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1 Ézin Jocelyn Come Alex AK.AKPO LES DETERMINANTS DE L'OBSERVANCE A LA TRITHERAPIE ANTIRÉTROVIRALE CHEZ LES PATIENTS INFECTÉS PAR LE VIH A COTONOU, BENIN Mémoire présenté à la Faculté des études supérieures de l'université Laval dans le cadre du programme de maîtrise en epidemiologic pour l'obtention du grade de Maître es Sciences (M. Sc.) DEPARTEMENT DE MEDECINE SOCIALE ET PREVENTIVE FACULTÉ DE MÉDECINE UNIVERSITÉ LAVAL QUÉBEC 2009 Ézin Jocelyn Côme Alex AKAKPO, 2009

2 Résumé Introduction : La mortalité et la morbidité liées au VIH ont considérablement diminué depuis l'introduction du traitement antirétroviral hautement actif (HAART). Cependant, le succès thérapeutique est lié à une bonne observance. La connaissance du niveau d'observance et des facteurs qui y sont associés, sont des paramètres importants dans la prise des décisions en vue de l'amélioration du suivi des patients. Objectif: Dans la présente étude, nous avons évalué le niveau d'observance et déterminer les facteurs associés à la mauvaise observance, chez les patients sous HAART suivi au Centre National Hospitalier et Universitaire à Cotonou au Bénin. Méthodologie : C'est une étude transversale qui a concerné 310 patients recrutés de manière successive. La mesure de l'observance a été basée sur l'auto rapportage. Deux échelles de mesure ont été utilisées pour évaluer l'observance sur les quatre derniers jours précédant le recrutement. Une échelle quantitative (prise d'au moins 95% des pilules prescrites) et une échelle qualitative (prise d'au moins 95% des pilules prescrites et le respect constant des heures de prise). Un modèle de régression binomiale a été construit pour déterminer les facteurs associés à la mauvaise observance, les rapports de proportion et les intervalles de confiance à 95%. Le niveau alpha a été de Résultats : Sur les 310 patients recrutés, 62% étaient des femmes. Le nombre moyen de comprimé à prendre par jour était de 3. Selon l'échelle quantitative, la prévalence de la bonne observance était de 93%. Par contre avec l'échelle qualitative, la prévalence de la bonne observance était moins élevée : 59%. En analyse multivariée avec la régression binomiale, quatre facteurs étaient significativement associés à la mauvaise observance. Il s'agit de: la consommation d'alcool (RR=I,49 ; IC95% 1,14-1,96), l'absence de soutien social (RR=1,50 ; IC 95 % 1,14-1,95), l'inquiétude de décéder du VIH (RR=1,55 ; IC95»/ 0 1,13-2,12), et la durée du traitement de plus de un an (RR=1,34 ; IC 9 5% 1,01- L77). Conclusion : Sur le plan quantitatif, le niveau d'observance était très bon et comparable ou supérieur aux résultats observés dans les pays industrialisés. L'observance qualitative reste par contre un défi. La maîtrise des facteurs psychosociaux chez les patients pourrait permettre de l'améliorer. Toutefois nos résultats devraient être validés par une étude comparant le niveau de la charge virale à celui de l'observance.

3 Avant-propos Je tiens tout particulièrement à remercier mon directeur de recherche, Dr Michel Alary, pour m'avoir accepté comme son étudiant et m'avoir soutenu tout au long de ma formation. J'ai toujours bénéficié auprès de lui d'une oreille attentive. A défaut de lui ressembler je suis fier d'être de ses étudiants. J'associe aux remerciements, les membres du jury qui ont bien voulu apporter leur contribution à travers l'évaluation de ce travail. Mes remerciements vont aussi à Dr Marcel Zannou, professeur agrégé à la Faculté des Sciences de la Santé de Cotonou au Bénin (FSS, Cotonou), qui n'a ménagé aucun effort pour que ma formation soit des meilleures. 11 constitue pour moi un modèle et du fond du cœur je le remercie sincèrement. Mes remerciements également à tout le personnel du Centre de Traitement Ambulatoire du Centre National Hospitalier et Universitaire de Cotonou au Bénin (CTA/CNHU, Cotonou) pour leur disponibilité lors de la collecte des données. Merci à Dr Souleymane Diabaté pour son soutien et ses conseils. Merci à Michelyne Belleau, à Johanne Leroux et à tous le personnel de l'unité de recherche en santé des populations du Centre hospitalier affilié universitaire de Québec (URESP). A mon épouse Pélagie Tamégnon, à mon petit garçon Ange, à mon frère jumeau Joseph, à tous mes frères et sœurs. Je vous aime tous. Que le Seigneur tout puissant vous protège et vous accorde sa grâce! Enfin à ma maman chérie. Tu n'as consacré ta vie qu'à moi et à mes frères et sœurs. Puisse le Seigneur tout puissant t'accorder la grâce de jouir longtemps des fruits de tes œuvres. Ma contribution à cette recherche s'est traduite par une participation active au processus de collecte des données à Cotonou: l'organisation, la formation des enquêteurs, le recrutement des sujets et la supervision du processus. J'ai réalisé personnellement l'analyse statistique et l'interprétation des résultats. Du début jusqu'à la rédaction du

4 mémoire, j'ai bénéficié du soutien et des conseils de Dr Marcel Zannou qui, en tant que chef service du CTA/CNHU de Cotonou, m'a apporté toute la facilité requise pour le bon déroulement de la collecte des données. Dr Michel Alary quant à lui, m'a donné l'encadrement scientifique nécessaire. Il a aussi supervisé la collecte des données à une reprise sur le terrain. in

5 TABLE DES MATIERES Résumé Avant-propos TABLE DES MATIÈRES LISTE DES ANNEXES LISTE DES TABLEAUX LISTE DES ABRÉVIATIONS i ii iv vii vii viii CHAPITRE I : INTRODUCTION 1 CHAPITRE II : OBJECTIFS DE L'ÉTUDE 4 CHAPITRE III : ÉTAT DES CONNAISSANCES Généralités sur le VIH Epidemiologic du VIH Au niveau mondial et en Afrique Hétérogénéité de l'épidémie du VIH en Afrique subsaharienne Dynamique épidémique du VIH en Afrique de l'ouest et au Bénin État de l'épidémie au Bénin Prévalence selon le sexe et l'âge Prévalence selon certains facteurs socioéconomiques La thérapeutique antirétrovirale Les molécules antirétrovirales et leurs sites d'action La trithérapie initiale Avantages et inconvénients des 3 types de trithérapie recommandés Association de deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INT1) et d'un inhibiteur de la protease (IP) Association de deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) et d'inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI) Association de trois inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) 14 iv

6 3.3.4 Problématique d'accès aux ARV L'accès aux traitements antirétroviraux au Bénin Critères d'éligibilité pour le traitement antirétroviral au Bénin Les molécules utilisées au Bénin La question de l'observance Importance de l'observance dans le traitement antirétroviral Les outils de mesure de l'observance et leur limite dans le contexte africain Les études sur l'observance Facteurs liés au traitement Facteurs liés au patient Facteurs liés à l'organisation des soins Dans les pays en voie de développement particulièrement en Afrique subsaharienne 23 CHAPITRE IV : MÉTHODOLOGIE Devis de l'étude et cadre de l'étude La population étudiée Recrutement des sujets Collecte des données Variables étudiées Variable dépendante Variables indépendantes Analyses statistiques Considérations éthiques 31 CHAPITRE V : RÉSULTATS Les caractéristiques sociodémographiques Les caractéristiques cliniques, immunologiques et thérapeutiques Le niveau d'observance 32

7 5.4 Étude des relations entre le niveau d'observance défini selon l'échelle qualitative et les variables indépendantes Niveau d'observance et les caractéristiques socio démographiques Niveau d'observance et caractéristiques psychosociales Niveau d'observance et l'optimisme par rapport au traitement antirétroviral Niveau d'observance et les caractéristiques cliniques immunologiques et thérapeutiques Analyse multivariée : facteurs prédicteurs de la mauvaise observance 39 CHAPITRE VI : DISCUSSION 40 RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES 46 VI

8 LISTE DES ANNEXES Annexe 1 : Classification évolutive de l'infection au VIH 55 Annexe 2 : Formulaire de consentement 58 Annexe 3 : Questionnaires 66 Annexe 4 : Fiche des données cliniques et de laboratoire (CRF) / CNHU 76 Annexe 5 : Fiche d'observance 80 Annexe 6 : Étude des relations entre le niveau d'observance défini selon l'échelle quantitative et les variables indépendantes 83 LISTE DES TABLEAUX Tableau 1 : Avantages et inconvénients des outils de mesure de l'observance 20 Tableau 2 : Relation entre mauvaise observance et les caractéristiques sociodémographiques 34 Tableau 3 : Relation entre mauvaise observance et l'existence d'une affliction et d'un soutien social 36 Tableau 4 : Relation entre mauvaise observance et l'optimisme par rapport au traitement 37 Tableau 5 : Relation entre mauvaise observance et les caractéristiques cliniques immunologiques et thérapeutiques 38 Tableau 6 : Analyse multivariée : facteurs prédicteurs de la mauvaise observance 39 LISTE DES FIGURES Figure 1 : Situation géographique de la République du Bénin 3 Figure 2 : Prévalence du VIH chez les adultes en Afrique, vu

9 LISTE DES ABREVIATIONS ADN ARV CDC CD4 CMV CNHU CTA HAART IMC INNTI INTI IP 1ST OMS ONG ONUSIDA SIDA TGP TS VIH Acide désoxyribonucléique Antirétroviraux Centers for Disease Control and Prevention Lymphocyte T CD4 Cytomegalovirus Centre National Hospitalier et Universitaire Centre de Traitement Ambulatoire Traitement antirétroviral hautement actif Indice de masse corporelle Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse Inhibiteur de la protease Infections sexuellement transmises Organisation Mondiale de la Santé Organisation non gouvernementale Programme Commun des Nations Unies Sur le VIH/SIDA Syndrome d'immuno-déficience acquise Glutamate pyruvate transaminase Travailleuse du sexe Virus de l'immunodéficience humaine vin

10 CHAPITRE I INTRODUCTION Le traitement antirétroviral hautement actif (HAART) a considérablement amélioré, depuis l'introduction de la trithérapie en 1996 (1-3), le pronostic de l'infection au virus de l'immunodéficience humaine (VIH) et la qualité de vie des personnes infectées. Les taux de mortalité et de morbidité liés à cette affection ont considérablement chuté. Malgré ce progrès thérapeutique, l'efficacité du HAART, repose sur une bonne observance par le patient (4). L'observance peut être définie comme «un comportement selon lequel le patient prend son traitement médicamenteux avec l'assiduité et la régularité optimales, selon les conditions prescrites et expliquées par le médecin : suivi exact des modalités de prises médicamenteuses en terme de dosage, de forme, de voie d'administration, de la quantité par prise et par jour, respect des intervalles entre les prises et des conditions spécifiques d'alimentation, déjeune, de boisson ou de substance pouvant modifier la cinétique du médicament» (5). L'observance reste un défi majeur pour une efficacité thérapeutique durable car : 1.) le traitement est à vie (selon l'état d'avancement actuel de la science), 2.) les schémas thérapeutiques sont souvent complexes, 3.) le nombre de comprimés à avaler peut-être élevé, 4.) les effets secondaires sont fréquents. Ces divers éléments, peuvent perturber de manière importante le mode de vie du patient et l'amener à mal prendre le traitement (2, 3, 6-11). Dans le cadre du traitement de l'infection à VIH, des travaux de recherche ont montré qu'une observance à 95% et plus est nécessaire pour une suppression de la replication virale, la restauration de l'immunité, la disparition des manifestations cliniques et l'amélioration de l'état clinique du patient (12-15). Une mauvaise observance peut avoir des conséquences dramatiques : l'émergence de souches virales mutantes et résistantes (plus difficiles à traiter) liée à la reprise de la replication virale en présence des antirétroviraux en concentration suboptimale, l'effondrement de l'immunité, la reprise des infections opportunistes et l'augmentation du risque de décès (10, 14-16). Le coût élevé du traitement antirétroviral, l'insuffisance des infrastructures et des ressources humaines requises ont longtemps constitué un facteur limitant à un accès à large échelle du HAART dans les pays en voie de développement (14, 17-19), pays où l'on trouve la majorité des personnes vivant avec le VIH (2, 20). I

11 En Afrique, de 1998 à 2000, à l'initiative des Etats (Sénégal, Cameroun) ou de l'onusida (Côte d'ivoire, Ouganda), des projets pilotes d'accès au traitement antirétroviral se sont mis en place (21-24). Après la publication des premiers résultats qui ont montré que le niveau d'observance est aussi bon dans les pays en voie de développement que dans les pays développés, des initiatives internationales telles que le Fonds Mondial de lutte contre le sida, le paludisme et la tuberculose, et le programme «3 by 5» de l'organisation Mondiale de la Santé (OMS) ont renforcé la dynamique de mise sous antirétroviraux des malades atteints du sida dans les pays en voie de développement (25-29). A ce jour, plus de deux millions de malades bénéficient de ce traitement en Afrique subsaharienne (20). Un défaut d'observance chez ces malades entraînerait le développement de souches mutantes et résistantes. Étant donné que le traitement des souches virales mutantes et résistantes est difficile, très coûteux et inaccessible aux pays de l'afrique subsaharienne, il s'avère primordial d'identifier les différents facteurs de risque d'une mauvaise observance afin de prévenir les résistances aux antirétroviraux (ARV). Peu de données sont disponibles sur le niveau d'observance en Afrique subsaharienne depuis l'utilisation du HAART à large échelle. Les premières publications sur l'observance dans cette partie du monde, provenaient d'études pilotes avec des échantillons peu représentatifs. De plus, l'observance est un phénomène dynamique qui varie avec le temps. Les patients peuvent donc être observant au début de leur prise en charge et avec l'amélioration de leur état clinique changer d'attitude. Selon les dernières études, des facteurs liés au patient et au système sanitaire peuvent accroître considérablement les risques d'une mauvaise observance (2, 17, 20, 30-39). Les identifier et les corriger seraient bénéfique pour la santé publique. Au Bénin, pays situé en Afrique de l'ouest (figure 1), la prise en charge par les antirétroviraux a commencé en A la fin du mois de juin 2008, le Bénin comptait patients sous ARV (40). Aucune étude n'a été faite pour mesurer le niveau d'observance dans cette population. En 2006, une thèse (41) sur l'évolution clinique des patients sous HAART dans le Centre National Hospitalier et Universitaire (CNHU) de Cotonou a montré que 35,4% (N=268) des patients étaient en situation d'échec clinique. Sur le plan social, la majorité d'entre eux vivaient dans la précarité et ne bénéficiaient

12 pas de soutien social; or, ces facteurs (précarité et absence de soutien social); sont décrits dans la littérature (15, 37) comme favorisant la mauvaise observance. Ces données suggèrent la nécessité d'étudier l'observance dans cette population. Dans cette étude, nous avons évalué le niveau au moment du recrutement d'une cohorte d'adultes infectés par le VIH et qui sont suivis au Centre de Traitement Ambulatoire (CTA) du Centre National Hospitalier et Universitaire de Cotonou. Notre but est de mettre à la disposition des autorités en charge de la lutte contre le VIH/Sida au Bénin, des paramètres objectifs, indispensables à la prise de décisions et à la mise en place d'interventions spécifiques en vue d'améliorer la situation sanitaire des malades suivis. Figure 1 Situation géographique de la République du Bénin Source Wikimedia Commons Le Bénin

13 CHAPITRE II OBJECTIFS DE L'ÉTUDE L'objectif général de notre étude est d'évaluer le niveau d'observance et d'identifier les facteurs associés à la mauvaise observance dans la population de patients adultes infectés par le VIH, sous HAART et suivis dans le Centre de Traitement Ambulatoire du Centre National Hospitalier et Universitaire de Cotonou. Les objectifs spécifiques sont : S Mesurer le niveau d'observance dans la population d'étude S Déterminer les facteurs associés à la mauvaise observance dans la population d'étude

14 CHAPITRE III ÉTAT DES CONNAISSANCES 3.1 Généralités sur le VIH Le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) est un retrovirus du genre des lentivirus L'infection peut se résumer à une interaction entre le VIH et le système immunitaire à travers les lymphocytes T CD4. C'est une maladie à 3 dimensions: une dimension virologique liée à la multiplication du VIH (élévation de la charge virale); une dimension immunologique liée au déficit immunitaire (chute du nombre des lymphocytes T CD4) et une dimension clinique liée à la survenue d'infections opportunistes. Le sida signifie Syndrome d'immuno-déficience acquise. Il constitue le stade avancé de la maladie au cours duquel, la personne infectée présente des affections opportunistes sévères (38). Il existe deux types de VIH : le VIH-1 et le VIH-2. Plusieurs variantes dans chaque type sont réparties en fonction des régions géographiques (42, 43). Le VIH-2 aurait son origine en Afrique de l'ouest (44-47). Il est moins transmissible et moins virulent que le VIH-1 (48-50). Sur le plan physiopathologique, la multiplication virale entraîne un déficit quantitatif (lymphopénie) et qualitatif (atteinte fonctionnelle des lymphocytes T CD4). L'infection évolue en 3 phases: G La phase de la Primo-infection caractérisée par un pic de replication virale, S La Phase de latence clinique caractérisée par une replication virale continue mais stable et une détérioration anatomique et fonctionnelle des tissus lymphoïdes, G Phase sida caractérisée par une immunodépression profonde qui va aboutir au décès du malade. Il existe deux classifications des stades évolutifs cliniques de la maladie : celle de L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) (51) et celle du Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta (CDC, Atlanta) (52). Les deux classifications sont présentées en annexe 1.

15 3.2 Épidémiologie du VIH Au niveau mondial et en Afrique L'infection à VIH demeure un problème majeur de santé publique. En effet, dans son rapport annuel de 2008, l'onusida estime à 33 millions [30 millions-36 millions], le nombre de personnes vivant avec le VIH dans le monde, à 2,7 millions [2,2 millions-3,2 millions] les nouvelles infections en 2007 et à près de 2 millions [1,8 million-2,3 millions], le nombre de décès en 2007 (20). L'Afrique subsaharienne reste l'épicentre de la pandémie avec 24,7 millions de personnes infectées. L'Afrique australe est la plus gravement touchée. En effet en 2007, cette sous-région comptait presque un tiers (32%) de toutes les nouvelles infections à VIH et de tous les décès dus au sida à l'échelle mondiale. La prévalence nationale du VIH chez l'adulte était supérieure à 15% dans huit pays en 2005 (Afrique du Sud, Botswana, Lesotho, Mozambique, Namibie, Swaziland, Zambie et Zimbabwe). Le Swaziland avec 26% des adultes porteurs du VIH enregistre la plus forte prévalence. La cartographie des prévalences est présentée sur la figure 2. La tendance actuelle de l'épidémie est à la stabilisation ou à la baisse dans la majorité des pays d'afrique subsaharienne. Des baisses significatives sont constatées au Burkina Faso, en Côte d'ivoire et au Mali (20). En Afrique australe, les baisses de la prévalence du VIH sont particulièrement frappantes au Zimbabwe, où la prévalence du VIH chez les femmes enceintes qui fréquentent les consultations prénatales a chuté de 26% en 2002 à 18% en 2006 (20). En Ouganda la prévalence est passée de 9,3% (6,5-12,3) en 1998 à 5,5% en 2002 (53). Cependant on observe dans ce pays des signes d'une reprise des comportements sexuels à risque qui pourraient entraîner une recrudescence de l'épidémie (54). L'Ethiopie et le Kenya connaissent également une baisse de leur prévalence (20). La voie hétérosexuelle est le principal mode de transmission du VIH en Afrique au sud du Sahara. Aucune couche socioprofessionnelle n'est épargnée. L'impact sur le développement des pays sévèrement touchés est énorme. En effet, le sida aggrave les difficultés existantes et oblige à faire face simultanément à de nombreux problèmes qui tous doivent être résolus (pénurie des ressources humaines, baisse des productions économiques) (20).

16 Figure 2 : Prévalence du VIH chez les adultes en Afrique, 2007 Pr»v.l.n<. d«vih(%) ls.m -28.0* S.C*..<15.0% LZZI1.0»- «5.0% D05*--<1.0% 1 lo.i«- <O.S* 1 <0.1«Tiré du Rapport ONUSIDA Hétérogénéité de l'épidémie du VIH en Afrique subsaharienne L'Afrique Subsaharienne est la partie du monde la plus touchée par la pandémie VIH (20). Cependant l'épidémie n'y est pas homogène. La prévalence est très variable d'une région à une autre. Comparativement à l'afrique occidentale et centrale, l'afrique de l'est et australe sont plus sévèrement atteintes (20). On sait que les débuts de la propagation du virus dans les différentes régions de l'afrique subsaharienne ne sont pas les mêmes (55). Cependant, cette différence (entre les débuts de la propagation) à elle seule, ne permet pas de comprendre la variation de prévalence (55 57). La vitesse de propagation de l'infection au VIH a été variable d'une région à une autre. En effet, en Afrique centrale et de l'est, l'épidémie a eu un début précoce (dès 1985), s'est propagée rapidement atteignant un pic épidémique dans les années 1990 et par la suite a présenté un déclin dans plusieurs pays. Par contre, en Afrique du sud, l'épidémie a été plus tardive, mais plus forte et reste hors de contrôle. En Afrique de l'ouest, le début a été précoce, la progression a été lente et on note un déclin dans plusieurs pays depuis quelques années (20, 55 57). Dans une étude (57) réalisée dans quatre villes, deux (Cotonou au Bénin et à Yaounde au Cameroun), où la prévalence est assez faible, près de 5% dans la population générale, et deux (Kisumu au Kenya et Ndola en Zambie), où

17 la prévalence est d'environ 25% dans la population générale, Buvé et al ont montré que les facteurs majeurs qui expliqueraient cette différence de prévalence sont la circoncision, qui est quasi-universelle en Afrique de l'ouest, mais beaucoup moins répandue ailleurs en Afrique sub-saharienne (58), et la prévalence des infections sexuellement transmises (1ST), surtout celle du virus de l'herpès simplex de type 2 (HSV-2) (57). Ces deux facteurs modifient la probabilité de transmission du VIH au cours des rapports sexuels. D'autres études ont aussi prouvé le rôle protecteur de la circoncision (59-64). Bénin Dynamique épidémique du VIH en Afrique de l'ouest et au Bien qu'en Afrique de l'ouest la prévalence du VIH soit plus faible, elle atteint des proportions élevées dans certaines populations cibles comme les travailleuses de sexe (TS) et leurs clients. La prévalence du VIH chez les TS est 5 à 10 fois plus élevée que dans la population générale (58, 65-68). Les TS et leurs clients constituent les groupes majeurs de transmission (58, 67, 69-71). Les clients des TS sont considérés comme "population passerelle" étant donné qu'ils ont des relations sexuelles avec des femmes à haut risque et avec d'autres (leur femme ou autres partenaires) à moindre risque (58, 68, 72) Etat de l'épidémie au Bénin La République du Bénin est située en Afrique de l'ouest (figure 1). Sa population est estimée, selon le troisième Recensement Général de la Population et de l'habitation (RGPH3) de Février 2002 à habitants dont 51,5 % sont de sexe féminin. La population du Bénin est très jeune, 46,8 % ont moins de 15 ans (39). Le premier cas de VIH y a été décrit en Dès lors, un système de surveillance nationale basé sur sept sites sentinelles (sept maternités urbaines) à été mis en place dans les services de consultation prénatale (73, 74). Ce système a permis de suivre l'évolution de l'épidémie. De 1990 à 2001, la prévalence du VIH est passée de 0,3% à 4,1% (39). L'extension du réseau sentinelle au milieu rural à partir de 2002 a permis de constater que la prévalence tourne autour de 2% (39). Etant donné que cette approche méthodologique peut comporter des biais de sélection (échantillon étudié peut ne pas être représentatif de la population), le Bénin planifie organiser tous les 3 à 5 ans, une X

18 enquête de prévalence du VIH dans la population générale incluant les hommes. Le but est d'obtenir une estimation fiable de la prévalence dans la population générale. La première étude de ce type a eu lieu en Au Bénin, comme dans les autres pays de l'afrique de l'ouest, les travailleuses de sexe (TS) constituent le groupe majeur de la transmission du VIH (68). Elles sont particulièrement exposées au VIH (65, 66, 75, 76). La prévalence du VIH dans leur groupe est estimée à 53% en 1993 contre 4,1% dans de la population générale (74). Les TS sont contaminées par leurs clients séropositifs. Elles transmettent à leur tour le virus aux clients séronégatifs. Les facteurs qui favorisent cette transmission sont : la prévalence élevée des 1ST, le faible taux d'utilisation du préservatif (58). La population générale va ensuite être contaminée par ces clients des TS. En effet la majorité des clients des TS ont des rapports sexuels non protégés avec des partenaires régulières (qui ne sont pas des TS). Les clients des TS sont les relais entre le groupe cible (les TS) et le reste de la population (58). Cependant, la circoncision est quasi universelle au Bénin (96.4 % des hommes) (39). Dans la population générale, la prévalence de comportements sexuels à haut risque est relativement faible (58). Ces facteurs pourraient expliquer la prévalence relativement faible observée au Bénin. A Cotonou, la principale ville du Bénin, une intervention initiée auprès de TS en 1993 alors que la prévalence du VIH y était de 53%, a fait baisser la prévalence à 41% en 1999 (65) à 39% en 2002 (70) et à 35% en 2005 (77). Les études de modélisation mathématique suggèrent que cette intervention auprès des TS à Cotonou a contribué à prévenir environ un tiers de l'épidémie dans la population générale de la ville de Cotonou (71) Prévalence selon le sexe et l'âge La prévalence de l'infection à VIH au sein de la population générale était estimée à 1,2 % en 2006 par l'edsb-iii (=Troisième Enquête Démographique de Santé au Bénin), alors que la sérosurveillance sentinelle l'estimait à 2,0 %. De façon générale, la tranche d'âge la plus touchée est celle de ans où la séroprévalence est de 1,8%. Dans le groupe des femmes, la tranche d'âge ans enregistre la plus forte prévalence (2.5%) tandis que chez les hommes, c'est celle de ans. La séroprévalence est

19 estimée à 1,5%, chez les femmes de ans tandis que chez les hommes du même groupe d'âge, le taux est de 0,8 %. Il y a pratiquement 2 femmes infectées pour 1 homme. Ces chiffres, comparables à d'autres ratios trouvés dans des enquêtes similaires, confirment que les femmes sont nettement plus vulnérables que les hommes à l'infection au VIH (39) Prévalence selon certains facteurs socioéconomiques La prévalence du VIH varie selon certaines caractéristiques socioéconomiques et sociodémographiques. Chez les femmes, on constate des écarts importants entre les milieux de résidence, le niveau d'instruction et la situation d'emploi. En milieu urbain, la séroprévalence est environ deux fois plus élevée qu'en milieu rural (2,2% contre 1%) (39). Les femmes de niveau d'instruction primaire ont la prévalence la plus élevée (2,2%). La prévalence la plus faible est observée chez les femmes de niveau d'instruction secondaire (0,0%). La séroprévalence est plus élevée parmi les femmes qui travaillent que parmi celles qui ne travaillent pas (1,6 % contre 1,0%). Chez les hommes, les résultats selon les caractéristiques socioéconomiques font apparaître des variations moins importantes. En milieu rural, la séroprévalence est légèrement plus élevée qu'en milieu urbain (0,7% contre 0,5%). Cette surprenante observation peut s'expliquer par un biais de sélection. En effet, seuls 70% des hommes approchés en milieu urbain ont accepté faire le dépistage. On note par ailleurs que, comme chez les femmes, la séroprévalence est plus élevée chez les hommes travailleurs que les non travailleurs (1% contre 0,3%). 3.3 La thérapeutique antirétrovirale Quelle que soit son efficacité, la thérapeutique antirétrovirale actuelle, ne permet pas l'éradication du virus de l'organisme. Il reste présent dans les cellules mémoires latentes. Elle est à vie et est basée sur l'association d'au moins trois antirétroviraux dans le but de : virale; -Abaisser au maximum la charge virale pour freiner la progression de la maladie 10

20 -Restaurer au mieux l'immunité; -Eviter la sélection de souches virales résistantes, facteur essentiel de la durabilité de l'effet antiviral (38) Les molécules antirétrovirales et leurs sites d'action Les molécules antirétrovirales actuellement disponibles prennent pour cible chacune des étapes conduisant à la replication virale. On distingue donc : S S Les inhibiteurs de fusion (IF), ils bloquent la fusion du virus à la cellule cible. Les inhibiteurs de la transcriptase inverse qui comprennent, les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) et les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI). Ils inhibent la transcriptase inverse, enzyme permettant la synthèse d'adn complémentaire à partir de l'arn viral. S Les inhibiteurs de l'intégrase, ils bloquent l'action de l'intégrase empêchant ainsi l'adn proviral de s'intégrer dans le génome de la cellule infectée. S Les inhibiteurs de la protease (IP), enzyme nécessaire au clivage des précurseurs polypeptidiques viraux pour la production des protéines virales. Les inhibiteurs de la protease conduisent à la production de virions immatures non infectieux et donc l'interruption du cycle viral. Ils inhibent la phase post-traductionnelle de la replication virale, et sont actifs sur les cellules infectées de façon chronique, contrairement aux inhibiteurs de la transcriptase inverse (38). Il

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