Faut il dilater les sténoses artérielles rénales?

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1 Faut il dilater les sténoses artérielles rénales? M.BOUZIDI,M.BENMAMAR,N.MORO, Y.BACHAOUI,L.BOUZIANE M.N.BOUAYED E.H.U.Oran 2015

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4 Causes de l HTA réno-vasculaire et de certaines IRC Les Sténoses athéromateuses:70% Fibrodysplasies(20% mais 95% des HTA RV de l enfant ) les indications thérapeutiques ne se portent pas sur une «image» Une évaluation rigoureuse et complète de la néphropathie ischémique est un principe fondamentale Angioplastie:95% Chirurgie:5%

5 Une question Revasculariser ou pas? Angioplastie-stenting ou traitement médical seul?

6 Notre série:33 cas d angioplastie AR en 10 ans 29 succès techniques: 86.6% - 2 fibrodysplasies de l enfant:angioplastie -2 dysplasie de l adulte:stent -2 Maladie de Takayasu:Stent:succés technique mais résultats mitigés -23 S A:angioplasties + stents

7 Sténose serrée ARG PATIENT 1

8 Angioplastie-Stent ARG

9 PATIENT 2

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12 PATIENT 3

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14 PATIENT 4 Cas clinique S AR POLYARTERIEL Motif d hospitalisation, Patient M, 72 ANS Aoc MIG st VI RUTH + STENOSE ARTERE RENALE GAUCHE

15 HTA sous TRT depuis 10 ans triatec loxen tenormine patient tabagique chronique

16 Echocoeur FE 41% HVG trouble de la relaxation du VG RAO moyennement serré IAO GRADE II

17 SOUFFLE CAROTIDIEN BILATERAL Echodoppler des TSA sténose assez serrée de la carotide primitive droite et gauche Thrombose de la carotide interne droite

18 Echodoppler artériel des MI Infiltration athéromateuse diffuse avec oblitération de l axe iliaque droit,sténose serrée de l iliaque primitive gauche et fémorale commune gauche avec oblitération de la fémorale superficielle gauche et lésions jambières bilatérales

19 Angioscanner des membre inf

20 Angioscanner des A rénales

21 Angioscanner des TSA

22 Bilan biologique Groupage A+ Ionogramme normal Hémostase normale Serologie négative

23 Gestes faits Sous ALR ATL +Stent de l artere renale gauche ATL +Stent DE L axe iliaque gauche + pontage fémoropoplité gauche sus art / PTFE + ATL A POP sus articulaire

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29 2 3 angioplastie-stent pour sténose athéromateuse 23 HTA sévères: -1 normalisation(4.7%) avec un médicament -10 améliorations(42.8%) avec un médicament -12 inchangées(52.3%) 8 fonctions rénales perturbées: -6 inchangées(71.5%) -2 aggravations(28.5%)

30 Bénéfices des angioplasties Modeste! Méta analyse publié en 2003(Nordmann AJ Am J Med) P syst: P diast: -6,3 mm Hg, -3,3 mm Hg Nb de médicaments réduit de manière significative après angio qu après trt médical seul

31 Etude ASTRAL Angioplasty and Stent for Renal Artery Lesions trial (ASTRAL) Revascularisation versus medical therapy for renal artery stenosis. NEJM 2009 ; 361 : Cette étude randomisée a comparé la dilatation rénale avec le traitement médical seul. 806 patients (403 dans chaque groupe) ont été inclus avec un suivi de cinq ans. Aucune différence significative n a pu être mise en évidence entre les deux groupes pour tous les critères analysés (survie globale, fréquence des événements cardio-vasculaires et rénaux, fonction rénale et équilibre tensionnel). Les patients instables (HTA sévère ou maligne, OAP flash, insuffisance rénale d aggravation rapide) étaient exclus de l essai et 40 % des patients inclus avaient un degré de sténose inférieur à 70 %. The ASTRAL investigators. - Revascularisation versus medical therapy for renal artery stenosis. NEJM 2009 ; 361 :

32 ASTRAL: Alors qu il y eu 31/335 cpls sévères dont 2 décès en rapport avec le geste d angioplastie Rapport bénéfice /risque de l angioplastie défavorable

33 ETUDE STAR STent placement in Atherosclerotic ostial Renal artery stenosis), L étude «STAR» est un essai randomisé comparant le stenting rénal avec le traitement médical, qui a inclus 140 patients avec un suivi de deux ans. Aucune différence significative n a été mise en évidence pour le critère de jugement principal (aggravation de 20 % ou plus de la créatinine) ainsi que pour les critères de jugement secondaires (évolution vers une insuffisance rénale terminale, survie, événements cardio-vasculaires, équilibre tensionnel). Bax L., Woittiez A.J.J., Kouwenberg H.J., et al.stent placement in patients with atherosclerotic renal artery stenosis and impaired renal function. A randomized trial. Ann Int Med 2009 ; 150 :

34 STAR 2009 multicentrique européenne Même résultats à 2 ans sur une série de 140 malades 3 complications mortelles après angioplastie Rapport bénéfice/risque de l angioplastie défavorable

35 Absence de bénéfice sur la PA En faveur de l ATL En faveur du TT médical Kumbhani, DJ et al Am Heart J 2011;161: e1

36 Absence de bénéfice sur l aggravation de la FR, l insuffisance cardiaque et les AVC En faveur de En faveur du TT l`atl médical En faveur de En faveur du TT l`atl médical En faveur de l`atl En faveur du TT médical Kumbhani, DJ et al Am Heart J 2011;161: e1 9 SAAR

37 ETUDE CORAL L étude CORAL est le troisième essai randomisé récent comparant la dilatation rénale et le traitement médical seul. Cooper C.J., Murphy T.P., Matsumoto A., et al. -Stent revascularization for the prevention of cardiovascular and renal events among patients with renal artery stenosis and systolic hypertension: rationale and design of the CORAL trial. Am Heart J 2006 ; 152 :

38 CORAL:Cardiovascular outcomes in renal atherosclerotic lesions 947 patients randomisées avec une sténose supérieure ou égale à 6O% confirmée par l angiographie en salle de cathétérisme et parfois avec le calcul du gradient trans-sténotique :inclusion si supérieur à 20 mm Hg. Moyenne d âge de 69 ans Pr syst égale ou sup à 150 mm Hg prenant 2 ou 3 médicaments ou une IRC modérée TRT médical vs TRT médical et stenting Critère de jugement principal:un ensemble d événements CV ou rénaux: Décès d origine rénal ou CV, AVC, IDM, Hospitalisation pour une insuffisance cardiaque, IRénale progressive et dialyse permanente

39 CORAL Suivi moyen de 43 mois(2-7.5 ans) 35.1% des patients avec trt médical et stents ont eu au moins un évènement des critères primaires vs 35.8% avec trt médical seul(différence non significative P=0.58) Analyse séparée des critéres:pas de différence significative même pour les sous-groupes(sévérité de l HTA,,de la fonction rénale ou du degré de sténose) COOPER:Stenting rénal associé au TRT médical ne procurent aucun bénéfice dans la prévention des EV cliniques par rapport au TRT médical seul

40 La sténose athéromateuse n est pas isolée Degré de néphro-angiosclérose Lésions capillaires Lésions glomérulaires Fibrose interstitielle Compliance aortique et résistances vasculaires périphériques

41 Indication d exclusion:sténose de moins de 70% Taille du rein inférieure à 8cm Index de résistance supérieur à 0.8 Protéinurie supérieure à 1 g/24 h(atteinte glomérulaire évoluée)

42 Indication de revascularisation: Sténose supérieure à 70% et taille du rein de plus de 8 cm,ir de moins de 0.8,protéunurie inférieure à 1g/l HTA maligne, résistante au traitement IC mal compensée si un IEC est indispensable OAP flash Insuffisance rénale rapidement progressive si sténoses serrées bilatérales ou sur rein unique sous IEC ou ARA2 Angioplastie-stenting Resténose de 17 à 60% pour un suivi de 2 ans

43 Conclusion Les indications? imprécises Saar athéromateuses:les relations entre celles-ci et l HTA ou l IR imprécises La trop belle «sténose»,la réputation de rapidité et de facilité de l ATL(?) tentation de ne pas évaluer toutes les composantes de la néphropathie et de ses risques Indispensables pour poser les vraies indications Stents coatés et filtres de protection:en évaluation L Evaluation de la Revascularisation continue: L angioplastie de l AR peut elle avoir un avenir?