PROJET-PILOTE PERSONNES ÂGÉES EN PERTE D AUTONOMIE PROGRAMME DE CONVALESCENCE EN RESSOURCE NON INSTITUTIONNELLE CSSS de Bordeaux-Cartierville Saint-Laurent (CSSS-06) & Hôpital Sacré-Cœur de Montréal 20 février 2007 Claire Marcouiller Directrice des services aux personnes en perte d autonomie CSSS de Bordeaux-Cartierville Saint-Laurent Pierrette Rolland Conseillère cadre à la direction générale Hôpital du Sacré-Coeur de Montréal
TABLE DES MATIÈRES 1. Introduction... 3 2. Objectif du programme... 3 3. Clientèle cible... 4 4. Clientèle exclue... 4 5. Principes directeurs et indicateurs... 5 6. Modalités générales d articulation... 7 7. Responsabilités des partenaires... 8 7.1 Hôpital du Sacré-Cœur de Monréal... 8 7.2 CSSS de Bordeaux-Cartierville Saint-Laurent... 8 7.3 Ressource non institutionnelle... 9 7.4 Usager et/ou proche aidant... 10 7.5 Agence de la santé et des services sociaux de Montréal... 10 8. Critères de gestion du programme... 11 9. Documentation de référence... 12 2
1. INTRODUCTION Le projet d utilisation de 30 places de convalescence en ressource non institutionnelle vise un retour à domicile du plus grand nombre possible de personnes âgées en perte d autonomie déstabilisées par un épisode de soins aigus, lesquelles sont hospitalisées à l Hôpital du Sacré- Cœur de Montréal ou inscrites à son unité d urgence. Il s agit d une programmation d activités cliniques visant l optimisation de l autonomie globale de la personnes âgée fragilisée de même que le développement des compétences des proches aidants. Le projet se réalise en partenariat avec le CSSS de Bordeaux-Cartierville Saint-Laurent, l Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal, une ressource non institutionnelle de même qu avec le support de l Agence de santé et des services sociaux de Montréal. La durée de séjour à la ressource non institutionnelle s échelonnera sur une période variant d une (1) semaine à 10-12 semaines, le temps minimal d interventions étant visé comme une des conditions gagnantes du retour à domicile ou en résidence privée de la personne âgée. Le CSSS de Bordeaux-Cartierville Saint-Laurent signera une entente avec une ressource non institutionnelle lui permettant l utilisation de 30 places de convalescence. Ces places seront utilisées pour la clientèle domiciliée sur le territoire de Montréal. 2. OBJECTIFS DU PROGRAMME Les objectifs de ce programme sont les suivants : Assurer une prise en charge rapide et adéquate d usagers hospitalisés ou inscrits à l unité d urgence de l HSCM ne requérant plus de soins aigus dispensés dans un centre hospitalier de soins de courte durée et dont le retour à domicile est temporairement impossible et compromis; Éviter une hospitalisation non requise à certaines personnes âgées étant inscrite à l unité d urgence de l HSCM ; Orienter les personnes nécessitant ce type de services vers les ressources les plus appropriées; Optimiser l intégration du continuum de services professionnels à offrir auprès de ces clientèles inscrites à la ressource non institutionnelle afin de renforcer les capacités résiduelles des personnes âgées en perte d autonomie ; Soutenir les proches aidants afin que les personnes âgées fragilisées puissent retourner à domicile dans des conditions jugées acceptables par les proches aidants ; Déterminer les rôles et responsabilités du CSSS, de l HSCM, de l Agence de la santé et des services sociaux de Montréal et de la ressource non institutionnelle en conformité avec les lois, règlements, politiques et programmes en vigueur. 3
3. CLIENTÈLE CIBLE Personnes ayant un profil gériatrique dont les facteurs de risque actuellement non compensés compromettent temporairement le retour à domicile et nécessitant une période de convalescence n excédant pas 12 semaines; Personnes nécessitant de la rééducation et de la réadaptation en prévision d un retour à domicile ; Personnes acceptant d être temporairement relocalisée pour sa période de convalescence ; Personne ayant encore un lieu de domicile identifié et toujours disponible sur le territoire de Montréal ; Personnes présentant un état de santé stable mais précaire et n ayant plus besoin du plateau technique d un centre hospitalier; Personnes dont la condition biopsychosociale actuelle ainsi que leur environnement physique, familial ou social non sécuritaire suite à sa nouvelle condition de santé rendent incertain son retour à domicile; Personnes dont elles-mêmes et ses proches aidants désirent qu elles demeurent à domicile et collaborent en ce sens ; Personnes présentant un potentiel personnel et des conditions environnementales suffisantes afin d assurer un retour à domicile avec ou sans les services habituellement dispensés par le soutien à domicile du CSSS de même que pouvant, le cas échéant, également bénéficier de tous les programmes de soutien à domicile présentement offerts (SISAD et désengorgement des urgences, et autres) et ce, dans le but de maximiser le nombre de personnes âgées pouvant retourner à domicile de même que d éviter un retour à l urgence de l HSCM et, dans les situations d échec du programme, de permettre à la personne âgée de demeurer à domicile en attente de son hébergement ; Personnes dont la condition se détériore à domicile et nécessitant une période de convalescence et des interventions spécifiques afin d éviter une visite à l unité d urgence ou une hospitalisation à l HSCM (à étudier cas par cas). 4. CLIENTÈLE EXCLUE Personnes dont les besoins correspondent aux critères d un autre programme offert : soutien à domicile, hôpital de jour, évaluation gériatrique, UCDG, URFI, hébergement temporaire (répit, dépannage ou urgence sociale), convalescence (lits subaigus); Personnes en soins palliatifs et en fin de vie; Personnes en attente d hébergement; Personnes présentant un potentiel d agressivité pouvant mettre à risque leur sécurité, celle des autres résidents de la ressource non institutionnelle de même que celle des employés de cette ressource tout comme celle des intervenants du CSSS ; Personnes dont la condition médicale est instable ; Personnes en traitement actif de chimiothérapie. 4
5. PRINCIPES DIRECTEURS ET INDICATEURS Avant toute décision concernant une orientation vers un autre milieu de vie que le domicile, les personnes âgées peuvent se rétablir par le biais d une convalescence active et de services de réadaptation avec une intensité correspondant à leurs besoins. La convalescence et la réadaptation des personnes doivent se faire en dehors des murs de l établissement de courte durée et ce, dès que l état de santé de la personne ne requiert plus le plateau technique spécialisé de l hôpital. Afin de bien documenter la trajectoire des services dispensés aux personnes âgées en perte d autonomie, en lien avec ces deux (2) principes directeurs, les indicateurs suivants seront développés en partenariat avec l Agence de la santé et des services sociaux de Montréal : Indicateurs nombre et types de lits disponibles pour ces services; durée moyenne de séjour dans ces lits; délai d attente entre le moment où la personne est orientée vers ces lits et le transfert effectif de la personne; nombre de personnes retournées à l urgence directement à partir de ces lits ; nombre de personnes retournées à l urgence dans les 30 jours suivant leur congé de l HSCM; mesure de l autonomie fonctionnelle à l arrivée et au départ de la personne du lit de la ressource non institutionnelle ; nombre moyen de personnes desservies en soutien à domicile (SAD); nombre moyen d interventions en SAD; durées moyennes des interventions ventilées par type de professionnel du SAD et ce, par CSSS; description détaillée des listes d attente pour les soins et les services du SAD, cible : il n y a pas d attente; La responsabilité de l évaluation et de l orientation vers un milieu de vie différent du domicile est confiée à l HSCM et au CSSS. Afin de bien documenter la trajectoire des services dispensés aux personnes âgées en perte d autonomie, en lien avec ce principe directeur, les indicateurs suivants seront développés en partenariat avec l Agence de sante et des services sociaux de Montréal Indicateurs un nombre très bas de personnes en attente d hébergement dans un lit de courte durée, cible étant de 0 par période; un taux de déclaration en hébergement (CHSLD+RI+ressources de type familial (RTF) chez la clientèle de 75 ans et plus hospitalisée par l urgence, la cible : taux qui se situe à moins de 5% dans l établissement de courte durée. 5
L hébergement en CHSLD est réservé aux personnes en perte d autonomie qui en ont le plus besoin sur le plan clinique et qui acceptent cette solution. L indicateur suivant sera développé : Indicateur heures-soins requises à l admission en CHSLD se situant à plus de 3 heures-soins ou à des profils iso-smaf de 10 et plus. La prise en charge par une approche gériatrique adaptée aux particularités des personnes âgées est essentielle pour donner des soins et des services efficaces et de qualité à cette clientèle. Les indicateurs suivants seront développés : Indicateurs nombre de grilles de repérage de la perte d autonomie complétées par site; nombre de personnes référées au CSSS à partir du repérage; délai moyen par CSSS entre le moment de la demande ou la référence et mise en place du premier service aux personnes référées; durées moyennes de séjour des personnes de 75 ans et plus à l urgence cible urgence : 12 heures et sur les unités de soins cible : pas de séjours excessifs. Dans chacun des milieux, la personne âgée reçoit des soins et des services qui sont personnalisés et qui favorisent le maintien ou l amélioration de l autonomie ainsi que le retour à domicile. Les indicateurs suivants seront développés : Indicateurs nombre de personnes ayant participé au projet-pilote qui ont eu un PI, un PSI ou les deux; nombre de personnes qui ont participé au projet-pilote et qui sont retournées à domicile. Les proches aidants sont reconnus dans leur rôle auprès de la personne âgée et des mesures de soutien sont mises en place pour eux. Les indicateurs suivants seront développés : Indicateurs description des services disponibles par type et nombre de places; nombre de proches aidants de personnes ayant participé au projet-pilote à qui l on a offert ces services; délais d attente par type de service. 6
La satisfaction de la clientèle demeure au cœur des préoccupations des acteurs du réseau et du ministère. L indicateur suivant sera développé : Indicateur nombre de personnes ayant reçu des soins et des services dans le cadre du projet-pilote, taux de réponse et taux de satisfaction. 6. MODALITÉS GÉNÉRALES D ARTICULATION La gestion de l accès aux services du programme de convalescence en ressource non institutionnelle est assumée par le CSSS de Bordeaux-Cartierville Saint-Laurent en collaboration avec les intervenants ciblés à l Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal. À partir du moment où une personne âgée en perte d autonomie hospitalisée à l HSCM ou inscrite à son unité d urgence n a plus besoin de soins médicaux actifs, ne peut réintégrer immédiatement son domicile et correspond au profil clientèle de ce programme, une demande d inscription doit être acheminée au CSSS. Pour ce faire, les modalités de références sont les suivantes : L intervenant ciblé de l HSCM entre en contact avec le coordonnateur clinique du CSSS ; Le coordonnateur clinique du CSSS s assure que toutes les alternatives possibles pour le retour à domicile ont été envisagées et évaluées par le CSSS du territoire de Montréal où est domicilié la personne âgée; Le coordonnateur clinique du CSSS vérifie la disponibilité d une place à la ressource non institutionnelle de même que le délai d attente pour une place, le cas échéant ; Le coordonnateur clinique du CSSS convient d une entente de services avec l usager et ses proches aidants et joint cette entente à la demande faite par l intervenant ciblé de l HSCM ; L intervenant ciblé de l HSCM fait parvenir à la coordonnatrice clinique du CSSS, électroniquement par DSIE, l évaluation du profil biopsychosociale de la personne âgée admissible au programme ; L intervenant ciblé de l HSCM y joint également les documents suivants : les ordonnances médicales de départ, le plan de soins et de services ; Lorsqu une place est disponible, le coordonnateur clinique du CSSS s assure que le transfert de la personne âgée de l HSCM à la ressource non institutionnelle s effectue dans un délai de 48 heures et ce, 7 jours par semaine. 7
7. RESPONSABILITÉS DE PARTENAIRES Les responsabilités respectives de l Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal, du CSSS de Bordeaux-Cartierville Saint-Laurent, de la ressource non institutionnelle et de l Agence de la santé et des services sociaux sont établies en tenant compte de la trajectoire des services dispensées aux personnes en perte d autonomie. 7.1 Responsabilités de l Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal Identifier un intervenant responsable de ces modalités de référence et ce, afin d assurer l efficacité des processus de communication, de continuité inter établissements et de gestion des situations litigieuses ; Identifier les usagers répondant au profil clientèle du programme; Évaluer les besoins de l usager en collaboration avec le coordonnateur clinique du CSSS, Référer l usager à ce programme selon les modalités de référence décrites au paragraphe 6. MODALITÉS GÉNÉRALES D ARTICULATION; Informer l usager et/ou ses proches aidants des caractéristiques de ce programme en collaboration avec le coordonnateur clinique du CSSS; S assurer que les prescriptions en unidose des traitements, des médicaments et des rendez-vous médicaux sont à jour avant le départ de l usager; Fournir, lors de la sortie de l usager du centre hospitalier, les prescriptions, les médicaments et les fournitures médicales requises pour un minimum de 48 heures ; Planifier le congé dans un souci de continuité et ce, afin de répondre le plus efficacement possible aux besoins de l usager et de ses proches aidants ; S engager à reprendre le client sous ses soins dans les plus brefs délais dans l éventualité où l état de santé de l usager devient instable. 7.2 CSSS de Bordeaux-Cartierville Saint-Laurent Identifier un intervenant responsable (coordonnateur clinique) de ces modalités de références de même que des modalités de services et ce, afin d assurer l efficacité des processus de communication, de continuité inter établissements et de gestion des situations litigieuses; Assurer la gestion de l accès à ce programme et recevoir l inscription à ce programme selon les modalités de référence décrites au paragraphe 6. MODALITÉS GÉNÉRALES D ARTICULATION; S assurer que les usagers identifiés correspondent au profil clientèle du programme en collaboration avec l intervenant ciblé de l HSCM; Valider leur inscription à ce programme ou à un autre programme du CSSS du domicile de l usager en collaboration avec l intervenant ciblé de l HSCM,; Informer l usager et/ou ses proches aidants des caractéristiques de ce programme en collaboration avec l intervenant ciblé de l HSCM ; Collaborer, avec l intervenant ciblé de l HSCM, à l évaluation des usagers répondant au profil clientèle du programme; 8
S assurer de faire le lien, auprès de l intervenant ciblé de l HSCM, dans les situations complexes et litigieuses ; Recevoir électroniquement par DSIE les demandes d inscription au programme de l intervenant ciblé de l HSCM ; Apporter le soutien professionnel requis à la ressource non institutionnelle et ce, afin d assurer le suivi clinique de l usager (évaluation, élaboration du plan d intervention, suivi, réévaluation et réorientation) ; Assumer les services professionnels suivants requis selon le plan d intervention : soins infirmiers, ergothérapie, physiothérapie, services sociaux et nutrition clinique; Entreprendre les démarches en vue d un hébergement permanent en utilisant, au besoin, les lits d hébergement transitoire et ce, dans l éventualité d un échec de ce programme ; Transmettre à l Agence les données statistiques et opérationnelles en lien avec ce projet ; Fournir à l usager les fournitures médicales de même que le matériel requis pour un traitement spécialisé ; S assurer du suivi médical des usagers ; Établir des liens de partenariat avec le pharmacien communautaire de l usager ; Procéder à l évaluation de la qualité des services dispensés par l unité de convalescence; Procéder à l évaluation de la satisfaction des usagers et des proches aidants ; Procéder au recrutement et à la reconnaissance d une ressource non institutionnelle ; Procéder à la signature d une entente avec une ressource non institutionnelle de même que son renouvellement ; Assumer le paiement des services rendus par la ressource non institutionnelle et ce, en conformité avec l entente préalablement signée ; Procéder à l évaluation de la ressource non institutionnelle et lui apporter du support. 7.3 Ressource non institutionnelle La ressource non institutionnelle, reconnue comme une ressource intermédiaire, dispense les services d hébergement et de soutien ou d assistance.ces services doivent être de nature à aider l usager, à conserver, à améliorer ou à retrouver son autonomie, de manière à lui permettre de demeurer ou de s intégrer dans la communauté. Sans restreindre la sphère des responsabilités de la ressource non institutionnelle qui sera spécifiquement circonscrite dans l entente à intervenir avec le CSSS, de façon générale ces responsabilités comprennent des services d hébergement, des services de soutien et d assistance, des services de base et des services d intervention. Hébergement L hébergement consiste à offrir à l usager, un gîte adapté à ses besoins. Il peut être d une durée variable (maximum 12 semaines) et s actualiser à partir de différents types d organisation résidentielle. 9
Soutien et assistance Les services de soutien ou d assistance sont composés de l ensemble des services permettant d assurer à l usager une réponse adaptée à ses besoins et à sa situation (services de base et intervention). Services de base Les services de base comprennent l ensemble des services qui contribuent à assurer à l usager des conditions adéquates d hygiène (entretien ménager, entretien de la literie, entretien des vêtements), une alimentation équilibrée et un encadrement adéquat tel soutien et assistance 24 heures par jour et 7 jours/7 par un préposé aux bénéficiaires. Intervention L intervention consiste à assurer à l usager le soutien nécessaire pour surmonter ses difficultés ou encore à empêcher une détérioration de sa situation. Elle se réalise par un ensemble d activités dont les caractéristiques doivent être appropriées à la situation particulière de l usager et viser son maintien ou son intégration dans la communauté. La nature de l aide est habituellement définie dans le plan d intervention relatif à l usager. 7.4 Usager et/ou proche aidant S engager à collaborer aux soins et services afin de permettre aux intervenants de répondre le mieux possible aux besoins des usagers dans un objectif d optimisation du plan d intervention, et d un retour à domicile sécuritaire dans les délais prévus; S engager à fournir la médication prescrite pour toute la durée de la convalescence ou pour toute autre médication nécessaire en cours de séjour dans le respect des activités permises. 7.5 Agence de la santé et des services sociaux de Montréal Procéder à l accréditation de la ressource non institutionnelle ciblée par le CSSS- 06; Assurer le budget annuel requis incluant également le paiement des frais de transport pour le suivi médical et le retour à domicile ; Assumer les coûts liés à l utilisation de matériel spécialisé de soins (fournitures médicales achat et/ou location d équipement) de même qu à l utilisation de médicaments coûteux ; Assumer le développement des indicateurs et procéder à l évaluation du projet en partenariat avec établissements concernés ; Procéder à l arbitrage en cas de litige. 10
8. CRITÈRES DE GESTION DU PROGRAMME Le CSSS-06 est en mesure de répondre 7 jours/7, de 7h00 à 22h00 ; Le transfert de l usager inscrit à la ressource non institutionnelle s effectue dans un délai de 48 heures. 11
9. DOCUMENTATION DE RÉFÉRENCE Direction générale des services sociaux (DGSS) et Direction des personnes âgées en perte d autonomie, Trajectoire de services aux personnes âgées en perte d autonomie-dans les régions de Québec, Montréal, Laval, la Montérégie et l Outaouais-projets- pilote 2007, MSSS, Québec, 9 février 2007, 9 pages. Établissements de santé et de services sociaux de la sous région de Longueuil en Montérégie, Cadre de gestion de ressources intermédiaires Convalescence, mai 2005, 24 pages. Hôpital Maisonneuve-Rosemont, Personnes en perte d autonomie, programme de convalescence en ressources non institutionnelles, février 2007, 11 pages. Roy, Jacynthe, coordonnatrice aux personnes âgées, Programme d optimisation de l autonomie fonctionnelle biopsychosociale ayant pour cible le soutien à domicile des personnes âgées, Centre de santé et de services sociaux de Rivière-du-Loup, avril 2005, 14 pages. 12