 valent au moins 2 mois après la 2 e dose de vaccin conjugué 2. Vaccin anti-méningococcique C : le nombre d infections invasives à méningocoque a augmenté de 1996 à 2003 avec pour 2003, 803 cas notifiés avec la répartition suivante : sérotype B 59 %, C 32 %, W135 5 %, autre (Y) 4 %. Actuellement, il existe une stabilisation avec pour 2005, 748 cas déclarés (sérogroupe B 66 %, C 25 %, W135 5 %, autres 3 %) mais la létalité pour le sérotype C est plus marquée (12 % contre 10 % pour le B). On dispose d un vaccin anti méningococcique conjugué actif dés les premiers mois de vie, recommandé chez les sujets à risque (drépanocytaire, asplénique, infection VIH, hypogammaglobulinémie) et dans les zones à incidence élevée ou dans l entourage d un cas, mais ces indications à notre sens doivent être plus larges compte tenu de la gravité évolutive et 3

4 d un pic de cas à l adolescence. Cette vaccination est réalisée sous forme de 3 injections avec un rappel 1 an après dans la tranche d âge 2 mois 1 an ; au delà d un an, une seule injection est nécessaire. 3. Vaccination contre la varicelle : la bénignité de la varicelle est remise en question : on relève cas de varicelle par an en France avec des complications importantes d autant plus sévères que l âge avance : -infections bactériennes (47%) avec comme site principal infecté, la peau et les tissus mous. -complications neurologiques (38 %) : encéphalite, convulsions fébriles, méningites. -atteinte pulmonaire (31 %) : pleuropneumopathie, pneumopathie, syndrome de détresse respiratoire aiguë, pleurésie. -infections cutanées (29 %). Les recommandations du vaccin (de 12 mois à 12 ans : 1 dose ; à partir de 13 ans : 2 doses avec intervalle de 6 à 10 semaines) sont en fait très restrictives et concernent : -les professionnels de santé -les professions en contact avec la petite enfance -les personnes à sérologie négative en contact avec des patients immunodéprimés -les enfants candidats aux greffes -les adultes sans antécédents de varicelle en post exposition dans les 3 jours suivant l exposition. Le CSHPF ne recommande pas en France, au vu de l expérience américaine, la vaccination généralisée des enfants à partir de l âge de 12 mois par ce vaccin monovalent ou son remplacement par un vaccin quadrivalent ROR-varicelle afin de laisser circuler le virus VZV sauvage dans la population évitant ainsi le déplacement des cas de varicelle vers les populations d adolescents ou d adultes susceptibles de faire des formes graves. Outre les recommandations spécifiques préalablement émises, il préconise de plus la vaccination chez les adolescents de 12 à 18 ans et les femmes en âge de procréer (sous couvert d une contraception efficace de 3 mois après chaque dose de vaccin). 4. Vaccination contre les gastro entérites à rotavirus : Ce vaccin est officiellement indiqué dans l immunisation active des nourrissons à partir de l âge de 6 semaines pour la prévention des gastro entérites dues à une infection à rotavirus, avec une protection de 85 % à 100 % pour les formes les plus sévères. En France, chez les enfants de moins de 5 ans, l infection à rotavirus serait responsable de épisodes par an de diarrhées aiguës dont sévères entraînant hospitalisations et 9 décès par an. Deux vaccins sont actuellement disponibles : Rotarix vaccin vivant atténué monovalent qui contient la souche humaine G1P qui représente 70 à 80 % des sérotypes ; Rotateq contient une souche de rotavirus bovin et les 5 sérotypes humains responsables de prés de 98 % des infections à rotavirus en Europe (G1P1, G2P, G3P1, G4P1, G9P1). Dans les deux cas, il s agit de vaccins buvables actifs en 2 doses (en fait 3 doses pour Rotateq), la 1 re dose peut être donnée dés l âge de 6 semaines, la 2 e dose doit être donnée au minimum 4 semaines plus tard et pas au delà de 24 semaines, conférant ainsi une protection aux nourrissons dés l âge de 12 semaines c est à dire avant le pic de survenue des gastro entérites sévères à rotavirus qui se produit avant l âge de 6 mois. Ces vaccins peuvent être administrés en même temps que les vaccins usuels. Leur efficacité est démontrée mais actuellement le CSHPF ne recommande pas pour l instant la généralisation de la vaccination, la priorité devant être donnée à une prise en charge adéquate des diarrhées avec utilisation beaucoup plus large des solutés de réhydratation orale. 5. Vaccin contre les infections à papillomavirus humains (6, 11, 16, 18) : Le cancer du col de l utérus est au 8 e rang des cancers de la femme en France avec une mortalité de 1000 femmes par an ; 99 % des cancers du col sont liés à une infection à papillomavirus humain (HPV) à haut risque oncogène notamment HPV 16 (50 à 60 %), HPV 18 (10 à 12 %). L infection par les HPV génitaux se transmet par voie sexuelle et touche principalement les femmes jeunes de 20 à 30 ans, avec comme facteur favorisant, la précocité des rapports sexuels et la multiplicité des partenaires. Les virus HPV pénètrent les épithéliums et infectent la couche cellulaire basale. La majorité des infections HPV guérissent mais dans le cas des HPV à haut risque, l ADN viral possède la capacité d induire des transformations cellulaires et entraîne l apparition de lésions précancéreuses ou cancéreuses. Le développement d une réponse immunitaire spécifique est nécessaire à la guérison, qu elle soit spontanée ou induite par la vaccination avec synthèse d anticorps et d une immunité à médiation cellulaire. L infection régresse ainsi chez 90 % des adolescentes et chez seulement 40 à 60 % des femmes adultes. Elle persiste chez les autres avec évolution éventuelle vers un cancer. La vaccination prophylactique a pour but d induire la synthèse d anti corps neutralisants dirigés contre la protéine de capside de l HPV, interdisant la pénétration de l HPV dans l organisme lors d un premier contact. Ces vaccins ne sont ni des virus vivants atténués, ou des virus inactivés du fait de culture virale difficile et d un génome viral contenant des oncogènes ; ce sont des pseudo particules virales (VLP). Deux vaccins sont actuellement disponibles : vaccin bivalent (HPV 16 et 18) ciblant la protection contre le cancer du col et vaccin quadrivalent (HPV 16, 18, 6 et 11) dirigé contre le cancer du col et les condylomes. Ces vaccins sont recommandés pour toutes les jeunes filles de 14 ans, car les meilleurs anticorps post vaccinal sont obtenues pour la tranche ans et seules 1,4 % des filles ont eu des rapports sexuels avant 14 ans ; on peut regretter que la vaccination n ait pas été proposée vers ans, âge d une consultation pour les rappels des DTcoqP. Ces vaccins sont aussi proposés aux jeunes femmes de moins de 23 ans n ayant pas eu de rapport sexuel. Ils sont réalisés en trois injections (0-1-6 mois). Des incertitudes persistent : durée de la protection vaccinale, évolution des virus oncogènes, risque d abandon du dépistage (frottis 4

5 vaginal). Ces vaccins constituent donc un grand progrès, mais dans la mesure ou ils sont associés au dépistage systématique. III.VACCINS ACCESSOIRES 1. Vaccin contre la grippe : Le vaccin trivalent inactivé injectable est utilisable à partir de l'âge de 6 mois, 2 doses à deux mois d intervalle sont nécessaires en primo vaccination et un rappel annuel est indispensable (deux 1/2 dose à 1 mois d intervalle puis ½ dose annuelle ; à partir de 3 ans, dose complète). La tolérance vaccinale est bonne, l efficacité du vaccin est équivalente à celle observée chez l adulte avec cependant un taux de protection plus faible plus l enfant est jeune. La vaccination est proposée aux enfants à haut risque dès l âge de 6 mois en raison du risque d aggravation de la maladie sous-jacente que peut provoquer un épisode grippal (asthme, mucoviscidose) mais également en raison des risques de complication liés à la grippe, en particulier chez les patients transplantés ayant des greffes de moelle et chez les patients atteints d hémoglobinopathie (complications respiratoires : otite, laryngite, bronchite aiguë, pneumonie). 2. Vaccin Pneumovax 23 : C est un vaccin actif contre 23 sérotypes de pneumocoque. Ce vaccin n est pas combiné à un support protéinique, il est donc thymo-indépendant et ne peut entraîner une immunisation qu à partir de l âge de 3 ans. Ces indications sont donc ciblées à partir de l âge de 3 ans avec une dose tous les 5 ans : patient atteint d hémoglobinopathie, asplénique, splénectomisé, affection respiratoire chronique, cardiopathie, néphropathie). IV. PROBLÈMES PARTICULIERS 1. Vaccination du prématuré : Les prématurés présentent une susceptibilité accrue aux infections pendant de nombreux mois (coqueluche, infections invasives à Hib ou pneumocoque, rougeole, varicelle), et pour ceux présentant une dysplasie bronchopulmonaire, il existe un risque vis-à-vis des pathogènes respiratoires que sont les virus influenza et respiratoire syncytial. La maturation du système immunitaire est loin d être achevée à la naissance surtout si elle est prématurée. Cependant la naissance accélère cette maturation en soustrayant le nouveau-né à l influence inhibitrice des hormones maternelles et en l exposant à la flore microbienne riche de propriétés activatrices multiples. Cette accélération post-natale ne dépend pas de l âge gestationnel auquel la naissance survient, la maturation immunitaire dépend de la durée de l exposition post-natale donc de l âge chronologique et non de l âge gestationnel. Donc, dès la 8 e semaine de vie qu il soit sorti ou qu il séjourne encore dans l unité de néonatalogie, le prématuré peut être vacciné. La tolérance vaccinale est excellente chez les prématurés au-delà de 32 semaines d aménorrhée ; endessous, des épisodes d apnée mineurs toujours transitoires peuvent être observés justifiant la mise en place d une surveillance cardio-respiratoire pendant 48 heures lors de la primo vaccination. On peut envisager : - la vaccination DTPCoq.Hib et Prévenar dès la 8 e semaine de vie à domicile pour les prématurés de plus de 32 semaines d aménorrhée, sous surveillance cardio-respiratoire pour les prématurés < 32 semaines d aménorrhée. - la vaccination ROR dès 9 mois suivie d une 2 e dose entre 12 et 15 mois - vaccination antigrippale chez les prématurés ayant des séquelles pulmonaires (dysplasie bronchopulmonaire) avec 2 demi-doses vaccinales adultes à 1 mois d intervalle dès l âge de 6 mois. - les nouveau-nés de mère infectée par le virus HB doivent être impérativement vaccinés et doivent recevoir des immunoglobulines spécifiques dans les 12 premières heures de vie. Du fait d une corrélation entre le poids et l efficacité vaccinale, le schéma de vaccination (0-1-6 mois) doit donc être complété chez les anciens prématurés par une 4 e dose vaccinale à 12 mois. 2. Allergie à l œuf : Une analyse de la littérature montrait que l allergie vraie à l œuf ne nécessite pas le plus souvent de précaution particulière pour la vaccination, seuls les enfants ayant présenté un choc anaphylactique lors de la consommation d œuf ou qui réagissent pour des doses infimes d œuf par des signes systémiques (TPVO) devraient être vaccinés sous surveillance continue pendant 30 minutes. Une attitude encore plus simple est envisagée fonction du contenu en protéine d œuf du vaccin et des données de la littérature : - Vaccin ROR : Ils sont produits sur culture de fibroblaste embryonnaire de poulet (rougeole, oreillons), il est montré que les enfants allergiques à l œuf ne font pas plus de réaction allergique au vaccin que les non allergiques à l œuf, les réactions à ces vaccins étant probablement en rapport avec l allergie avec la gélatine ou avec la néomycine. Ces vaccins peuvent être pratiqués sans précaution particulière chez les allergiques à l œuf. 5

6 - Vaccin contre la grippe : Il est fabriqué sur des œufs embryonnés. Les quantités de protéine d œuf qu il peut renfermer sont très faibles mais le contenu peut varier potentiellement chaque année en fonction de la souche pathogène. Il faudrait en fait pouvoir connaître la quantité de protéine d œuf du vaccin commercialisé : si elle est <1,2 µg/ml une vaccination en 2 doses (1/10 e puis 30 minutes plus tard 9/10) est bien tolérée ; si la quantité est supérieure, il faut pratiquer des tests avec le vaccin : pricktest avec vaccin pur, IDR avec vaccin au 1/100 ; si les tests sont positifs, il faut effectuer des injections fractionnées sous surveillance de 2 heures. Sur 48 millions de vaccinations contre la grippe il n a été noté que 11 cas d anaphylaxie et dans aucun des cas il n existait d histoire d allergie à l œuf. 3. Adjuvants vaccinaux et myofaciite à macrophages: Les adjuvants vaccinaux sont utilisés pour induire les signaux d activation nécessaires à l induction des réponses vaccinales lymphocytaires ; sont utilisés essentiellement depuis 1926, des sels d aluminium essentiellement aluminium hydroxyde et aluminium phosphate. Une lésion histologique identifiée chez des patients ayant bénéficié d une biopsie musculaire pour des myalgies diffuses réalisée au niveau du deltoïde et intitulée MMF a fait émettre l hypothèse d une nouvelle forme de myopathie diffuse. Les conclusions du Comité Consultatif Mondial de l OMS pour la sécurité des vaccins sont les suivantes : - la lésion de MMF locale est le reflet de l injection de vaccin contenant des adjuvants à base d aluminium - la persistance prolongée d aluminium est physiologique - les éléments épidémiologiques associés à une biopsie de MMF avec un éventuel tableau clinique sont faibles car les symptômes observés (fatigue, myalgie) sont des symptômes fréquents, le délai d apparition est extrêmement variable, aucun marqueur biologique spécifique n a encore été identifié. -la myopathie diffuse n a pas été confirmée, l hypothèse initiale d une intoxication à l aluminium a été clairement balayée, une stimulation immunitaire chronique à bas bruit, également difficile a démontrer, est évoquée actuellement. Ainsi, rien n incite à remettre en question la sécurité des adjuvants à base d aluminium y compris la voie intramusculaire souvent essentielle à l efficacité vaccinale. 4. Vaccin, maladies allergiques et auto-immunes : Le caractère discutable des mécanismes proposés et les études épidémiologiques ne confirment pas cette hypothèse. Dans la mesure où les infections bactériennes ou virales sauvages sont bien plus susceptibles de faire apparaître des auto-antigènes et d induire la production de cytokines que les vaccins par des souches atténuées ou tuées, il est probable que les vaccins sont plus capables de prévenir ou d atténuer que de provoquer ou exacerber certaines maladies auto-immunes. 5. Modalités pratiques de la vaccination : La voie utilisée est essentiellement la voie intramusculaire avec une zone préférentielle chez l enfant qui est la face antéro-latérale de la cuisse, ultérieurement au delà de 3 ans la région deltoidienne.en ce qui concerne les associations de vaccins, tous les vaccins inactivés peuvent être administrés en même temps en des sites distincts ou à n importe quelle intervalle de temps ; un vaccin vivant peut être administré en même temps que des vaccins inactivés en des sites distincts ou à n importe quelle intervalle de temps ; en revanche si plusieurs vaccins vivants doivent être administrés, ils doivent l être soit le même jour soit à un intervalle minimal d un mois ; tous les vaccins peuvent être administrés après ou en même temps qu une IDR à la tuberculine ; en revanche il vaut mieux éviter de réaliser une IDR dans les 4 à 6 semaines qui suivent l administration des vaccins vivants (réponse faussement négative).. En cas d interruption du schéma vaccinal, la poursuite du schéma est effectuée au moment de l interruption sans reprise initiale. Pr. (2007) 6

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