HYPERACTIVTE VESICALE NEUROLOGIQUE SITUATIONS PRATIQUES Dr Jean Marc SOLER, Dr Pauline SIMONNET-VIGERAL, Dr Patrick RENE-CORAIL
Première consultation en février 2017 Motif de consultation : adressée par son gynécologue pour réalisation d un BUD dans le cadre d incontinence urinaire par impériosité. Antécédents : Paralysie faciale périphérique Thyroïdectomie, G2P2 accouchement par voie basse, Notion de diabète
A l interrogatoire, - Signe clinique d hyperactivité vésicale : Pollakiurie, nombre miction/jour : presque toute la journée Nycturie, nombre de miction par nuit : toutes les heures Nombre d épisodes d urgenturie : 5 ou 6 fois par demi-journée Délai de sécurité : moins d une minute Fuites sur urgence : oui avec port de protection quand elle sort,
Signes cliniques de dysurie : Jet haché : oui Gouttes retardataires : oui Sensation de vidange incomplète : oui Miction sur poussée abdominale : non Autres signes cliniques : Incontinence urinaire d effort ( à la toux) Constipation chronique Examen physique sans particularité
CONCLUSION DE LA CONSULTATION Hyperactivité vésicale avec incontinence urinaire mixte Dysurie Constipation
EXAMENS PARACLINIQUES PRESCRITS ECBU Catalogue mictionnel Échographie vésico-rénale Bilan biologique BUD Traitement de la constipation
Première hypothèse : Diabète décompensée Créatinine 50 umol/l Urée 8,30mmol/L Micro-albuminurie 121,3mg/L HBA1C 13,4% Glycémie à jeun 16,09 mmol/l Examen du périnée Réflexes vifs Releveurs à 0 avec inversion de commande Rectocèle grade 2 avec béance vulvaire Echographie vésico-rénale Epaississement pariétal circonférentiel sans diverticules RPM 30ml
Instantané mictionnel Remplissage à 50ml/min Pression vésicale de base 26 cm d H20 CD involontaire terminale à 100ml provoquée à la toux avec fuite de 130 ml Sondage évacuateur de 168 ml CVF : 300ml
Profilométrie vessie vide Efforts de retenue vessie vide
CAT Consultation diabétologique Nouvelle exploration une fois le diabète équilibré
Réévaluation 2 mois plus tard Ttt du diabète par LANTUS JANUMET Patiente mise sous SOLIFENACINE 5mg
Au catalogue mictionnel : Diminution du nombre de mictions mais encore 15 mictions par 24h de 100 à 200ml dont 1 à 2 nocturnes et diurèse des 24h à 1985ml
2 ième BUD sous SOLIFENACINE 5mg Remplissage à 50 ml/min Trouble du besoin avec une envie pressante à 188ml de remplissage. Miction en 2 temps avec un débit max effondré à 10,6 ml/s Pression détrusorienne à débit max à 64 cm d H20 Miction de 100ml avec RPM à 110ml
Débimétrie de contrôle sur besoin spontané Débimétrie Initiale#1 Mesure du débit maximum ml/s 19,9 Volume mictionnel ml 114 Durée mictionnelle s 20 Durée du débit s 15 Résidu ml 117
EXAMENS PARACLINIQUES PRESCRITS IRM cérébrale IRM médullaire Consultation neurologique avec les résultats Polysomnographie Sérologie HTLV1
CONSULTATION NEUROLOGIQUE OCTOBRE 2017 Paralysie faciale périphérique bilatéralisée Syndrome pyramidal réflexe non déficitaire Instabilité au Romberg sans ataxie NFS : Macrocytose IRM cérébrale : quelques hypersignaux encéphaliques IRM médullaire : atrophie du cordon médullaire thoracique Sérologie HTLV1 positive
HYPOTHESE DIAGNOSTIQUE A L ISSUE DE LA CONSULTATION Vessie neurologique centrale sur myélite tronquée liée au HTLV1
TRAITEMENT Poursuite neurostimulation du nerf tibial postérieur SOLIFENACINE à 10mg/24h Apprentissage des auto-sondages intermittents
SUIVI EN 2018 Disparition des fuites et de l urgenturie Persistance d une nycturie Mictions toujours en 2 temps mais pas de résidu post-mictionnel TRAITEMENT EN COURS Poursuite de la NTP, arrêt du SOLIFENACINE 2 ASI matin et soir puis arrêt complet des sondages intermittents Apparition d un déficit proximal discret
Catalogue mictionnel : 4 à 5 mictions diurnes et 2 à 3 nocturnes Polysomnographie : SAOS avec préconisation d appareillage Échographie VR : stable EMG membres supérieurs et membres inférieurs : neuropathie axonale surtout sensitive d allure longueur dépendante Pas de déficit en vitamine B12
Questionnement Comment dépister précocement une neurovessie centrale en l absence de signes neurologiques centraux? Comment traiter l hyperactivité vésicale? NTP ou anti cholinergique Pertinence des sondages intermittents Nycturie toujours présente malgré diabète équilibré et SAOS appareillé, que faire?
Madame A, 56 ans Pyélonéphrite aigue accompagnée d une rétention aigue avec absence de reprise de mictions au retrait de la sonde chez une patiente Sainte Lucienne Antécédents: Rachis dégénératif avec scoliose et rétrécissement canalaire cervical et lombaire G5P5 Constipation chronique HTA
Madame A, 56 ans Examen clinique Lombalgie Pas de déficit moteur ROT absents aux membres inférieurs Examen du périnée Hypoesthésie L2L3 S3S4 Réflexes CLA et à la toux présents Tonus bas Releveurs à 1 Rectocèle grade 1 Cytoscopie : normale TAP TDM: utérus polymyomateux partiellement calcifié volumineux IRM médullaire: canal rétréci cervical et lombaire. Pas d anomalie médullaire Sérologie HTLV1 positive
Remplissage à 50ml/min, Apparition d une douleur pelvienne à 160ml de remplissage Madame A, 56 ans
BUD de contrôle à 2 ans Remplissage à 100ml/min Madame A, 56 ans
Monsieur P, 64 ans Dysurie évoluant depuis 6 mois chez un patient présentant une paraparésie ASIA C de niveau L2 consécutive à une lésion intramédullaire T11-L1 opérée avec syringomyélie cervico-dorso-lombaire «pression sus pubienne nécessaire à la vidange vésicale» ANTECEDENTS. HTA Adénome de prostate Myélopathie cervico-arthrosique opéré il y a 5 ans
Monsieur P, 64 ans Examen clinique Paraparésie ASIA C niveau L1 L2 à prédominance distale et gauche Examen du périnée Dyesthésie S3 S4, Reflexes: BA et RAT présents, Tonus bas Releveurs: 0 avec inversion de la commande, Ampoule rectale vide
Monsieur P, 64 ans Traitement XATRAL 10 1 cp le matin HYTACAND LYRICA Échographie vésico-rénale Pas de dilatation pyélocalicielle Pas de paroi épaissie Petit soulèvement du plancher vésical Prostate à 92g
Monsieur P, 64 ans Remplissage à 50l/min Pression vésicale de base à 50cm d'h20 Télescopage des besoins à 160 ml de remplissage avec apparition de CD involontaire terminale Miction accompagnée d'une poussée abdominale. Pas de RPM
Monsieur P, 64 ans Remplissage à 100ml/min Pression vésicale de base à 30ml/min Télescopage des besoins survenant à 138ml de remplissage accompagnés d'une CNID terminale Pas de RPM
Monsieur P, 64 ans Etiologie du syndrome obstructif? Traitement?