CONTRAT D'ASSURANCE PROFESSIONNELLE DES ENTREPRISES DU BATIMENT ET DES TRAVAUX PUBLICS CAP 2000

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1 1 CONTRAT D'ASSURANCE PROFESSIONNELLE DES ENTREPRISES DU BATIMENT ET DES TRAVAUX PUBLICS CAP 2000 DEMANDE D'ASSURANCE

2 2 CONTRAT D'ASSURANCE PROFESSIONNELLE DES ENTREPRISES DU BATIMENT ET DES TRAVAUX PUBLICS D E M A N D E D' A S S U R A N C E CAP 2000 vus intéresse. Merci de vtre cnfiance. Pur vus en indiquer le tarif, nus vus remercins de répndre aux questins psées. Si vus nus dnnez vtre accrd pur établir le cntrat, les garanties vus sernt acquises sur ces bases. La ntice d'infrmatin jinte les décrit et furnit tus les renseignements susceptibles de vus aider. 1 RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX Veuillez nus indiquer : la raisn sciale de vtre sciété u vs nm et prénm le sigle cmmercial (cachet) Si vus êtes déjà sciétaire de la SMABTP u assuré de la Sagena, vus puvez simplement rappeler vtre numér et passer à la page l'adresse de vtre siège scial u dmicile cmmercial : n rue cde pstal ville tél. le nm de la persnne chargée de l'assurance sn n de tél. la date de créatin de vtre entreprise sn effectif sn numér d'inscriptin au registre du cmmerce le numér d'inscriptin au répertire des métiers si vus êtes artisan sn numér SIRET sn cde NAF si vtre entreprise a des filiales, leurs nms et adresses si elle est filiale d'une autre sciété, ses nm et adresse

3 Veuillez nus furnir les renseignements suivants : 3 2 VOS ACTIVITÉS ET VOS ENCAISSEMENTS BÂTIMENT Quelles snt vs activités? LIBELLÉ DE VOTRE (VOS) ACTIVITÉ(S) N de QUALIFICATION QUALIBAT OU QUALIFELEC que vus détenez devant être racheté GÉNIE CIVIL Quelles snt vs activités? LIBELLÉ DE VOTRE (VOS) ACTIVITÉ(S) TRAVAUX DE TECHNIQUE NON COURANTE Si vus exécutez u sus-traitez des travaux de ACTIVITÉ CONCERNÉE NOM DU (DES) PROCÉDÉ(S) OU DU (DES) PRODUIT(S) RÉFÉRENCE CAHIER DES CHARGES technique nn curante, veuillez cmpléter les deux tableaux ci-cntre.

4 D 4567 TRAVAUX EN SOUS-TRAITANCE ENCAISSEMENTS O TOTAUX N PAYÉS PAR E PAYÉS DIRECTEMENT T VOTRE ENTREPRISE T PAR LE MAÎTRE D'OUVRAGE T O U T E S A C T I V I T É S C O N F O N D U E S % Si vus exercez plusieurs activités "bâtiment" et que vus tenez une cmptabilité distincte, veuillez nus indiquer au regard de chaque activité l'encaissement crrespndant. Bâtiment Vus exercez à la fis des activités de "bâtiment" et de "génie civil", mais ne tenez pas de cmptabilité distincte ; merci de nus indiquer simplement les purcentages crrespndants Génie civil Si vus exercez plusieurs activités "génie civil" et que vus tenez une cmptabilité distincte, veuillez nus indiquer au regard de chaque activité l'encaissement crrespndant. % Vus truverez dans la ntice d'infrmatin ENCAISSEMENTS CORRESPONDANTS la définitin des termes : encaissements, p. 12, uvrages de bâtiment, p. 11, uvrages de génie civil, p. 11, travaux de technique nn curante, p. 12.

5 3 ANTÉCÉDENTS 5 ASSURANCE DE RESPONSABILITÉ CIVILE Avez-vus déjà été assuré en respnsabilité civile et prfessinnelle (hrs décennale)? Si OUI, cmplétez ci-dessus Nm et adresse de vtre précédent assureur Numér de cntrat Date d'effet Date de résiliatin Mtif de résiliatin Si vtre cntrat n'est pas encre résilié, veuillez indiquer ci-cntre la date de sa prchaine échéance I I I I I Avez-vus ccasinné des sinistres au curs des 3 dernières années? Si OUI, indiquez le nmbre et cmplétez ci-dessus ANNÉE de réclamatin NATURE DES DOMMAGES MONTANT Purcentage de Respnsabilité civile Si l'espace dnt vus dispsez est insuffisant, veuillez jindre en annexe une liste suivant le même mdèle. ASSURANCE DE RESPONSABILITÉ DÉCENNALE Avez-vus déjà été assuré en respnsabilité décennale? Si OUI, cmplétez ci-dessus Nm et adresse de vtre précédent assureur Numér de cntrat Date d'effet Date de résiliatin Mtif de résiliatin Si vtre cntrat n'est pas encre résilié, veuillez indiquer ci-cntre la date de sa prchaine échéance I I I I I Avez-vus ccasinné des sinistres au curs des 3 dernières années? Si OUI, indiquez le nmbre et cmplétez ci-dessus ANNÉE de réclamatin NATURE DES DOMMAGES MONTANT Purcentage de Respnsabilité décennale Si l'espace dnt vus dispsez est insuffisant, veuillez jindre en annexe une liste suivant le même mdèle.

6 4 VOS GARANTIES 6 MONTANTS DES GARANTIES ET DES FRANCHISES PAR SINISTRE Les mntants de garantie et de franchise peuvent être suscrits seln tris frmules : (cf p. 7 de la ntice d'infrmatin). une frmule standard une frmule standard plus une frmule réduite Veuillez ccher la case de vtre chix. GARANTIES OPTIONNELLES Les garanties de base de l'assurance de dmmages peuvent être cmplétées par deux ptins de garanties facultatives prpsées dans les cnditins générales. Suhaitez-vus suscrire : - l'ptin 1 : garanties cmplémentaires "tus dmmages à vtre uvrage avant réceptin"? - des garanties cmplémentaires pur les dmmages aux matériels, engins et véhicules désignés? l'ptin 2 tus dmmages y cmpris bris interne vl - incendie - bris de glace - dmmages tus accidents vl - incendie - bris de glace vl - incendie peut être chisie pur l'ensemble des matériels, engins et véhicules. Une seule ptin Si vus chisissez de suscrire l'une de ces garanties cmplémentaires, veuillez cmpléter le tableau ci-dessus MARQUE GENRE TYPE NUMÉRO DE SÉRIE VALEUR DÉCLARÉE A LA DATE DE SOUSCRIPTION* ANNÉE DE CONS- TRUCTION DATE D'EFFET DE LA GARANTIE * si l'engin est neuf, c'est la valeur d'achat hrs taxe, seln facture ; si l'engin est d'ccasin, c'est le prix de remplacement apprécié par rapprt à sa valeur à neuf hrs taxe, vétusté déduite. Si l'espace dnt vus dispsez est insuffisant, veuillez jindre en annexe une liste suivant le même mdèle. REPRISE DU PASSÉ Désirez-vus suscrire la reprise du passé pur les assurances de respnsabilité nn bligatire, en cas de dmmages à l'uvrage après réceptin?

7 5 PRISE D'EFFET DE VOTRE CONTRAT 7 Vus vulez que vtre cntrat prenne effet à la date du / I I I I I à 0 heure. Si, pur certains risques, vus êtes cuvert au-delà de cette date par un autre cntrat, vus vus engagez à le résilier à sa prchaine échéance. Jusqu'à celle-ci, ns prpres garanties s'appliquent : - pur l'assurance de respnsabilité, en cmplément u à défaut des autres, - pur l'assurance de dmmages, en deuxième ligne et après épuisement des autres. Le mntant des garanties de dmmages accrdées par un autre cntrat cnstitue, jusqu'à ce qu'il sit résilié, une franchise abslue déductible du mntant de ntre prpre assurance de dmmages, à la place de ns franchises cntractuelles. 6 PORTÉE DE LA PRÉSENTE DEMANDE D'ASSURANCE Ces infrmatins, qui nus snt destinées, ne sernt diffusées à l'extérieur que pur les seuls besins de passatin, de gestin et d'exécutin du cntrat. Le demandeur peut en btenir la cmmunicatin ainsi que leur éventuelle rectificatin auprès de Sagena, GCAI, 56 rue Vilet, PARIS cedex 15. Le demandeur déclare sincères et, à sa cnnaissance, exacts les renseignements ci-avant et certifie qu'ils ne cmprtent aucune restrictin de nature à induire Sagena en erreur. Tute missin, tute déclaratin fausse u inexacte purrait entraîner la nullité du cntrat u expser le demandeur à supprter la charge de tut u partie des indemnités dans les cnditins prévues par les articles L 112.3, L et L du cde des assurances. Le demandeur recnnaît que la ntice d'infrmatin du cntrat d'assurance prfessinnelle des entreprises du BTP lui a été remise avec la présente demande, en applicatin de l'article L du cde des assurances. Visa du curtier Fait à le Signature et cachet du demandeur JOINDRE IMPÉRATIVEMENT, DUMENT COMPLÉTÉ ET SIGNÉ, LE QUESTIONNAIRE "POLLUTION" SGB0027B IMPORTANT : SAGEBAT, DÉPARTEMENT COURTAGE DE SAGENA SAGENA, SOCIÉTÉ ANONYME GÉNÉRALE D'ASSURANCES S.A. À DIRECTOIRE ET CONSEIL DE SURVEILLANCE RÉGIE PAR LE CODE DES ASSURANCES - CAPITAL SOCIAL D'EUROS - SIRET E Siège scial : 56 rue Vilet Paris cedex 15 - Téléphne Télécpie SGB0074Ar