Les maladies cardiovasculaires chez la femme. Marie-Hélène LeBlanc, MD, FRCP(C), FACC

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1 Les maladies cardiovasculaires chez la femme Marie-Hélène LeBlanc, MD, FRCP(C), FACC

2 Aucun conflit d intérêt à déclarer

3 Objectifs 1. Particularité des différents facteurs de risque CV 2. Présentations cliniques différentes 3. Limitations et biais potentiels du bilan cardiaque 4. Principes de traitement 5. Recommandations non pharmacologiques pour la prévention et le traitement

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6 MCV première cause de mortalité chez la femme (1 femme sur 2 en Amérique du Nord) Cancer du sein 7 e place (CDC) (1 femme sur 25)

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8 Les femmes sont elles différentes des hommes?

9 Facteurs de risques traditionnels 1. Obésité: - Augmente facteurs de risque vasculaire femme = homme (surtout centrale) et syndrome métabolique HTA DLP DB II - Maladie vasculaire Cardiopathie ischémique Cardiopathie hypertensive AVC (augmenté chez l homme) Insuffisance rénale MVAS Rétinopathie

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11 Périodes de risque d augmentation du poids chez la femme - Adolescence - Grossesse - Ménopause: augmentation HTA

12 2.Inactivité physique - Lié à l augmentation du risque CV - Augmentation x 5 du risque de mortalité toute cause chez la femme inactive vs très active

13 3. HTA Souvent reliée à obésité et inactivité Associée à: cardiopathie ischémique cardiomyopathie hypertensive insuffisance rénale AVC Insuffisance cardiaque

14 Facteurs de risques traditionnels HTA : prévalence similaire 29 % pour l homme 30 % pour la femme Chaque 10 mmhg d augmentation de la TA systolique est associée à : 15 % d augmentation du risque de MCAS et 25 % d augmentation de risque d AVC

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16 4. Diabète Prévalence augmentée depuis 2008 (9.8 % pour l homme et 9.2 % pour la femme) Femmes avec DB ont augmentation 3.5 x mortalité CV (2.0 x hommes) Augmente la dysfonction endothéliale chez la femme Moins bien prises en charge que hommes? Augmentation de MCAS de 3 fois P/R femme non DB Associé à: MVAS MCAS maladie cérébrovasculaire (augmentation 27 % de risques P/R aux hommes)

17 Normoglycémie Intolérance au glucose Diabète Plus de détriment métabolique + vasculaire chez la femme pré diabétique que chez l homme Diagnostic tardif

18 5. DLP - Plus de la moitié de la population adulte des pays riches - Responsable de 20 % des AVC et de % des maladies cardiaques (femme = homme) - LDL et CTotal augmentent chez les femmes entre 40 et 60 ans (plus que chez hommes) - HDL est plus élevé avant la ménopause et a un effet protecteur contre les MCAS - TG élevés sont un facteur de risque plus important chez les femmes - Souvent associés à HDL bas et à la résistance à l insuline

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21 Tabagisme Six millions de morts par année - 5 millions usagers directs - 1 million exposition fumée secondaire Les femmes débutent au même âge que les hommes et ont : - 50 % plus de risque de MCV que les hommes - 10 % de plus d AVC que les hommes Plus d absorption de produits toxiques?

22 6. Tabagisme - Souvent relié à revenu familial bas, bas niveau d éducation - Triple le risque d infarctus si tabagisme et contraceptifs - Les femmes fumeuses ont un risque relatif de 25 % plus élevé que les hommes indépendamment des autres facteurs de risque de MCV

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24 7. Autres facteurs de risques spécifiques aux femmes Protéine C-Réactive Maladies auto-immune (PAR, SLE) Aménorrhée fonctionnelle (hypothalamus) Ovaires polykystiques Ménarche avant 12 ans Pré-éclampsie (2 x le risque de MCAS, AVC) Diabète gestationnel Cardiomyopathie postpartum et dissection coronarienne Cancer du sein (radiothérapie, anthracyclines) Dépression (augmentation RR x 2)

25 Facteurs de risques spécifiques - HTA de la grossesse et pré-éclampsie (2 10 % des femmes) Augmentation du risque relatif x 2 d AVC futur et de 2.1 de MCAS Haut risque de développer DB2 - Diabète gestationnel Augmentation du RR de 7,4 de développer DB2 Augmentation du risque de développer MCAS

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27 Facteurs de risques spécifiques - Ovaires polykystiques (5-10 % des femmes) - Augmentation production d androgènes, dysfonction ovarienne et résistance à l insuline Prédisposition à DB2, HTA et DLP - Ménopause (avant 50 ans) Augmentation du risque si ménopause chirurgicale

28 Facteurs de risques spécifiques - Artères coronariennes plus petites - Migraines avec aura -Facteur V Leiden prédispose à la thrombose induite par les œstrogènes - Activité parasympatique plus grande chez les femmes

29 Maladies auto-immunes PAR, LED - Inflammation associée à athérosclérose - MCAS précoce et progression rapide -50 fois le risque d infarctus chez les femmes porteuses de LED par rapport aux femmes du même âge -Protéine C-Réactive

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33 Dissection coronarienne spontanée Surtout chez les femmes avant 50 ans sans facteur de risque traditionnel Plus souvent dans les cas de syndrome coronarien aigu (8,7 %) avec troponine + ou de STEMI (10,8 %) Parfois durant la grossesse ou en postpartum Souvent associé à dysplasie fibromusculaire Traitement médical: statines, antiplaquettaires, beta-bloqueurs

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36 Four Types of Takotsubo Cardiomyopathy Templin C et al. N Engl J Med 2015;373:

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39 Résultat 26 centres (Canada, E.U, Suisse) Les jeunes femmes (55 ans et moins) avec antécédents familiaux ont le plus grand taux de facteurs de risque traditionnel HTA 67 %, DLP 67 %, obésité 53 %, tabagisme 42 %, DB 33% et de facteurs de risque non traditionnel anxiété 55 % ménage à faible revenu 44 % dépression 37 %

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41 Autres symptomes ou modes de présentation Dyspnée, diaphorèse, fatigue, palpitations, douleur cou, dos Les femmes n ont souvent pas de douleur typique sauf lors d un infarctus aigu.

42 Diagnostic 1. Épreuve d effort Capacité à l effort Réponse hémodynamique Symptomes à l exercice Analyse de l ECG: les femmes ont plus de faux positif à l ECG Haute valeur prédictive si durée > 5 mets FC à l effort > 85 % prédite 2.Écho stress ou écho dobutamine. Augmentation sensibilité et spécificité. Détection anomalies de contractilité. Absence de radiation. Nécessite bonne fenêtre acoustique

43 3. Mibi effort ou Persantin 4. TEP Rubidium (moins d atténuation mammaire), plus efficace pour MCAS sévère et maladie microvasculaire Sensibilité (81 VG 69 %) et spécificité (86 VG 64 %) comparé au Mibi - évaluation de la réserve coronarienne (détection dysfonction microvasculaire) - diminution de la radiation P/R au mibi

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45 Coronarographie Femmes symptomatiques ont 3 à 5 fois plus souvent des coronaires N que les hommes Ont plus souvent des lésions non significatives ou une maladie microvasculaire

46 Mechanims of Myocardial Ischemia

47 Traitement de la maladie coronarienne obstructive Angioplastie Pontages aortocoronariens En général les femmes sont plus âgées, ont plus de comorbidités et ont des artères plus petites La mortalité et la morbidité intrahospitalière est 2-3 fois plus élevée que chez les hommes

48 Traitement de la maladie non obstructive Améliorer les symptômes et la réponse vasculaire Statines, IECA, améliorent la fonction endothéliale, la microcirculation et les symptômes B-Bloqueurs pour douleurs thoraciques Imipramine (effet analgésique viscérale)

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53 Conclusion Les maladies cardiovasculaires sont la première cause de mortalité chez la femme Les manifestations sont différentes La mortalité après un SCA est élevée Les femmes ont souvent des facteurs de risque moins bien contrôlés et sont moins référées en réhabilitation

54 Le diabète augmente le risque de MCAS plus chez les femmes que chez les hommes Les complications reliées à la grossesse sont des facteurs de risque uniques aux femmes tout comme ménopause précoce et ovaires polykystiques Risque augmente dans maladies inflammatoires (PAR, SLE)

55 Merci!