Place des anti-vegf dans l OMD Dr Magali Sampo Service d ophtalmologie de la Timone
Introduction OMD Principale cause de malvoyance chez le diabétique Prise en charge des facteurs de risques systémiques Physiopathologie complexe Plusieurs médiateurs Médiateurs de l inflammation VEGF
Physiopathologie OMD HYPOXIE INFLAMMATION - Anti-VEGF -stéroides lésion syst jct cellules endothéliales péricytes LEUKOSTASE leukostase Altération de la BHR perméabilité vasculaire D après Das A et al. Diabetic Macular Edema: Pathophysiology and Novel Therapeutic Targets Ophtalmology 2015
Rôle du VEGF dans l OMD [VEGF] vitré dans la RD VEGF Angiogenèse Voie VEGF-A/VEGF-R2 Disparition des jonctions serrées perméabilité vasculaire Rupture BHR OM
Les anti-vegf Révolution dans le traitement des pathologies maculaires TRT de 1 ère intention dans la DMLA, l œdème post-ovr et l OMD Aptamère Spécifique Aptamère VEGF-A Spécifique VEGF-A165 Anticorps Monoclonal VEGF-A Fragment d AC VEGF-A Protéine de fusion VEGF-A, B, PlGF
Essai clinique
Ranibizumab: RESTORE Mitchell P et al. The RESTORE Study : Ranibizumab Monotherapy or Combined with Laser versus Laser Monotherapy for Diabetic Macular Edema. Ophthalmology, Volume 118, Issue 4, 2011, 615 62
Ranibizumab: RESTORE Mitchell P et al. The RESTORE Study : Ranibizumab Monotherapy or Combined with Laser versus Laser Monotherapy for Diabetic Macular Edema. Ophthalmology, 2011, 118;4:2011, 615 625 Schmidt-Erfurth U et al.three-year Outcomes of Individualized Ranibizumab Treatment in Patients with Diabetic Macular Edema : The RESTORE Extension Study. Ophthalmology 2014,121;5:1045 53
Ranibizumab: RISE et RIDE Baisse visuelle consécutive à un OMD Randomisation 1:1:1 Ranibizumab 0.3 mg Ranibizumab 0.5 mg Injection simulée n=122 n=122 n=122 IVT mensuelles, laser de secours si nécessaire M 24 Critère primaire Ranibizumab 0.3 mg Ranibizumab 0.5 mg Ranibizumab 0.5 mg M 36 OLE Ranibizumab 0.5 mg PRN, phase d extension en ouvert pendant 2 ans Brown et al. Long-term Outcomes of Ranibizumab Therapy for Diabetic Macular Edema: The 36-Month Results from Two Phase III Trials : RISE and RIDEOphthalmology 2013;120:2013-2022..
Ranibizumab: RISE et RIDE 20 Mean BCVA change from baseline, letters 15 10 5 0-5 RISE Day 7 0 2 4 6 8 10 11.5 a 11.0 a 2.8 a 12 14 16 18 20 12.5 PE 11.9 2.6 22 24 26 28 30 32 34 20 14.2 15 11.0 10 4.3 5 0-5 36 RIDE Day 7 0 2 4 6 8 10 11.5 a 9.5 a 1.5 a 12 14 16 18 20 PE 12.0 10.9 2.3 22 24 26 28 30 32 34 36 11.4 10.6 4.7 Sham Sham/0.5 mg Ranibizumab 0.3 mg Ranibizumab 0.5 mg Brown et al. Long-term Outcomes of Ranibizumab Therapy for Diabetic Macular Edema: The 36-Month Results from Two Phase III Trials : RISE and RIDEOphthalmology 2013;120:2013-2022..
11 Ranibizumab: RISE, RIDE, OLE Variation de la MAVC Gain d AV (lettres) 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Phase contrôlée Sham remplacé par RANI 0,5 mg +15,1 +12,9 +8,5 Phase d extension (tous les patients reçoivent du RANI 0,5 mg en PRN) 0 6 12 18 24 30 36 60 Sham croisé RANI 0,3 mg RANI 0,5 mg RANI 0,5 mg en PRN Mois Maintien à 5 ans des gains d AV dans les groupes RANI initial mensuel (0,3 ou 0,5 mg), Malgré passage régime mensuel régime PRN Importance du TRT précoce: un traitement retardé ne permet pas d atteindre les mêmes résultats visuels (groupesham/rani 0,5 mg entre M24-M36 puis RANI en PRN) AAO 2014 - D après Ip MS, 18.10.2014, section XII, actualisé
Ranibizumab: AMM RANIBIZUMAB «OMD atteignant la région centrale, associée à une baisse de l acuité visuelle significative. Le traitement sera initié avec une injection par mois jusqu à ce que l acuité visuelle maximale soit atteinte et/ou jusqu à l absence de signe d activité de la maladie, c est-à-dire pas de changement de l acuité visuelle ni des autres signes et symptômes de la maladie sous traitement continu.» Phase d induction: 3 IVT jusqu à AV max et OCT min Suivi: PRN ou Treat & Extend ( résultats équivalents: étude RETAIN 1 ) 1. Efficacy and Safety of Ranibizumab in Two "Treat and Extend" Treatment Algorithms Versus Ranibizumab As Needed in Patients With Macular Edema and Visual Impairment Secondary to Diabetes Mellitus (RETAIN)
Aflibercept: VIVID DME et VISTA DME *After 5 initial monthly doses
Aflibercept: VIVID et VISTA
Aflibercept: VIVID et VISTA µm µm
Aflibercept: AMM AFLIBERCEPT «Baisse d'acuité visuelle due à l œdème maculaire diabétique (OMD), en cas de forme diffuse ou de fuites proches du centre de la macula, chez les patients adultes ayant une baisse d'acuité visuelle inférieure ou égale à 5/10 et chez lesquels la prise en charge du diabète a été optimisée» Phase d induction: schéma fixe de 5 IVT mensuelles puis 1 IVT tous les 2 mois la première année Suivi: Intervalle entre les injections augmenté suivant résultats cliniques
Quel anti-vegf?
Protocole T DRCR net Aflibercept, bevacizumab, or ranibizumab for diabetic macular edema. N Engl J Med 2015 Mar 26;372(13):1193-203.
Protocole T: gain d AV DRCR net Aflibercept, bevacizumab, or ranibizumab for diabetic macular edema. N Engl J Med 2015 Mar 26;372(13):1193-203.
Protocole T DRCR net Aflibercept, bevacizumab, or ranibizumab for diabetic macular edema. N Engl J Med 2015 Mar 26;372(13):1193-203.
Protocole T: CRT DRCR net Aflibercept, bevacizumab, or ranibizumab for diabetic macular edema. N Engl J Med 2015 Mar 26;372(13):1193-203.
Protocole T Supériorité de l aflibercept? Mais Utilisation de ranibizumab 0,3mg
Comparaisons indirectes (sur 12 mois): - Aflibercept 2q8 versus ranibizumab 0,5mg PRN: 10 études - Aflibercept 2q8 versus dexamethasone implant 0,7mg: 3 études - Anti-VEGF versus Laser AFL 2q8 ou Rani 0,5 PRN: meilleurs résultats que le laser AFL 2q8: proportion de patients avec gain d acuité visuelle supérieur à 10 L ETDRS deux fois plus important à 12 mois que Dexamethasone 0,7mg Pas de différence significative en terme d effets secondaires entre AFL 2q8, Ranibizumab PRN et dexamethasone 0,7mg
Intérêt des anti-vegf Amélioration du stade de la RD sous anti-vegf Évolution du stade de la rétinopathie diabétique au cours de la première phase de l étude (M0 à M36) Amélioration 2 stades ETDRS Amélioration 3 stades ETDRS ARVO 2015 - D après Sun JK et al., abstr. 3143, actualisé
OMD Traitement Phase d extension de RISE et RIDE (étude OLE) 25 L effet bénéfique sur le stade de la RD était maintenu lors du passage en PRN Plus de 58 % des patients non traités pendant la phase d extension conserve une stabilité ou une amélioration du stade de leur RD ARVO 2015 - D après Sun JK et al., abstr. 3143, actualisé
Tolérance des anti-vegf Tolérance locale Bonne Complications liées à la voie d injection HTO Endoph, DR, Aigue: Fréquente mais transitoire» El Chehab et al. 2012 chronique: 0,5 à 11% selon les études
Tolérance des anti-vegf Tolérance au niveau général
Indication des anti-vegf Après bilan et contrôle des facteurs systémiques OMD atteignant la région centrale associé à une BAV d autant plus que le patient est: Phake RD associée Glaucomateux Contre-indication à l implant de dexaméthasone En l absence de contre-indication aux anti-vegf Accident cardio-vasculaire <3mois, grossesse
Traitement de l OMD Bilan et contrôle des FDR systémique BAV? Néovascularisation rétinienne +/- Rubéose Irienne PPR +/- IVT Anti VEGF Vitrectomie si OM tractionnel Pas de BAV significative AV 6/10 Laser Focal Sur OMD focal Surveillance Anti VEGF Ranibizumab ou aflibercept Suivi mensuel Cristallin clair Ischémie rétinienne Glaucomateux Aphake échec Ozurdex Suivi mensuel impossible Pseudophake ATCD cardio-vasc récent Si échec VITRECTOMIE
Conclusion Importance prise en charge optimale du diabète et des facteurs associés: TA, dyslipidémie, apnée du sommeil Choix du TRT de l OMD en fonction de l AV, examen clinique, et du terrain Anti-VEGF TRT efficace de l OMD Bonne tolérance
MERCI magali.sampo@ap-hm.fr