Des conditions de succès pour l implantation et les suites des projets innovants en santé : enseignements d évaluation utile et utilisée Jean-Paul Fortin MD FRCP En collaboration avec Marie-Pierre Gagnon PhD Lise Lamothe PhD Alain Tanguay MD, Dir. Médical UCCSPU Françoise Labbé MA Conférence scientifique conjointe en santé publique (Québec) 12 février 2014 Plan de présentation 2 Objectifs d apprentissage Contexte Le projet L évaluation Les forces et les défis du projet Discussion Références (à venir) 1
Objectifs d apprentissage 3 Au terme de cette conférence, les participants seront en mesure de: Décrire la nature des défis que présentent les projets innovants en santé; Juger des conditions de réalisation et de succès de tels projets complexes; Identifier différentes stratégies pour qu une évaluation soit utile et utilisée aux différentes étapes d un projet et pour ses suites. Contexte 4 Réforme inachevée et nouveau paradigme (maladies chroniques ou MC); Des projets en silos, îlots, «Top down» sans suites; Intégration de données probantes et nouveaux modes d interventions; Plusieurs situations où il faut «penser et faire autrement» pour améliorer la santé, les pratiques et l organisation des services, préventifs ou non? Faut-il mieux connaître le terrain pour avoir des stratégies plus porteuses pour innover, changer, adapter...? 2
Le projet UCCSPU/Télémétrie 5 Projet unique au Québec et au Canada; Émergence au début des années 2000 Services médicaux à distance (télésanté); Des technologies adaptées pour la télésanté Un modèle d organisation de services à adapter Unité de coordination clinique en soins pré-hospitaliers d urgence (UCCSPU) Collaboration interprofessionnelle inter-organisationnelle; Des applications à développer. Chaîne des SPU Arrivée au centre receveur 3
Objectifs et processus cliniques 7 Optimiser le temps passé en préhospitalier Continuité de soins entre les SPU (régionaux) et les urgences (locales) Assurer un support médical en ligne. 8 Défis cliniques : un exemple IAMEST : insuffisance aiguë du myocarde avec élévation du segment ST Harmonisation des pratiques : Disparités de traitement entre les équipes médicales de 4 centres receveurs (critères différents) entre 2 centres d hémodynamie Stratégies : Outils et interventions reconnus efficaces ECG Des données probantes (AHA/ACC et AETMIS) 4
Mais applications très différentes 9 Autres trajectoires spécialisées Analgésie (narcotique et coffret) Régulation des transports et de pratiques Constats de décès à distance Points de services non médicalisés Support Possibilité de transformation. Ententes interétablissements 10 Ententes formelles (corridors de services) 2 Centres d hémodynamie 4 Centres hospitaliers 3 Agences de santé; Responsabilités légales; Ajustements organisationnels; Interdépendance (autonomie). 5
L Agence 11 Un «réseau régional de services»; Transfert d un programme régional au local La loi et le CH receveur; Collaboration des entreprises, le rôle des syndicats; Découvertures de zone lors de déviations; Dépenses imprévues; Collaboration inter régionale. Le MSSS 12 Ministre et ministère Direction ministérielle des urgences Sa gestion centralisée et ses pôles d interventions Sa perception de la télésanté Des intérêts Harmonisation, régulation Exigences Projet fermé, financement, technologie Approbations des instances centrales (ex. : Collège des médecins du Québec) Évaluation 6
13 Communication et Informatisation Voix Téléphonie cellulaire Données ECG en route, sans retarder le transport Transmission cellulaire/satellite Transmission RTSS sécurisé, satellite Protocoles informatisés, système d information et BD interopérables 14 L évaluation 7
Évaluation utile 15 Demande de l équipe : un plan intégré (2001) Exigence du MSSS (2006) Évaluation d efficacité et mortalité Stratégie : plan négocié (2006) Évolutif selon les stades du projet Évaluation en cours de projet (2006-2011) Les suites (2011 ) Objets d évaluation 16 Émergence, implantation et mise en œuvre; Déroulement (acteurs, enjeux et stratégies); Adoption, utilisation et satisfaction; Résultats et effets et les facteurs qui les influencent; Conditions de déploiement, diffusion et pérennité. 8
Approches et finalités de l évaluation 17 Aide à la décision et traduction dans l action; Accompagnement centré sur l utilisation Évaluation «comprehensive», pluraliste, participative et par les résultats; Finalités Évaluation évolutive, formative et sommative. Un programme est avant tout un lieu de négociation. (Monnier, 1992) Avec distance critique Méthodes 18 Mixtes Quantitatives et qualitatives Sources et collectes : Observation participante Comités stratégiques, tactiques et opérationnels; Données d utilisation et gestion (équipe de projet); Des études spécifiques adaptées. 9
Stades du projet Cadres de référence/analyse 19 Cadre stratégique pour évaluation utile et utilisée; Modèle/cadre logique ++; Conditions d adoption (Fishbein, Ajzen, Gagnon ); Théories innovation (Rogers), coalitions (Gamson adapté); Forces, faiblesses, opportunités, menaces (FFOM/SWOT (Allouche J. et Schmidt G. 1995); Changement professionnel et organisationnel (Lamothe, Denis ). 20 Cadre stratégique pour évaluation utile et utilisée (Fortin, Gagnon, Lamothe et al 2003) Environnement Acteurs Approches théoriques Stratégies Approches Méthodologiques Enjeux 20 10
L équipe 21 Multi disciplinaire, facultaire et universitaire Expérience d évaluation de projets innovants d envergure; Les forces du milieu Continuum «Études-évaluation-recherche» Partenariat «UCCSPU, évaluation, URSSUL*». * Unité de recherche sur les soins et services d urgence de Lévis 22 Les forces Reconnaissance de l UCCSPU comme une pratique exemplaire (Agrément Canada) Ce que l évaluation a permis d apprendre comme conditions de succès. 11
23 Les forces du projet Projet clinique régional d envergure; Dynamique des acteurs; Première application prioritaire réussie; Expertises locale et régionale; Laboratoire d expérimentation pour le Québec; Évaluation intégrée. Projet clinique régional d envergure 24 Leadership clinique fort des médecins d urgence; Mobilisation d individus/organisations de région; Reconnaissance comme priorité par l Agence; Support populationnel par une fondation influente; Appui financier du MSSS (et du ministre). 12
Changements de pratiques et services 25 Nouvelles pratiques interdisciplinaires Collaboration interprofessionnelle et organisationnelle; Consensus médicaux; Ententes intra et interétablissements et Agences; Outils adaptés (protocoles, ordonnances collectives). Dynamique des acteurs : Mobilisation 26 L interdépendance entre les acteurs du projet UCCSPU Les autres régions MSSS Relations professionnelles Relations interorganisationnelles CSSS Les établissements des autres régions ASSSCA CH de la région et le CHAU-HDL CAUCA Compagnies ambulancières La communauté UCCSPU Milieu universitaire (UL) URSSUL MRC & municipalités Bell mobilité Fondation télémétrie Groupe Desjardins 13
Stratégies (Fortin et al. 2011) 27 Objectif commun et volonté d améliorer la qualité des soins et des services; Défi reconnu comme clinique plutôt que technologique; Plateau clinique décentralisé, mais adapté au contexte régional et aux orientations ministérielles; Consensus entre cliniciens, gestionnaires et planificateurs pour une harmonisation des pratiques et services; Comité interdisciplinaire centré sur le clinique Équipe médecin-infirmière. Stratégie : une première application réussie 28 Choix stratégique du problème et de la solution Nombre d appels à l UCCSPU 2007-08 2008-09 2009-10 Total UCCSPU 4 372 6 186 7 171 17 729 Transports/an 25 395 25 863 26 254 77 512 % utilisation 17,2 % 24 % 27,3 % 22,9 % 14
Des réorientations adaptées: IAMEST 29 Des résultats convaincants : pour les suites 30 Pour la clientèle visée : 100 % des références au centre d hémodynamie ont le traitement approprié dans les délais optimaux (vs 21%) Pour les patients réorientés : Pas de séjour à l urgence de la destination initiale Ni fibrinolyse, soins intensifs, transfert et escorte ($$); Aux centres d hémodynamie : Dossier transmis et pas d attente Admission pré-arrangée pour le retour. 15
31 Expertises régionale et locale Développement services médicaux à distance; Travail en équipe inter disciplinaire; Gestion de situations complexes Intégration/réseau Négociation/application d ententes; Développement de protocoles informatisés et appropriation d applications avancées; Un centre d expertise et de transfert. Suites du projet : défis de la pérennité 32 Maintenir les fonctions expertise et laboratoire Priorité stratégique pour la région, l Agence et le CSSS; Relève des ressources humaines; Financement récurrent, multi sources, rémunération des médecins; TIC; Reconnaissance conditionnelle du MSSS. 16
Suites 33 Comité de gouvernance ASSS de Chaudière-Appalaches et autres (Pdg pr.) CSSS Alphonse-Desjardins Directeur médical UCCSPU Experts cliniques et techniques MSSS RUIS-Laval (KT et R&D); Comité opérationnel interrégional; Comité recherche et développement (obligatoire). Résultats en 2013 34 Total des appels à l UCCSPU : 52 614 (vs 17 729) IAMEST : 717 (C-Appalaches), 137 (C-Nationale) Analgésie : 90 requêtes/période (1367) CSSS soins courants : 69 interventions Constats de décès : 75 par période 1158 demandes en pré-hospitalier 49 avec infirmières SAD et hébergement CSSS A-D. Déploiement se poursuit 17
Recherche et Développement 35 Réseau «UCCSPU, Chaire, CR-CSSS-CHAU HDL»; Développement Recrutement et productions; Institut de recherche en première ligne Axe OIE* et ruralité; Alliances santé Québec. * OIE : organisation, informatisation et évaluation 36 Discussion 18
Effets des innovations en santé (Lamothe L et al) 37 Pour les patients Accessibilité, continuité, soins, temps, argent, sécurité Pour les professionnels Consolidation des rapports interprofessionnels, développement professionnel Pour les organisations Gains en productivité possibles, impacts sur les relations inter-organisationnelles Impacts sur les professionnels et les organisations souvent négligés ou sous-estimés Facteurs d influence de l adoption 38 Prise en compte globale des besoins oblige «Négociation continue» Interprofessionnelle et organisationnelle Changement co-construit localement 19
Co-construction? (Lamothe, L. 2007) 39 Gouvernance pluraliste qui s appuie sur les processus cliniques et tient compte du contexte; Avec le temps, émerge des règles tacites basées sur une confiance mutuelle intra et inter organisationnelle; L efficacité oblige la stabilité des rapports et des formes d organisation plus ou moins standardisées (protocoles) ou lâches (ajustement mutuel). Gestion des stades de projets innovants 40 Émergence d initiatives terrains; Intégration organisationnelle; Diffusion systémique. Défi : Passage d un stade à l autre. 20
De l expérimentation à la diffusion 41 Gestion de changements majeurs de : Perspectives de groupes d intérêts locaux (utilisateurs) à centraux (administrateurs) Enjeux locaux (opérations) à centraux (politiques) Base personnelle à institutionnelle Volume d utilisation de faible à important Conditions : idéales à la vraie vie. Un outil : Cadre d adoption clinique 42 Source :Lau, F., Price, M., Boyd, J., Partridge, C., Bell, H., & Raworth, R. Impact of electronic medical record on physician practice in office settings: a systematic review. Bmc MedicalInformatics and Decision Making, 2012; 12. 21
43 Pour contrer des barrières organisationnelles à l adoption (Maria lluch) Plus d information sur les : Changements organisationnels Incitatifs Enjeux de responsabilité Compétences et habiletés des utilisateurs Structures et processus de travail associés aux gains des TI Le défi des terrains (variés et évolutifs) 44 La réforme et le nouveau paradigme des MC Nouveaux modes d interventions et données probantes à intégrer plutôt qu à ajouter Pouvoir contextualiser; pouvoir évoluer; et pouvoir réfléchir Une approche globale, systémique et intégrée (horizontale) Un grand défi : le passage du vertical à l horizontal Du disciplinaire, des spécialités, de la technocratie? 22
Résumé de conditions de succès (Lamothe et al) 45 Vision partagée de l organisation clinique souhaitée Projet collectif et synergie inter niveaux Accepter et supporter l innovation À partir des acquis et des forces du réseau Leadership clinique fort, équipes de direction équilibrées et dédiées avec expérience terrain en santé Processus cliniques et administratifs avec les utilisateurs TIC «matures», intégrées et évolutives comme levier Apprendre de façon continue, partager et tirer profit des enseignements Et la recherche? 46 Du transfert au partage au début de la traduction des connaissances dans l action Vers plus de reconnaissance des enjeux stratégiques; Stratégie axée sur le patient (SRAP) Innovations en soins de santé de première ligne Collaboration des patients, intervenants, chercheurs et responsables des politiques et décideurs Mise sur pied, évaluation et reproduction de nouvelles approches de prestation de services intégrés pour contribuer à de meilleurs résultats pour la santé, l équité et le système de santé. (Déterminants) 23
À quand? 47 Culture de l innovation (à valeur ajoutée); Meilleure connaissance du «terrain» pour des stratégies plus porteuses pour innover, changer, adapter?; Plus grand partenariat avec les experts du terrain?; Plus d évaluations adaptées aux stades des projets Évolutive et formative intégrée pour mieux expliquer les effets et traduire les connaissances dans l action?. 48 Une opportunité à développer: Un Institut de recherche en première ligne Une mobilisation de forces vives; Une perspective terrain; Des axes transversaux : Organisation, informatisation et évaluation Partage des connaissances Collaboration interprofessionnelle; Des thématiques prioritaires Maladies chroniques sociétales, soins et services de première ligne en santé mentale, santé au travail, vieillissement en santé, soins palliatifs à domicile et en hébergement. 24