Les différents Systèmes de réparation des circonstances particulières

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1 Partie 3 : les différents systèmes de réparation Les différents Systèmes de réparation des circonstances particulières accidents domestiques mais aussi de sport, dans des installations et associations, dans des situations de tourisme accidents de la vie professionnelle : accidents du travail spécifiques et pris en charge par la branche de Sécurité Sociale, responsabilités professionnelles : dommages causés à des tiers lors d activités, des activités «matérielles», activités intellectuelles, financières, commerciales : de droit commun les professions de santé : législation du 4 Mars 2002 : CRCI 1

2 Les différents Systèmes de réparation des circonstances particulières accidents des transports et accidents technologiques : accidents de la circulation routière : Loi Badinter du 5 Juillet 1985, accidents de transports collectifs : régime spécifique, accidents causés par des produits industriels, accidents causés par la pollution industrielle ou nucléaire. accidents corporels nés de la violence : victimes d infractions (1977), victime d attentats terroristes (depuis 1986) : procédure spécifique avec un fond de garantie régime des victimes de guerre. Les différents Systèmes de réparation des circonstances particulières accidents dus aux éléments naturels : les incendies : les responsabilités peuvent relever de la législation des accidents du travail, de la responsabilité civile ou de la seule protection de la Sécurité Sociale s il n y a aucun tiers responsable. les assurances couvrent s il y a une extension de garantie du contrat d assurance responsabilité civile (assurance chef de famille pour la vie privée ou assurance responsabilité d exploitation pour l entreprises. Ces contrats d assurance incendie excluent en principe toute garantie de dommage corporel. les catastrophes naturelles : la Loi du 13 Juillet 1982 ne couvre que les dommages causés aux biens. l absence de tout régime d indemnisations des dommages corporels (parfois il y a un responsable privé ou public) mais le plus souvent, ce sont les prestations Sécurité Sociale en dehors de secours d organisations caritatives en cas de catastrophe naturelle collective : manquement. 2

3 Tiers responsable : procédure en responsabilité civile Indemnisation Recours du tiers payeur Pas de tiers responsable Prestations Sécurité Sociale Prestation de assurances souscrites Cas 1 La responsabilité civile en droit commun 3

4 Indemnisations des victimes dans la responsabilité civile de droit commun Principe de réparation intégrale du préjudice subi. Nécessaire détermination de la responsabilité civile. Etablissement de la dette de réparation du responsable. Solvabilité du responsable par la garantie d une assurance de responsabilité. Notion de tiers payeur : Sécurité Sociale ou autre : verser immédiatement des prestations indemnitaires, constitue des avances sur indemnisations définitives, conduit au recours des tiers payeurs contre le responsable pour les préjudices patrimoniaux Cas 2 Le droit commun hors responsabilité civile 4

5 La réparation des dommages hors responsabilité civile Situation où la victime ne peut attendre aucune indemnisation d un tiers responsable (rare) Bénéficie des prestations Sécurité Sociale : soins médicaux, quelques subsides en espèces. Indemnisations des accidents de travail dans le cadre de la Sécurité Sociale. La personne a pu veiller à sa prévoyance personnelle : «assurance de personne» pour ses dommages corporels, d accident ou de maladie. Cas 2A Les prestations de la Sécurité Sociale 5

6 Prestations Sécurité Sociale PRESTATIONS MALADIE/INVALIDITÉ/DÉCÈS Ordonnance du 4 Octobre 1945 : couverture contre les risques sociaux. Attachement au caractère universel obligatoire et solidaire de l assurance maladie. Garantie de couverture sans discrimination tenant à la nature du dommage (maladie ou accident), ou à la foi de la victime ; exception accident du travail. Indemnisations quasi immédiates des dépenses de santé. Indemnisations limitées particulièrement pour les pertes de revenus Absence d indemnisations pour les préjudices personnels extrapatrimoniaux. Possibilité de complément des systèmes mutualistes. MALADIE 1. assurance maladie doit avoir cotisé À défaut : couverture maladie universelle (27 Juillet 1999). 2 catégories : les prestations en nature : les dépenses de santé (frais médicaux, pharmaceutiques ou hospitalisation, appareillage, analyses médicales ), les prestations en espèces : revenus dits de remplacement. 6

7 Prestations en nature Médecine libérale : principe du conventionnement : secteur I, secteur II et hors convention, participation de l assuré : ticket modérateur à la charge de l assuré : 15 à 25 % en cours d hospitalisation, 25 à 35 % pour les frais d honoraires des praticiens, 35 à 45 % pour les auxiliaires médicaux et analyses de laboratoire : remboursement par les complémentaires, mutuelles ou assurances. forfait : participation financière du patient : 1, maxi 50 par an. franchise (LFSS 2008) : 0,50 pour médicaments et actes paramédicaux, 2 pour transport sanitaire, maxi 50. assiette des remboursements : CCAM. Les lettres clés de la nomenclature générale des actes professionnels (1972) sont remplacées par la Classification Commune des Actes Médicaux (2004). Parfois, principe d entente préalable. Prestations en nature Médecine Hospitalière : hospitalisation publique : la Sécurité Sociale prend en charge à 80 % les frais d hospitalisation (frais de journée et honoraires en tiers payant). l assuré paye le ticket modérateur de 20 % sur les frais d hospitalisation et un forfait hospitalier pour la vie matérielle. hospitalisation privée : le plus souvent conventionnement avec prise en charge par la Sécurité Sociale de 80 % des tarifs de responsabilité conventionnée 7

8 Prestations en espèces L incapacité temporaire de travail supprime les revenus : des indemnités journalières les compensent partiellement du 4 ème jour à 3 ans maxi. Cependant, sur 3 ans, 360 indemnités journalières maximum sauf affection de longue durée. Habituellement : la moitié du gain journalier de base déterminée sur les 3 mois antérieurs (2/3 si 3 enfants ou plus à charge). Protection sociale des invalides et handicapés distinguer la sémantique médicale : déficience, incapacité, handicap, activités de participation de la sémantique juridique. l incapacité juridique comporte l incapacité personnelle et l incapacité professionnelle. l invalidité réglementaire et juridique : situation de l assuré social de moins de 60 ans, privé totalement ou partiellement de sa capacité de travail et qui bénéficie d une pension de la Sécurité Sociale. définition légale du handicap seulement depuis le 11 Février 2005 : toute limitation d activité ou restriction de participation à la vie en société subi dans son environnement par une personne en raison d une altération substantielle durable ou définitive d une ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles, mentales, cognitives ou psychiques d un polyhandicap ou d un trouble de santé invalidant. la dépendance implique l aide d autrui : nécessité de tierce personne. 8

9 INVALIDITE 2. protection sociale des invalides et handicapés «prestations et allocations» des prestations d assurance invalidité pour ceux qui ont perdu leur capacité de travail. un système d aide sociale pour donner les moyens d une vie décente aux personnes (certes, suite à dommage corporel mais aussi de naissance). Prestations d assurance invalidité Pension pour un assuré de moins de 60 ans, inapte au travail (hors AT et MP) pour compenser la perte de salaire. Il faut établir son invalidité qui est une «incapacité de travail» et non un déficit fonctionnel personnel comme en droit commun : réduction au moins des 2/3 de la capacité de travail et de gain. Présentée dans les 12 mois suivant la consolidation, accompagnée d un certificat médical du médecin traitant et d un questionnaire médical spécifique. Décision par le contrôle médical de la caisse dans les 2 mois. Catégories : catégorie 1 : capable d exercer une activité rémunérée catégorie 2 : incapable d exercer une activité quelconque catégorie 3 : avoir recours à une tierce personne. Révision d ordre médical possible en réduction ou augmentation. 9

10 Contentieux Le contentieux d ordre administratif : la commission de recours amiable puis le Tribunal des Affaires de la Sécurité Sociale puis possibilité d appel en Cour d Appel et pourvoi en Cassation. Le contention technique, d ordre médical : contestation pour l état et le degré d invalidité, l état d inaptitude au travail, le taux d incapacité permanente les Tribunaux du Contentieux de l Incapacité puis la Cour Nationale de l Incapacité et de la Tarification de l Assurance des Accidents de Travail pour l appel puis la Cour de Cassation. Prestations d assurance invalidité Prestations en nature : prestations de l assurance maladie pour lui-même et sa famille sans limitation de durée et absence de ticket modérateur pour lui seul. Prestations en espèces : pension d invalidité : catégorie 1 : 30 % du salaire annuel moyen des 10 meilleures années, catégorie 2 : 50 % du salaire moyen, catégorie 3 : catégorie 2 avec majoration de 40 % pour aide tierce personne (suspension au 46 ème jour d hospitalisation). Possibilité de révision/suspension/suppression. 10

11 Aides sociales aux handicapés Importance de la Loi du 11 Février 2005 avec le droit à la compensation et donc «la prestation de la compensation» par la CNSA (Caisse Nationale de Solidarité et d Autonomie) La prestation de compensation du handicap : Situation spécifique pour les enfants, les handicapés adultes et les personnes âgées dépendantes. Prestation de compensation du handicap Se substitue notamment à allocation compensatrice tierce personne. Est non forfaitaire, déterminée en fonction du besoin et sans condition de ressources. Toute personne dont le handicap entraîne pour une durée au moins d un une difficulté absolue pour une activité essentielle de la vie ou une difficulté grave pour deux activités. Un plan de compensation personnalisé : aides humaines, aides techniques, aménagement du logement et du véhicule Versement par Conseil Général de 80% (ou 100% si revenus < Euros) 11

12 Allocation d éducation de l enfant handicapé Compense les dépenses supplémentaires lié à éducation de l enfant < 20ans Si taux invalidité > 80% Allocation de base et éventuels compléments Cumulation possible à PCH Allocation adulte handicapé Commission des droits et de l autonomie des PH dans MDPH Allocation Adulte Handicapé : revenu minimum garanti, de 20 à 60 ans (652 euros/mois) Taux invalidité > 80% ou de 50 à 79% et impossibilité de se procurer un emploi depuis 1 an) Ne pas disposer d avantage vieillesse ou invalidité > AAH et sous conditions de revenus. Dans le cadre d un accident avec tiers responsable : la rente peut être pour partie (seulement la part des pertes professionnelles, pas la part dépendance) considérée comme conditions de ressources 12

13 Autres allocations pour adultes handicapés Complément de ressource (179 euros/mois) Incapacité > 80%, capacité de travail< 5%, sans revenu professionnel depuis 1 an Majoration pour la vie autonome (104 euros/mois) Incapacité > 80%, logement indépendant, sans revenu professionnel Prestations spécifiques des personnes handicapées âgées dépendantes Allocation Personnalisée d Autonomie (2001) > 60 ans, dépendance selon grille AGGIR, selon l habitat (domicile ou établissement), calcul selon les ressources 13

14 DÉCÈS 3. prestations en cas de décès L assurance décès Aide immédiate aux proches Un capital, versé par SS 90 fois le gain journalier de base (calcul des IJ), entre 332 euros et 9092 euros Les pensions au conjoint survivant Pension de veuf si conjoint invalide Pension de reversion PRESTATIONS MALADIE/INVALIDITÉ/DÉCÈS : CONCLUSION Réparation dans les suites d un accident corporel Dépenses de Santé Gros risques bien couverts (hospit ) Seul restent ticket modérateur, franchises, forfaits, dépassements Pertes de revenus Très partiel voire symbolique Car le taux d indemnisation est 50% du salaire de référence Car assiette plafonné au seul salaire soumis à cotisation (pas salaire réel) Car basé sur la cotisation : donc rien pour enfant (travail qu il aurait eu, si ) Aucun préjudice personnel extrapatrimonial Seulement des prestations économiques de survie Pas le prix de la douleur, du désagrément du handicap, le préjudice fonctionnel personnel L indemnisation intégrale du DC ne peut être obtenu que par la responsabilité (à l origine des indemnisations des AT) 14

15 Cas 2B Les prestations des assurances contractées Les assurances de dommage corporel Assurance contre les accidents corporels Assurance maladie-invalidité complémentaire 15

16 Cas 3 des systèmes spécifiques d indemnisation des dommages corporels Les accidents de travail : relèvent de la Sécurité Sociale. Les accidents de la circulation : protection légale très large. Les accidents médicaux : loi du 4 Mars Les risques technologiques, la pollution, les transports, les violences et attentats. Cas 3A La spécificité «AT / MP» 16

17 Évolution des idées et lois Révolution industrielle du XIXème siècle Principe de la responsabilité de droit commun Faire la preuve de la faute de l employeur Loi 9 avril 1898 responsabilité sans faute de l employeur mais l indemnisation devient forfaitaire et non plus intégrale Loi du 30 octobre 1946 Transfert à la Sécurité Sociale Impossibilité pour la victime d exercer une action en droit commun Protocole 12 mars 2007 Vers une plus grande individualisation : évaluation taux IPP, besoins en tierce personne : résurgence du Droit Commun Frein : finances de SS!! Le régime des accidents du travail Recouvre : Accident du travail, accident de trajet et maladies professionnelles Accident de travail Discussion face à définition Action soudaine d une cause extérieure Cependant SEP après vaccination hépatite B chez professionnel de santé Sous autorité patronale et subordination de la victime Interprétation extensive du «lieu et temps» La question de l accident de trajet (lieu de résidence, trajet normal ) Évolution vers la ré-intégration à législation Badinter? 17

18 Accident de travail Discussion face à l imputabilité de l accident à un état pathologique pré-existant Interprétation restrictive des CPAM ( droit commun) contredit par jurisprudence (1995) de la rechute à l accident Principe de la révision des prestations en cas de rechute Discussion jurisprudence face à une évolution spontanée et naturelle Maladies professionnelles Liste limitative «tableaux» : présomption d imputabilité agents nocifs, délai après exposition Hors liste (27 janvier 1993) : imputabilité à prouver En cas de délai non règlementaire En cas de maladie non décrite : «essentiellement et directement causé par le travail et Incapacité>25%» CONSTATATION MÉDICO-LÉGALE 1. déclaration La déclaration de la victime dans les 24H à l employeur La déclaration de l employeur dans les 48H à CPAM Le certificat médical initial du médecin traitant (état de victime, conséquences immédiates et prévisibles) Le certificat médical final du médecin traitant après consolidation Le médecin conseil fixe la date de guérison ou de consolidation Si la CPAM conteste un certificat médical, un médecin expert est nommé. 18

19 CONSTATATION MÉDICO-LÉGALE 2. instruction du dossier La CPAM a 30 jours (AT) et 2 mois (MP) pour statuer sur le caractère professionnel ; absence de réponse vaut acceptation Principe du «contradictoire» si refus de reconnaissance de CPAM Un questionnaire pour éclaircir les causes de l accident est demandé en cas de décès et peut être demandé dans les autres cas CONSTATATION MÉDICO-LÉGALE 3. contrôle médical et détermination de l incapacité permanente Barème indicatif d invalidité en accidents du travail dit «barème UCANSS» Critère : inaptitude physique au travail d un manœuvre donc taux plus élevés qu avec le barème d incapacité de droit commun. Taux dépend de la nature de l infirmité, des capacités physiques et mentales, de âge, des aptitudes et qualifications professionnelles Révisions périodiques selon évolution 19

20 L état d un salarié victime d un accident de trajet devant inapte à son poste de travail et ayant une assurance privée DC est évalué par des instruments médico-légaux différents: Taux Incapacité SS (barème AT) Taux invalidité CDAPH Taux Incapacité en droit commun de responsabilité civile Taux du barème contractuel du contrat d assurances CONSTATATION MÉDICO-LÉGALE 4. contentieux Contentieux général (administratif) Contentieux technique (médical) Relatif à Taux incapacité permanente (à consolidation ou lors de rechute) État d inaptitude au travail Procédure : Contestation devant CPAM, Commission de Recours Amiable (CRA) Tribunal du Contentieux de l incapacité (TCI) Cour Nationale de l incapacité et de la tarification des AT (CNITAT) Cour de Cassation 20

21 PRESTATIONS D ACCIDENTS DU TRAVAIL Principe d exclusion du recours en responsabilité civile contre l employeur donc privation de réparation intégrale des préjudices en droit commun Mais : Prestations en nature plus favorables Prestations en espèces plus favorables Protection du statut professionnel PRESTATIONS D ACCIDENTS DU TRAVAIL prestations en nature Gratuité des soins médicaux (100%) Tiers payant : pas d avance de frais Appareillages prothétiques et orthétiques à 100% auprès de fournisseurs agréés. Facilitation de la rééducation et de la réadaptation professionnelle (reprise du travail antérieur, adaptation, reclassement) 21

22 PRESTATIONS D ACCIDENTS DU TRAVAIL prestations en espèces Revenus de remplacement Indemnités journalières d incapacité temporaire 60% du gain journalier de base jusqu à 28j puis 80% Indemnisation de l incapacité permanente si IP < 10% : en capital Si IP >10% : rente (ou capital) selon la rémunération antérieure (12 derniers mois) et le taux d incapacité (60% donne : ½ de /2de10= 40%) Majoration possible pour tierce personne Revalorisations comme pension invalidité PRESTATIONS D ACCIDENTS DU TRAVAIL protection du statut professionnel L employeur doit proposer un emploi approprié aux nouvelles capacités, mais parfois un emploi moins rétribué Le licenciement n est possible qu en cas d impossibilité de proposer un emploi 22

23 Responsabilité de droit commun d un accident du travail Indemnisation plus large, «intégrale» Faute intentionnelle ou inexcusable Évolution vers la notion manquement de l obligation de sécurité (Amiante fév 2002) même si la faute n est qu une des causes (oct 2002) Indemnisation Rente majorée, réparation de préjudices personnels extrapatrimoniaux (douleur, esthétique, agrément), réparation de perte de promotion professionnelle Accidents de trajet /circulation La victime peut demander au tiers co-auteur la réparation en droit commun quand indemnisation SS partielle Cas fréquent de qualification pénale (infraction) Complément d indemnisation possible par les Commissions d Indemnisation des Victimes d Infraction (CIVI) : procédure amiable puis procédure contentieuse Cas 3B La spécificité «accident de circulation» 23

24 Indemnisations des accidents de circulation La loi Badinter du 5 Juillet 1985 : objectifs instituer des règles d indemnisations spécifiques, améliorer les procédures d indemnisations (contentieux long, coûteux et inutile). Champ d application : véhicule terrestre à moteur, tout accident (incendie, explosion ), flux de circulation : voie privée, voie publique, véhicule en mouvement, à l arrêt. Loi Badinter : garantie d indemnisations des victimes d accident de circulation Complémentarité de deux mécanismes : celui de l assurance automobile obligatoire, celui du fond de garantie des assurances obligatoires des dommages (FGAO) En cas de tiers-responsable non assuré, ou de responsable en fuite 24

25 Indemnisations des victimes par l assurance automobile obligatoire L offre d indemnités : grande innovation de la Loi Badinter, rédigée par l assureur de la responsabilité civile automobile. L examen médical à la demande de l assureur par l un de ses médecins conseils : prévenu 15 jours à l avance du nom du médecin choisi par l assureur, possibilité de se faire assister d un médecin de son choix, rapport médical dans un délai de 20 jours transmis à la victime. Délai de l offre : 8 mois à compter de l accident : éventuellement provision si absence d informations de consolidation dans les trois mois (dans ce cas, offre à 5 mois après consolidation). élaboration de la transaction Délai de paiement d indemnités : 1 mois. Loi Badinter : le bilan Nette augmentation du nombre de transactions (+ de 90 %) et délai de règlement transactionnel moyen de 20 mois (pour 40 antérieurement). Cependant, pouvoir unilatéral pris par les assureurs : victimes souvent non assistées ni par avocat, ni par médecin lors de l expertise, opacité des statistiques d indemnisations, problème de la prise en charge du coût de cette assistance juridique et médicale de la victime. 25

26 Cas 3C La spécificité «accidents médicaux» L indemnisation des victimes d accidents médicaux Loi du 4 Mars Relative à «accident médical, affection iatrogène ou infection nosocomiale». «Accident médical» : aggravation de l état du patient secondaire autant à une action médicale qu à l abstention. «Affection iatrogène» : effet indésirable lié à un traitement. «Infection nosocomiale» : infection acquise à l hôpital, contractée dans l établissement de soins. 26

27 Garantie de sécurité sanitaire et médicale qui doit être conjuguée à des garanties d indemnisations raisonnables. Liée à une technologie médicale de pointe performante mais dangereuse, en l absence de toute faute prouvée du praticien. Charge au professionnel d informer de la survenue d un tel événement dans les 15 jours. Deux voies sont ouvertes pour la victime : celle de la CRCI (Commission Régionale de Conciliation et d Indemnisations Loi du 4 Mars 2002), celle des voies juridictionnelles, judiciaires civiles (cliniques) ou administratives (hopitaux). Procédure devant la CRCI Commission Régionale de Conciliation et d Indemnisations. Présidée par un magistrat de l ordre judiciaire ou administratif mais comprenant notamment des représentants des usagers, des professionnels de santé, de l ONIAM. La conciliation et la médiation : procédure externe à l établissement de santé un document avec points d accord et de désaccord dispositif très peu efficient. Le règlement amiable : décision de recevabilité expertise médicale en CRCI émission de l avis. 27

28 Règlement amiable en CRCI Recevabilité Déterminée par la CRCI, Concerne essentiellement les dommages graves : soit taux d IPP supérieur à 25 %, soit incapacité temporaire de travail supérieure à 6 mois Seuil de gravité pour réparation par l ONIAM au titre de la solidarité nationale alors que l indemnisation intégrale par les assurances de responsabilité médicale s impose sans seuil. Expertise en accidents médicaux Coût supporté par l ONIAM qui sera remboursé par l assureur du professionnel de santé si celui-ci fait une offre d indemnisations à la victime. Liste d experts en accidents médicaux déterminée par la Commission Nationale des Accidents Médicaux. Un ou plusieurs experts et si nécessaire expert judiciaire. Caractère contradictoire de l expertise (assistance de la victime). Non couverture des honoraires des conseils des victimes. Usage du barème du Concours Médical. 28

29 Avis de la commission régionale Avis sur les caractéristiques du dommage et sur le régime d indemnisations : rejet de la demande de la victime rattachement à un cas de responsabilité : orientation vers l assureur du professionnel de santé mis en cause pour une offre dans les quatre mois rattachement vers une indemnisation au titre de la solidarité nationale : ONIAM. Pas de recours mais possibilité d interrompre le processus et de se tourner vers une juridiction compétente. Le CRCI n est qu un rouage administratif d instruction qui oriente vers l indemnisation par l assureur du responsable ou par l ONIAM Garantie d indemnisations des accidents médicaux La responsabilité médicale est couverte par une assurance de responsabilité. L aléa thérapeutique est admis comme fait causal d un droit à l indemnisation hors d une responsabilité établie : rôle de la solidarité nationale par l ONIAM envers les victimes graves d accidents médicaux. Conséquences : augmentation majeure des primes d assurances pour responsabilité médicale. Loi du 30 Décembre 2002 qui allège la part de l assurance et alourdit la part de la solidarité. 29

30 Garantie de la responsabilité médicale par l assurance obligatoire Dès que CRCI a rendu un avis de responsabilité du professionnel ou d établissement entrant dans le cadre de l assurance. Procédure identique à Loi Badinter : indemnisation par l assureur dans les quatre mois, chef de préjudice des indemnités dues, déduction faite des prestations versées par les tiers payeurs, vu l acceptation de l offre par la victime ou refus et juge compétent. Garantie des accidents par la solidarité nationale L ONIAM : dotation de l assurance maladie. Deux rôles : substitut d un assureur de responsabilité : en cas de non assurance du professionnel, et exclusion d assurances. garant de la solidarité nationale. Accident sans responsabilité juridique donc sans assurance de responsabilité possible : aléa thérapeutique rare avec IPP supérieure à 25 %, aléa nosocomial ou infection nosocomiale lourde avec IPP supérieure à 25 %, indemnisations pour victimes des vaccinations obligatoires, pour contamination post-transfusionnelle à VIH. procédure : estimation de chaque chef de préjudice selon la nomenclature Dintilhac acceptation et règlement dans le mois ou refus et action en justice. 30

31 Quelques références Droit du dommage corporel (2008) Yvonne Lambert-Faivre Éditions Dalloz Les frais futurs (2002) Sous la direction de Antoine Rogier Éditions ESKA Indemnisation des victimes d accident avec dommage corporel (2007) Nicolas d Arbigny Éditions du Puits Fleuri 31