Diabète de type 2 et tabagisme V.Durlach vincent.durlach@univ-reims.fr Remerciements au Pr. Daniel Thomas
Liens d intérêt Astra-Zeneca,Pfizer, Amgen, Shire, Lilly, Servier, MSD : consultance scientifique, groups d experts, études cliniques, animation d EPU, invitations à des congrès. Honoraires versés à une association scientifique loi de1901. Pas de conflit d intérêt vis-à-vis de cette présentation
Monde 2010 = 284.6 M 2030 = 438.4 M augmentation : 54%
Principales Causes de décès en fonction de la glycémie 123205 décès parmi 820900 personnes dans 97 études prospectives The Emerging Risk Factors Collaboration. N Engl J Med 2011;364:829-841
Diabetes and Survival, According to Sex and Diabetes Status. The Emerging Risk Factors Collaboration. N Engl J Med 2011;364:829-841
Indicateurs de santé et cibles
Les études d intervention sur la glycémie ADVANCE Insulin discovery 1920 1960 1967 1978 1998 2008 UGDP 20 years UKPDS 7 years ACCORD VADT
Sténo 2 après 13 ans d une intervention multifactorielle NEJM 2008 association tabac/diabète impliquée dans au moins 65% des décès d origine CV des DT2 Sténo 2 70 % des résultats observés liés à l intervention sur les lipides Échec des interventions d aide au sevrage tabagique (ST) 19/11/2012 V.Durlach 9
TABAGISME : UN FACTEUR DE RISQUE PARTICULIER Frappe tôt, responsable essentiel et souvent isolé des accidents coronariens aigus du sujet jeune 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 84 76 % de fumeurs selon l'age et le sexe chez les patients n'ayant qu'un seul facteur de risque ( et rapport de prévalence F/H) 75 68 62 61 50 40 36 22 23 18 Hommes n = 1674 Femmes n = 551 <45 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 >= 85 0,90 0,90 0,98 0,80 0,61 0,78 0,87 0,80 0,16 0,20 Rapport de prévalence F/H global = 0,38 16 14 5 4 6 1 8 2 Thomas D et al. Journées Européennes SFC Janvier 2007
Intervient sans seuil d intensité, ni de durée de consommation, mécanismes en cause : spasme et thrombose, véritables starters en temps réel des accidents coronaires aigus
UN FACTEUR DE RISQUE PARTICULIER Dont la correction, - peut être rapidement efficace - avec le meilleur rapport coût/efficacité parmi les actions de prévention cardiovasculaire Tobacco use and risk of myocardial infarction in 52 countries OR* (95%CI) 2.95 8 4 2 INTERHEART study. 1.87 Diminishing risk of AMI associated with quitting in former smokers, with never smokers as reference 1.22 110 à 280 par année de vie gagnée 1 0.75 0.50 <1-3 >3-5 >5-10 >10-15 >15-20 >20 years Current smokers Former smokers ( years since cessation ) *ORs adjusted for sex, region, diet, alcohol, and physical activity. Teo KK, Ounpuu S, Hawken S. Lancet 2006; 368: 647 Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006;13: 274-80
Tabagisme et et histoire naturelle du DT2
Effet du tabagisme sur la sensibilité périphérique à l insuline p=0,04 p=0,04 Diminution significative de l utilisation du glucose Borissova AL et al. Diabetes Metab 2004,30,147-52 Diminution de l affinité du récepteur de l insuline
Smoking is independently associated with high plasma insulin levels in nondiabetic men - 616 hommes non diabétiques de 45-64 ans P=0,009 * ajustée sur age et BMI Ronnemaa T et al. Diabetes Care 1996;1229-32
Tabagisme et tissu adipeux Le fumeur est moins fort que le non fumeur La répartition de son TA est différente : du TTaille et Taille/Hanches (T/H) Non fumeurs Fumeurs n=235 n=81 BMI 26,37 25,60 p < 0,001 Taille* 99,85 101,37 p < 0,05 Hanches* 102,62 102,57 ns T/H* 0,9740 0,9894 p < 0,001 * Ajustés sur age et BMI Troisi RJ et al Am J Clin Nutr 1991; 53: 1104-11
NHANES III (1988-1994) 1994) % 8,7% -2273 adolescents -12 à 19 ans 1,2% La prévalence du syndrome métabolique - est significativement augmentée chez les fumeurs actifs OR - est significativement corrélée de façon dose dépendante avec le niveau de tabagisme passif Weitzman M et al. Circulation 2005;112:862-9
Tabagisme et intolérance au glucose
CARDIA Study Incidence de l intolérance au glucose HR (IC 95%) Non fumeurs 1 Fumeurs 1,65 (1,27-2,13) 2,13) Fumeurs passifs Ex fumeurs 1,35 (1,06-1,71) 1,71) 1,17 (0,86-1,57) Houston TK et al. BMJ 2006; 332:1064
Tabagisme et incidence du DT2 Physicians Health Study 21068 Hommes de 40 à 84 ans Suivi de 12 ans Manson JE et al. Am J Med. 2000; 109: 538 542. 542.
Tabagisme et incidence du DT2 Cancer Prevention Study I 1959-19721972 275190 hommes et 434637 femmes > 30 ans Will JC et al. Int J Epidemiol 2001; 30: 540-546
Bénéfice du sevrage tabagique dans le diabète de type 2
Bénéfice du sevrage tabagique Insulin Resistance Atherosclerosis Study (IRAS) OR - 1087 hommes et femmes - 40 à 69 ans - suivi de 5 ans Non fumeurs Ex fumeurs Fumeurs Incidence du diabète - significativement augmentée chez les fumeurs OR 2,66 (1,49-4-77)* -non significativement différente de celle des non fumeurs chez les ex fumeurs Foy CP et al. Diabetes Care 2005;28:2501-7
Tabagisme et inflammation CRP Les marqueurs de l inflammation: Leucocytes -sont proportionnels à l intensité du tabagisme Nb cigarettes/jour 3rd Natl. Health & Nutrition Survey. N=15489 Fibrinogène Années de sevrage - reviennent à l état basal seulement environ 5 ans après l arrêt de la consommation de tabac Bakhru & Erlinger PLOSmed 2005;2:e160
Tabagisme et RCV chez le diabétique
Tabagisme et RCV Augmente le risque d événement CV de façon très significative Hommes Femmes diabétiques diabétiques fumeurs fumeuses Hommes fumeurs Femmes fumeuses
From: Smoking and Risk of Coronary Heart Disease Among Women With Type 2 Diabetes Mellitus Arch Intern Med. 2002;162(3):273-279. doi:10-1001/pubs.arch Intern Med.-ISSN-0003-9926-162-3-ioi10028 Multivariate-adjusted relative risk of coronary heart disease (CHD) according to smoking status and duration of quitting smoking among diabetic women. The vertical bars indicate the 95% confidence intervals. Date of download: 7/30/2012 Copyright 2012 American Medical Association. All rights reserved.
Smoking and Risk of Coronary Heart Disease Among Women With DT2 Age-adjusted coronary heart disease (CHD) incidence rates (per 100 000 person-years) among women with and without diabetes according to smoking status. Arch Intern Med. 2002;162(3):273-279.
Tabagisme et microangiopathie Néphropathie: glomérulopathie microalbuminurie Nilsson PM et al Diabetes Metab 2004;30:261-8 Rétinopathie: surtout dans le diabète de type 1 Muhlhauser I et al Diabet Med 1996; 13: 536-43 Neuropathie? Plus d hypoglycémie?
Le sevrage tabagique chez le diabétique : encore plus nécessaire!
Sevrage tabagique du diabétique Documenter l existence d un éventuel tabagisme chez tous les patients ET Conseiller à tous les fumeurs d arrêter de fumer de façon claire, ferme et personnalisée ET Proposer une aide spécifique avec les outils du sevrage tabagique ET Suivre, accompagner le sevrage et prévenir les rechutes
Conseil minimum = 30 secondes à 1 minute Taux de sevrages X 2 Slama K et al. Tob control. 1995;4:162-9.
- Amfébutamone : structure proche de celle d une amphétamine retirée du marché : le diéthylpropion ou amfépramone ou ténuate d ospan. - Sur la liste des 77 médicaments (France) - Risque de convulsions chez les diabétiques : précautions sous insuline ou hypoglycéminats oraux.
La varénicline récepteur nicotinique α4β2
Sevrage tabagique chez le diabétique très peu d études
Sevrage tabagique du diabétique Etude randomisée 280 diabétiques fumeurs Groupe intervention personnalisée - entretien de 40 minutes avec une infirmière «tabacologue» - + substitution nicotinique - + suivi avec contacts téléphoniques, courriers et visites Groupe contrôle: soins habituels avec simple conseil d arrêt Patients sevrés à 6 mois (vérifiés par cotinine urinaire) Groupe Intervention n = 147 Groupe Contrôle n = 133 17%* 2,3% p<0,001 Canga N et al. Diabetes Care 2000; 23:1455-60
Lutter contre les idées reçues Fumer aide à contrôler l appétit mieux vaut fumer que de grignoter toute la journée» crainte qu un gain de poids à l arrêt du tabac «Fumer calme mes nerfs et m aide à me sentir moins déprimé» + de sujets déprimés parmi les diabétiques... avec automédication par le tabac 19/11/2012 Haire-Joshu D & Thomas J. Diabetes Voice juin 2005.15-18 V.Durlach 39
Conclusions Le tabagisme favorise IR, Smet et DT2 les complications macro et micro-angiopathiques du DT2 Les bénéfices de l arrêt du tabac sont d autant plus déterminants que le sevrage est précoce La prise en charge «médicalisée» du sevrage tabagique doit être systématiquement incluse dans les soins donnés aux diabétiques et sera plus efficace si les praticiens et équipes éducatives y sont formées. 19/11/2012 V.Durlach 40
Morphotype Tabac = anorexigène + caractère limitant sur la prise de poids Moins de surpoids, d obésité chez le fumeur Mais, répartition plus androïde des graisses Population DiabCare Fumeuse Quel que soit le type, l IMC moyen des fumeurs est moins élevé, tout comme l incidence de surpoids et d obésité IMC moyen (en kg/m²) Fumeurs Non Fumeurs p Type I 23,22 (±3,70) 24,70 (±4,38) <0,001 Type II 28,60 (±5,77) 29,34 (±5,79) <0,001 Les types II fumeurs ont un rapport taille/hanche plus élevé que les nonfumeurs (0,99 vs 0,97; p<0,001)
Physiopathologie du tabagisme et des MCV Radicaux libres Inflammation Tabagismee Dysfonction endothéliale Thrombose Plaque athéroscl roscléreusereuse Ambrose JA et Barua RS J Am Coll Cardiol 2004;43:1731 7 insulinorésistance Insulin Resistance and Cigarette Smoking Facchini FS et al. Lancet, 1992; 339:1128-30