Exercice physique et amélioration de la santé en Néphrologie

Exercice physique et amélioration de la santé en Néphrologie Agnès Räkel MD, MSc, FRCPC Professeur adjoint de clinique CHUM 20 janvier 2012 Divulgation de conflits d intérêt potentiels Conférencière Advisory boards Subventions de recherche Astellas Pharma, Glaxo Smith Kline, Novartis, Servier Hoffman LaRoche, Novartis Genzyme, Astellas Pharma 1

L exercice est bénéfique Je parle souvent d exercice physique à mes patients Je prescris de l exercice à mes patients Je remets des documents au sujet de l exercice à mes patients Je réfère mes patients en kinésiologie Lorsque je ne parle pas d activité physique à mes patients c est Par manque de temps Parce que je ne me sens pas compétent t Parce que c est moins important 2

Objectifs Reconnaître les effets de l insuffisance rénale, de la dialyse et de la greffe sur la condition physique Expliquer les bienfaits de l activité physique chez le patient avec insuffisance rénale, en dialyse ou en post-greffe Motiver et guider le patient en insuffisance rénale, en dialyse ou en post-greffe dans le choix et la pratique d une activité physique PLAN La condition physique chez les patients avec insuffisance rénale Étiologies du déconditionnement en insuffisance rénale, en dialyse Bienfaits de l entrainement en insuffisance rénale, en dialyse Condition physique après la greffe Entrainement en post-greffe Barrières à l entrainement Stratégies pour motiver et guider le patient en insuffisance rénale, en dialyse ou en post-greffe dans le choix et la pratique d une activité physique Un exemple de programme d entrainement 3

Introduction Capacité physique et Activité physique 70% du niveau attendu pour l âge en IRC prédialyse 50% du niveau attendu en dialyse Transplantation Amélioration de 25% de la capacité physique Persistance de déficits Johansen et al. Adv Renal Replace Ther. 1999; 6(2):141-148 Painter et al. Adv Ren Replace Ther 1999;6:159 Insuffisance rénale pré-dialyse Diminution insidieuse de capacité physique Conséquences de IRC similaires au déconditionnement associé au repos au lit 1ers papiers à ce sujet sont sortis en 1977 masse musculaire force et puissance capacité physique Qualité de vie % gras Fatigue Jette et al. J Sports Med Phys Fitness 1977; 17 (2):181-184 4

Mesures du fonctionnement physique Capacité cardio-respiratoire VO2max VO2 peak Force musculaire Niveaux d activité physique auto-rapportés Echelle d activité physique du SF-36 Accélérométrie Test standardisés de performance physique 6 min walk Vitesse de marche Sit and Stand Escaliers Capacité cardio-respiratoire Hémodialyse VO2 peak insuffisance cardiaque modérée = 16-20 ml/kg/min Painter et al. Exercise and Sport Sciences Reviews 2008 Apr;36(2):83-90. 5

Mesures de performance physique et dialyse SF-36 score sur fonctionnement physique 30-56 (échelle de 0-100) Vitesse de marche Candidats pour une greffe 77% des valeurs attendues Population générale de dialysés 66% des valeurs attendues Sit and Stand <25% des valeurs attendues Bohannon et al. Arch Phys Med Rehabil 1995;76(6):547-551 Johansen et al. A J Clin Nutr 2003; 77(4):842-846 Mercer et al. Nephrol Dial Transplant 1998; 13(8):2023-2026 Painter et el. Am J Kidney Dis 2000;35(3):482-492 6

Fonctionnement physique mesuré par SF-36 Ware et al. Physical and Mental Health Summary Scales: A user s manual 2 nd Ed 1994 Activité physique mesurée par un accéléromètre en dialyse Johansen et al Kidney interational 2000 (57) 2564-2570. 7

Dépense énergétique quotidienne en dialyse Johansen et al Kidney interational 2000 (57) 2564-2570. Painter et al. Am J Kidney Diseases 2000 36(3)482-492 59% des dialysés ne font que leurs activités quotidiennes Diminution de la survie chez les dialysés sédentaires O Hare et al. Am J Kidney Dis 41:447-454, 2003 8

Le niveau d activité est prédicteur de survie SF-36<34 en dialyse X2 mortalité X 1.5 hospitalisations Knight et al. 15000 dialysés DeOreo et al. Am J Kidney Dis 1997;30(2):204-212 Le VO2 peak est prédicteur de survie Sietsema et al. Kidney Int 2004 9

Pourquoi le niveau d activité est si bas chez les insuffisants rénaux? Anémie Déficits en androgènes Hyperparathyroïdie secondaire Myopathie urémique Déficit L-Carnitine Déficit en hormone de croissance Comorbidités Hospitalisations récurrentes Neuropathie urémique Anémie Correction de l anémie améliore la capacité à faire de l exercice Mais pas de normalisation pas de changement du métabolisme musculaire après correction de l anémie livraison d oxygène au muscle n est pas le seul facteur limitant dans le métabolisme aérobique Painter et al. Am J Kidney Did 2002 Feb;39(2):257-65. Thompson et al. 1996 Nephron. 1996;73(3):436-41. 10

Amélioration VO2 peak par manipulation de l Ht Moindre que chez des patients en santé Si Ht>30% il n y a pas de bénéfice à augmenter l Ht davantage Painter et al. Adv Renal Replace Ther 1994; 1 (1):55-65 Hypogonadisme Homme stéroïdogénèse testiculaire testostérone prolactine Femme diminution androgènes surrénaliens Protocole 2x2 nandrolene exercice stéroïdes masse maigre et taille muscle exercice augmente seulement la taille des muscles Effet à long terme? Effets secondaires? Johansen et al. J Am Soc Nephrol. 2006;17(8):2307. 11

Hyperparathyroïdie secondaire et métabolisme de la vitamine D Rachitisme vitamine D dépendant: faiblesse musculaire Population générale: plaintes MSK s améliorent avec correction du déficit en vitamine D Incidence élevée de déficit en 25(OH)D chez les IRC Récepteurs PTH au niveau muscle Hyperphosphatémie associée à rupture de tendons Suppléments en Vit D? Prabhala et al. Arch Intern Med 2000;160:1199 Plotnikoff et al. Mayo Clin Proc 2003;78:1463 Chou et al. Arch Surg 1999;134:1108 Myopathie urémique Biopsies musculaires Atrophie des fibres musculaires Mauvaise capillarisation Anomalies commencent à être présentes en pré-dialyse Diesel et al. Am J Kidney Dis 1993;22:677 Campistol et al. Kidney Int 2002;62:1901 Clyne et al. Nephron 1993;63:395 Heiwe et al. 2005 Am J Phys Rehab Nov;84(11):865-74. 12

Voie d accès pour la dialyse Très peu d études Diminution de la fonction des capacités motrices fines et grossières du membre atteint Restrictions basées sur des anecdotes Tawney et al. J Am Soc Nephrol 2001; 12:251A Déficit en L-carnitine Utilisation L-Carnitine controversée amélioration de la fonction musculaire? Diminution du parenchyme rénal = diminution d une source de synthèse endogène de carnitine Viandes et produits laitiers = source de carnitine L hémodialyse retire de la carnitine libre Le métabolisme des acides gras libres est altéré en IRC accumulation acylcarnitine Hurot et al. J Am Soc Nephrol 2002;13:708 13

Hormone de croissance recombinante Y a-t-il un déficit? Effets anaboliques de l hormone de croissance démontrés petites études pas recommandé pour l instant Ongoing trial 2000 patients t phase III Évaluation mortalité et morbidité Kopple et al. Miner Electrolyte Metab 1992;18:269 âge IRC, maladie chronique dialyse fatigue anémie Diabète HTA Dépression Dysfonction endothéliale Stress oxidatif COMPORTEMENT SÉDENTAIRE capacité physique masse musculaire performances physiques MORTALITÉ Perte d autonomie 14

Greffe La greffe en soi entraine une amélioration de la capacité physique. Augmentation du VO2 max de 25% à 2 mois non corrélé avec la correction de l anémie Anomalies de la force et de l endurance persistent âge IRC, maladie chronique dialyse fatigue anémie Diabète HTA Dépression Dysfonction endothéliale Stress oxidatif COMPORTEMENT SÉDENTAIRE capacité physique masse musculaire performances physiques MORTALITÉ Perte d autonomie 15

Effets de l exercice en prédialyse 30 min de marche 5 fois par semaine IRC stade 4-5 Amélioration de la tolérance à l effort Perte de poids Amélioration de qualité de vie 16 patients cl créat 16 cc/min Vélo stationnaire tapis 3 fois par semaine 4 mois Amélioration du VO2max de 12%, amélioration de la force Amélioration de la TA Kosmadakis et al. Nephrol Dial and Transplant 2011 Boyce et al. Am J Kidney Dis 1997;30:180 Effets de l exercice en prédialyse Diète faible en protéines Exercice de résistance vs contrôle Groupe exercice Préservation de la masse musculaire Amélioration de la force 32% vs détérioration force 13% Biopsies i musculaires améliorées é Castaneda et al. Ann Intern Med 2001;135:965 16

L exercice en/per(?) dialyse C EST FAISABLE! Résultats encourageants même avec counseling sans supervision directe Inclut souvent les patients déjà en forme généralisabililté? Améliorations de VO2peak de 5 à 42%! Prédicteur d amélioration VO2peak Entrainement PAS Hématocrite Intervention Review Cochrane Renal Group 45 études 1863 patients 32 études inclues pour méta-analyse types d entrainement cardiovasc, mixte, résistance seulement, yoga supervisés ou non durée 20 min à 110 min par séance Heiwe et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 10 17

Intervention Review Cochrane Renal Group Effets de l entrainement Indépendamment du type d exercice dexercice, de la durée de l intervention, de l intensité, ou de la supervision capacité aérobique force musculaire capacité à la marche qualité de vie amélioration contrôle TA pas d amélioration de l endurance pas d effet sur l IMC pas d effet sur le métabolisme du glucose pas d effets secondaires Heiwe et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 10 Entrainement recommandé par Intervention Review Cochrane Renal Group 4-6 mois supervisé 3 sessions par semaine intensité élevée cardiovasculaire et résistance 30-90 min 18

Effets de l exercice en hémodialyse Plusieurs études en dialyse Renal Exercise Demonstration Project 286 pts HD 2 approches vs contrôle Conseils et Encouragements à faire de l exercice Programme de 16 semaines de vélo au centre de dialyse mais pas per dialyse Painter et al. Am J Kidney Dis 2000;35(3):482-492 Painter et al. Am J Kidney Dis 2000;35(3):482-492 19

Amélioration des performances physiques avec intervention Sous les valeurs attendues pour l âge 38% sit-to-stand 66% vitesse de marche intervention contrôles Painter et al. Am J Kidney Dis 2000;35(3):482-492 Amélioration du score fonctionnement physique SF-36 intervention contrôles Painter et al. Am J Kidney Dis 2000;35(3):482-492 20

Exercice et Sarcopénie Réversibilité de l atrophie musculaire surface des fibres musculaires force Nutrition parentérale per dialyse + vélo stationnaire per dialyse améliore l effet anabolique sur le muscle vs nutrition parentérale seule Kouidi et al. Nephrol Dial Transplant 1998;13(3):685-699 Pupim et al. Am J Physiol Endocrinol Metab 2004; 286(4):589-597 Entrainement et Risque cardiovasculaire en IRC Glycémie àj jeun? CRP Insulinémie? EXERCICE besoins hypotenseurs TA Goldberg et al. Nephron 1986;42(4):311-316 Goldberg et al. Proc Dial Transplant Forum 1979:39-42 Hagberg et al. Am J Nephrol 1983; 3(4):209-212 Mustata et al. J Am Soc Nephrol 2004; 15(10_:2713-2718 Smith et al. J Am Geriatr Soc 2005; 21

Exercice per dialyse Cheema et al. diminution crampes stabilisation HD pas d effets adverses anti-hypertenseurs amélioration efficacité de la dialyse Cheema Am J Kidney Dis 2005;45:912-916 Vaithilingham et al. Am J Kidney Dis 2004;43(1)85-89 Kong et al. Nephrol Dial Translpant 1999;14(12):2927-2931 Après la greffe Niveau d activité physique augmente spontanément de 30% en 1 an sans intervention pas d amélioration subséquente Fenêtre d intervention Goffin et al. Nephrol Dial Transplant 2001 16:134-140 22

Persistance des anomalies de force et endurance en post-greffe Amélioration VO2max 25% 2 mois post greffe Force, tests de marche 60% contrôles sains Biopsies musculaires anormales Entrainement endurance 6 mois 180min par semaine amélioration mais pas normalisation VO2 max Painter et al. Am J Kidney Dis 1987;10:452 Kempeneers Am J Kidney Dis 1990;16:57 Horber et al. Kidney Int 1986;30:411 Pourquoi? Anomalies électrolytiques Statines Myopathie stéroïdes amélioration de la fonction musculaire avec faibles doses stéroides dose de stéroïdes pas corrélé au VO2max? Tolérance è l exercice est limitée par des facteurs musculaires Matas et al. Am J Transplant 2005;5;15:302 Horber et al. Eur J Clin Invest 1985;15:302 Kempeneers et al. 1990 AM J Kid Dis 23

Études sur l activité physique en post-greffe revue systématique 21 études 6 rétrospectives, 15 études d intervention Effets bénéfiques capacité aérobique force musculaire qualité de vie masse grasse Effets contradictoires t i syndrome métabolique fonction immunitaire rénale? survie Jibani et al. Adv in Chron Kid Dis vol 16 no 6 2009, 482-500 Barrières à l exercice PATIENTS PROFESSIONNELS DE LA SANTÉ SYSTÈME DE SANTÉ Painter et al. Nephrol Nurs J 2004;31(1):67-74 24

Sondage chez les néphrologues au sujet de l exercice 98% des néphrologues savent que l exercice est bénéfique 49% parlent souvent d activité physique à leurs patients 28% prescrivent de l exercice à leurs patients 4% remettent de la documentation écrite à leur patients à ce sujet caractéristiques associées avec un comportement de noncounseling manque de temps ne se sentent pas compétents moins important que tx médicaux hommes MD plus jeunes Johansen et al. Am J Kidney Dis 2003;41(1)171-178 Barrières en dialyse médecins, infirmières, diététistes, techniciens qui voient les patients ne sont pas formés pas convaincus des bienfaits pas intéressés? sécurité? pas de personnel pensent que les patients ne sont pas motivés et pas motivables 25

Barrières en greffe pas de sondage comme en IRC, mais on peut probablement extrapoler pas de temps pas assez de données? peur de promouvoir l exercice? peur des complications cardio-vasculaires croyances que effets des stéroides ne sont pas surmontables effet sur le greffon? Barrières à l exercice PATIENTS PROFESSIONNELS DE LA SANTÉ SYSTÈME DE SANTÉ Painter et al. Nephrol Nurs J 2004;31(1):67-74 26

Non-compliance aux recommandations de promotion de la santé Étude transversale 101 greffés du rein compliance meilleure avec Rx qu avec les saines habitudes de vie Saines habitudes die vie diminuent avec le temps post greffe lié au soutien de l équipe traitante jeunes hommes célibataires sont ceux qui ont besoin d un soutien continu pour renforcer l adoption de saines habitudes de vie J Clin Nurs 2011 Dec;20(23-24):3313-21. Barrières à l exercice PATIENTS PROFESSIONNELS DE LA SANTÉ SYSTÈME DE SANTÉ Painter et al. Nephrol Nurs J 2004;31(1):67-74 27

Système de santé Ce n est pas un Rx donc pas de revenus. Économies à long terme pas de locaux pas d installations dédiées pas de poste de kinésiologues spécialisés pas d avantages fiscaux pour les patients si inscrits dans un gymnase Besoins et stratégies Besoin de recherche Données evidence based Collaboration avec département de cardio-préventive EPIC de la greffe Détruire certains mythes les patients les plus malades sont ceux qui bénéficient le plus de programmes d entrainement Programmes adaptés aux besoins individuels des patients kinésiologue spécialisé sur place locaux sur place matériel écrit à remettre au patient faire le pont avec centres d entrainements dans les communautés 28

Motiver et guider Évaluer résistances et craintes du patient Considérer les contraintes de temps et de lieu Savoir adapter le type d exercice selon le stade de la maladie et les comorbidités Attentes réalistes Obtenir un engagement Avoir un plan Être imaginatif 29

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Un exemple de programme Protocole NODAT 24 greffés rénaux 4-6 semaines post op Randomisés groupe exercice de résistance vs contrôle Évaluation métabolique temps 0 et 4 mois HGOP DEXA VO2peak Handgrip Tour de taille tour de hanche TA, Fce cardiaque Accéléromètre 32

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Endpoint primaire Sensibilité à l insuline 24 patients recrutés en 2 ans 4 drop out (2 dans chaque groupe) Sécuritaire Patients satisfaits et motivés Aucune complication à l'entraînement Analyses en cours Amélioration des GAJ 5.4 à 5.0 Gpe Ex vs 5.4 à 5.3 Gpe Ctrl 2hPG: 9.1 à 6.7 (Ex) vs 10.3 à 8.7 (Ctrl) Difficultés de recrutement ont révélé les barrières à surmonter «ce n est pas mon genre d exercice» «j ai déjà assez de RV» «Ça prend trop de temps» «J habite trop loin» «Je suis déjà très actif» «Mon docteur ne veut pas que je m entraîne» «Je vais m y mettre quand je serai en meilleure forme» 34

Conclusion La condition physique se détériore dès l installation de l insuffisance rénale et cette détérioration se poursuit en dialyse Les patients qui souffrent d IRC développent un comportement sédentaire qui entraine la détérioration de leur condition physique La condition physique est liée à la survie L entrainement permet d améliorer la capacité aérobique, la force musculaire, la capacité à la marche, la qualité de vie et la TA Conclusion La greffe permet d améliorer la condition physique mais pas totalement En post greffe, l'entraînement améliore la capacité aérobique, la force musculaire, la qualité de vie et la masse grasse Il faut profiter de la fenêtre du post-greffe immédiat pour introduire ou ré-introduire l exercice chez les greffés Chaque individu de l équipe traitante doit être convaincu des bienfaits de l exercice pour être convaincant L exercice doit faire partie des sujets à discuter lors du bilan annuel année après année On peut demander au patient d être plus actif mais on doit lui offrir de l encadrement.et là il y a encore beaucoup de travail à faire 35

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