De la chirurgie bariatrique. à la chirurgie du diabète. Jean pierre marmuse

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1 De la chirurgie bariatrique à la chirurgie du diabète Jean pierre marmuse

2 Prévalence du diabète Prévalence mondiale de nouveaux cas/an Prévalence en France = 4.6% diabétiques - Répartition selon le poids - Surpoids 39 % de T2DM -- obésité 41 % de T2DM - cout 13 milliards /an

3 Prévalence de l obésité en France 15 % des français sont obèse 32 % sont en surpoids Étude OBEPI 2012

4 Obésité et facteurs de risque HTA traité Dylipémie traité Diabete type 2

5 Le traitement médical ( étude randomisée) mortalité stop RR = 20% étude steno 2 Inclusion : - D2 + microalbuminurie - traitement multisites - objectif intensif HbA1c < 6.5% Suivi : - protocole thérapeutique 7.8 ans - Observation années suivantes RR = réduction du risque Mémoire métabolique? GAEDE P : New Engl J Med 2008

6 Le traitement médical ( étude randomisée) Étude steno 2 GAEDE P : New Engl J Med 2003

7 Le traitement médical ( étude rétrospective) ADO insuline UK general practice Research data base ü D2 age > 50 aans ü Nov 1986 Nov 2008 ü patients ADO ü patients insuline Mortalité globale en fonction de HbA1c Currie Lancet 2010

8 Chirurgie bariatrique interventions / an en France

9 Médecine versus Chirurgie Sjostrom New Engl J Med 2004

10 Perte de poids et survie

11 Médecine versus Chirurgie Sjostrom New Engl J Med 2004

12 Chirurgie et diabète Pories Ann Surg diabétiques suivi pendant 14 ans Rémission durable du DNID: 83 %

13 Chirurgie et diabète Schauer Ann Surg 2003

14 Chirurgie et diabète

15 Médecine versus chirurgie ( étude randomisée) Perte en kg % EWL Médical 4 13 % GBP % SG % SCHAUER New Engl J Med 2012

16 Médecine versus chirurgie ( étude randomisée) Perte en kg % EWL Médical 4 9 % GBP % BPD % MINGRONE New Engl J Med 2012

17 Mécanismes d action? ü Restriction calorique ü Sensibilité a l insuline ü Sécrétion d insuline ü Vidange gastrique? ü Microbiote intestinal?

18 La restriction calorique Incidence du diabète de type 2 en Norvège Réduction de 85 % durant l occupation ASHCROFT : Cell 2012

19 La restriction calorique glycémie protocole ü 11 D2 récent < 4 ans ü 11 patients control ü Régime 600 Kcal/jour ü pendant 8 semaines Production hépatique de glucose Stéatose hépatique Résultats Amélioration de la glycémie Réduction de la stéatose hépatique Diminution de la production hépatique de glucose Pas de modification de la résistance périphérique à l insuline LIM diabetologia 2011

20 La restriction calorique control D2 basal week 1 protocole - 11 D2 récent < 4 ans - 11 patients control - Régime 600 Kcal/jour pendant 8 semaines - Test de sécrétion insuline avant,pendant et après Résultats week 4 week 8 Normalisation progressive de la sécrétion d insuline LIM diabetologia 2011

21 Régulation de la satiété

22 La restriction calorique Dixon JAMA 2008 Rémission du diabete à 2 ans Surgery group : 76 % Médical group : 15 %

23 Effet incretine Laferèrre Diabetes Care 1999

24 Les hypothèses physiopathologiques

25 Les peptides intestinaux Test mail Le Roux Ann Surg 2006

26 Les peptides intestinaux PETERLI Obes Surg 2012

27 La sensibilité à l insuline PETERLI Obes Surg 2012

28 Les hypothèses physiopathologiques Dirksen diabètologia 2012

29 Le problème de la sleeve PETERLI Obes Surg 2012

30 Le problème de la sleeve PETERLI Obes Surg 2012

31 Qui opérer IDF statement Zimmet Lancet 2011

32 Le traitement chirurgical ( critères prédictifs de succès) Étude patients D2 - GBP - rémission à 1 an - ( HbA1c < 6 % ) 1 = < = ans 3 = 2-5 ans 4 = > 5ans 1 = < = = = > = < 30 2 = = = > 42 1 = < 20 % 2 = % 3 = % 4 = > 33 % Dixon Diabetes Care 2012

33 Le traitement chirurgical ( critères prédictifs de succès) Étude D2 traité - GBP - rémission à 2 ans - ( HbA1c = 6.5 %) Hall Obes Surg 2010

34 Le traitement chirurgical ( la rémission est-elle durable? ) Étude patients D2 - GBP - Suivi = 5 ans - définition des rémissions - off all D2 médication Chikunguwo SOARD 2010

35 Le traitement chirurgical ( la rémission est-elle durable? ) Étude - 42 D2 - GBP - définition des rémission - HbA1c < 6 % - off Medication - récidives 40 % DiGiorgi SOARD 2010

36 Le traitement chirurgical ( résultats pour les IMC < 35 Kg/m² ) Méta analyse ( 16 études ) T2DM avec IMC < 35 Kg/m² - Définition des rémission - off all D2 medication ( euglycemia) Résultats - Mortalité = 0.3 % - Morbidité = 4% - Rémissions du D2 - Restritives = 72 % - Malsb/restrict = 98% Fried Obes Surg 2010

37 Le traitement chirurgical ( résultats pour les IMC < 35 Kg/m² ) Étude prospective - 52 T2DM avec IMC < 35 Kg/m²² - surgery GBP - suivi = 5 ans - définition des rémissions - off all D2 medication - euglycemie C peptide Muffazal SOARD 2012

38 Le traitement chirurgical ( résultats pour les IMC < 35 Kg/m² ) Étude retrospestive - 66 T2DM avec IMC< 35Kg/m² - GBP - Suivi = 5 ans ( 100%) - Définition des rémissions - HbA1C < 6.5 % UKPDS score Cohen Diabetes care 2012

39 Quand opérer? Avant l épuisement du pancréas

40 Les facteurs prédictifs Facteurs prédictif positifs Facteurs prédictifs négatifs Mauvais contrôle glycémique Traitement par ADO Durée du diabète < 3 ans Insulinothérapie Durée du diabète > 10 ans

41 Les risques de la chirurgie LABS New Engl J Med 2009

42 Chirurgie et prévention du diabète Carlson New Engl J Med 2012