Favoriser l accès aux soins des bénéficiaires de minima sociaux. Expliquer la CMU-C et l ACS aux populations potentiellement éligibles Catherine Chauveaud, Philippe Warin To cite this version: Catherine Chauveaud, Philippe Warin. Favoriser l accès aux soins des bénéficiaires de minima sociaux. Expliquer la CMU-C et l ACS aux populations potentiellement éligibles. 2009. <halshs-00418872> HAL Id: halshs-00418872 https://halshs.archives-ouvertes.fr/halshs-00418872 Submitted on 22 Sep 2009 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of scientific research documents, whether they are published or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés.
Ä ExpÅrimentation sociale Ç HCSA Favoriser l accås aux soins des bçnçficiaires de minima sociaux Expliquer la CMU-C et l ACS aux populations potentiellement Åligibles Convention d expärimentation DIIESES Themeris, signäe le 28 octobre 2008 Rapport intermådiaire Catherine Chauveaud, Philippe Warin (PACTE/CNRS) Observatoire des non recours aux droits et services (ODENORE) Juin 2009 ExpÄrimentation sociale Å Expliquer la CMU-C et l ACS É - ODENORE juin 2009 1
Sommaire Introduction 3 1. Rappel de l objectif gänäral initial 4 2. RÄorientation de l objectif initial et adaptation de la mäthode 6 3. Travail räalisä et premiers räsultats 8 3.1. Groupe TÄmoin 8 3.1.1. EnquÖte par entretiens auprüs de bänäficiaires de l ASPA au contact du service social de la CRAM 8 3.1.2. EnquÖte par entretiens auprüs des patients sans complämentaire des Centres de santä de Grenoble 9 3.1.3. EnquÖte par entretiens auprüs des usagers du SATIS, de la PASS, du POPS 11 3.2. Groupe de Contrále 12 3.2.1. EnquÖte par questionnaires auprüs des allocataires du RMI sans complämentaire, ayant reàu un courrier de la CPAM 12 3.2.2. Groupe de Å qualification mutuelle É : principales conclusions 15 Annexes 22 ExpÄrimentation sociale Å Expliquer la CMU-C et l ACS É - ODENORE juin 2009 2
Introduction L expårimentation sociale Ç Expliquer la Couverture Maladie Universelle-ComplÅmentaire (CMU-C) et l Aide ComplÅmentaire SantÅ (ACS) É menåe par l Observatoire des nonrecours aux droits et services (ODENORE) cherche Ñ montrer l intåröt d actions d explication de dispositifs complexes Ñ des populations socialement fragilisåes. Elle repose sur l hypothüse que l accüs de tous aux droits et aux soins demande d Ågaliser les chances, en dåveloppant des actions diffårentes de l information administrative courante, adressåe en masse et de faáon impersonnelle. Ces actions d explication sont menåes par des services sociaux ou de santå, soit de faáon innovante, comme ici avec les services sociaux de la CRAM Rhàne-Alpes, soit de faáon plus routiniüre, comme avec les Centres de santå de Grenoble. Le pråsent rapport pråsente l Åtat d avancement du projet en livrant les premiers råsultats. Il indique la transformation du projet initial qu il a ÅtÅ nåcessaire d opårer aprüs le retrait de l un des partenaires de l expårimentation, la Caisse primaire d assurance maladie de Grenoble. La pråsentation tient compte des consåquences de ce changement, en montrant en particulier que les groupes pris en compte pour l expårimentation ont ÅtÅ remaniås. En attendant les råsultats dåfinitifs, il apparaât d ores et dåjñ que les actions d explication facilitent sous certaines conditions l accüs Ñ la CMU-C et Ñ l ACS. Il faut en effet tenir compte du fait que ces actions s inscrivent dans des rapports interpersonnels avec les bånåficiaires potentiels de la CMU-C et de l ACS, qui ne sont pas sans relation avec l organisation du travail au sein des structures qui dåveloppent ces actions. Aussi, peuton attendre de cette expårimentation sociale qu elle dåbouche sur des propositions visant Ñ amåliorer les dispositifs de travail dans lesquels s inscrivent ces actions d explication. Sur ce plan, ce rapport intermådiaire apporte des premiers ÅlÅments conclusifs, en particulier dans sa troisiüme partie. Ce rapport intermådiaire n a pas ÅtÅ pråsentå au ComitÅ technique de suivi de l expårimentation. Il est probable qu il sera modifiå suite Ñ la prochaine råunion du ComitÅ fixåe au 15 septembre 2009. Les remarques du ComitÅ seront intågråes au rapport final qui sera rendu au mois de novembre 2009. ExpÄrimentation sociale Å Expliquer la CMU-C et l ACS É - ODENORE juin 2009 3
1. RAPPEL DE L OBJECTIF GENERAL INITIAL L objectif initial du projet est de råpondre Ñ la question suivante : Quelle est la meilleure action d explication que les organismes sociaux peuvent mener en direction des bånåficiaires de minima sociaux, pour que ceux-ci accçdent É une Couverture Maladie Universelle-ComplÅmentaire (CMU-C) ou É l Aide ComplÅmentaire SantÅ (ACS)? Rappelons que la CMU-C est une complämentaire gratuite proposäe sous conditions de ressources, alors que l ACS est une aide â l acquisition d une complämentaire payante, soumise â des conditions de ressources. L expärimentation envisagäe devait Ötre menäe en partenariat avec les CAF et CPAM de l IsÜre, la CRAM Rháne-Alpes, le Conseil GÄnÄral de l IsÜre et l Association de gestion des centres de santä de Grenoble. Elle visait â tester l efficacitä d actions d explication fondäes sur un contact direct avec les personnes Äligibles. Elle devait les comparer en termes d ouvertures d une CMU-C ou de demande d ACS aux räsultats obtenus â partir d actions fondäes simplement sur l envoi d une information administrative. Il s agissait de mesurer Å l efficience allocative É d une explication ad hoc. Le but Ätait d identifier les relations entre les ressources (matärielles, immatärielles) investies dans l action d explication et les effets obtenus en termes d outcomes, c est-ñ-dire de changements de comportement en termes d ouverture d une complåmentaire maladie (CMU-C ou autre) ou de demande d ACS. Par dåfinition, l efficience allocative suppose que l action soit Ñ la fois efficace (que les effets escomptås soient ceux qui apparaissent dans la råalitå sociale) et que les ressources soient investies (par les services et agents) de maniüre optimale. Le projet portait sur l expårimentation d actions d explication. Pour cinq populations (RMI et API sans complåmentaire, AAH et ASPA avec ou sans complåmentaire mais sans demande d ACS cf. EncadrÄ), un groupe tämoin significatif Ätait invitä â rencontrer des agents de services sociaux ou de services d accueil, organisäs en consäquence. Ceux-ci devaient leur expliquer lors d entretiens individuels l intäröt d accäder â une assurance maladie complämentaire (voire de base) et les modalitäs. Il Ätait prävu que ce groupe tämoin soit choisi par tirage aläatoire auprüs des cinq populations. RMI : Revenu minimum d insertion AAH : Allocation adulte handicapä API : Allocation de parent isolä ASPA : Allocation de solidaritä aux personnes ägäes (Le rapport final präcisera en annexe les conditions d ÄligibilitÄ et d accüs â la CMU-C et/ou â l ACS des allocataires de ces minima sociaux). ExpÄrimentation sociale Å Expliquer la CMU-C et l ACS É - ODENORE juin 2009 4
Pour Ävaluer l efficience de ces actions, des Å groupes de contrále É devaient Ötre mis en place : Le premier groupe Ätait choisi parmi la population qui n est pas concernäe par l une ou l autre des deux Actions. Ce groupe devait simplement recevoir le courrier d information adressä par la CPAM â toutes les personnes identifiäes sans complämentaire ; la CPAM assurant le suivi des effets de ce courrier â partir de l ouverture de complämentaires CMU et des demandes d ACS (attestations demandäes et retournäes) de faàon â quantifier les effets. Il Ätait prävu d enquöter ensuite les personnes par questionnaire postal, pour Ävaluer l impact du courrier d information. Le second groupe de contrále Ätait constituä de consultants des Centres de santä de Grenoble (AGCSA). Ces centres (20 000 consultants/an) accueillent en premiüre consultation des personnes Äligibles â la CMU-C ou â l ACS, et qui sont parfois sans complämentaire. Les Centres s efforcent systämatiquement de corriger ces situations â travers une dämarche qui â la fois explique et responsabilise les consultants. Il s agissait d analyser l impact du suivi exercä par les Centres et de mesurer ses effets en termes d accüs â la CMU-C et ACS. EnquÖte par entretiens. Le troisiüme groupe Ätait un groupe de discussion. Cette action devait räunit, toujours â partir d un tirage aläatoire, une quinzaine de personnes, choisies parmi les cinq populations, qui n ont pas participä au groupe tämoin präcädent. Il Ätait prävu d associer cinq â six travailleurs sociaux des diffärents organismes partenaires. Suivant la mäthode de la qualification mutuelle, il s agissait de recueillir et de discuter les besoins de couverture maladie et le point de vue des personnes sur les solutions concrütes â mettre en œuvre pour faciliter l accüs â une complämentaire (et möme â une assurance de base). ExpÄrimentation sociale Å Expliquer la CMU-C et l ACS É - ODENORE juin 2009 5
2. REORIENTATION DE L OBJECTIF INITIAL ET ADAPTATION DE LA METHODE Le projet initial a subi une profonde råorientation. Le HCSA, d une part, et le ComitÅ technique de suivi de l expårimentation (HCSA, CAF de Grenoble, CRAM Rhàne-Alpes, conseil gånåral de l IsÜre) d autre part, en ont ÅtÅ informås au plus tàt. En effet, düs la pråparation du projet d expårimentation le HCSA, mais aussi la CAF de Grenoble et la CRAM Rhàne-Alpes associåes au travail antårieur d identification des allocataires de minima sociaux sans complåmentaire 1, ont ÄtÄ avertis de difficultäs renconträes pour associer la CPAM de Grenoble â l expärimentation. Au moment de la rädaction du projet puis de sa mise en route düs la convention signäe avec le HCSA, la CPAM a ÄtÄ impliquäe, avant de se rätracter. Ce retrait a donnä lieu â diffärentes tentatives de la part de la direction de l Institut d Etudes Politiques de Grenoble, signataire de la convention avec le HCSA, et des autres institutions engagäes dans l expärimentation, pour que la CPAM maintienne son engagement 2. Son retrait s est produit alors möme que la CPAM, la CAF de l IsÜre et la CRAM Rháne-Alpes avaient signä le 27 avril 2007 une convention de collaboration scientifique stipulant que : Å L objectif final [de cette convention visant â Å mettre en lumiüre les situations de non-recours â la CMU-C ou â l ACS É] vise Ç mettre en place des actions pour amåliorer l accés Ç une complåmentaire santå (CMU-C et ACS) des populations vulnårables, principalement des populations bånåficiaires de minima sociaux É (Article 1, p. 2). Cette situation inattendue et dommageable nous a conduit par consäquent â revoir en profondeur l orientation gänärale du projet : - D une part, il n a plus ÄtÄ possible d enquöter par questionnaires auprüs des allocataires du RMI, AAH, API, FSV identifiäs sans complämentaire et informäs de leurs droits â la CMU-C ou ACS par la CPAM de Grenoble. Cela a rendu caduque l objectif de comparaison entre action d information en masse (par envoi de courriers) et actions d explication (par contact direct avec des intervenants sociaux), möme si un questionnaire a pu Ötre adressä â 284 allocataires du RMI. - D autre part, dans ce contexte, la CAF de Grenoble n a pu expärimenter au niveau de son premier accueil la mise en place d une action d explication de la CMU-C et ACS, si bien que le nombre d actions d explication prise en compte dans ce travail d Ävaluation a ÄtÄ revu â la baisse. - De möme, la CRAM Rháne-Alpes n a pas eu la possibilitä de recevoir de la CPAM les listes attendues d allocataires de l AAH et de l API sans complämentaire, â partir desquelles elle aurait pu initier des actions d explication dans le cadre de son expärimentation de nouvelles Å offres de services É. Elle a donc då räduire son action aux seuls bänäficiaires potentiels de l ASPA, â partir de listes reàus des services rägionaux de la CRAM. 1 Cf. RÄsumÄ des räsultats Annexe 1. 2 Nous avons copie des courriels adressäs au HCSA. ExpÄrimentation sociale Å Expliquer la CMU-C et l ACS É - ODENORE juin 2009 6
Dans ces conditions, le projet a donc ÄtÄ räorientä de faàon â comparer entre elles les actions d explication restantes, en cherchant â intägrer de nouvelles actions portäes par d autres acteurs. Le choix arrötä a ÄtÄ validä par le ComitÄ technique de suivi, celui-ci ayant ÄtÄ räuni â cinq reprises, depuis la präparation du projet d expärimentation â aujourd hui. Au final, l expärimentation en cours repose sur les groupes suivants : Groupe TÄmoin : - BÄnÄficiaires de l ASPA renconträs par l intermädiaire du service social de la CRAM. Action expärimentale. - Patients sans complämentaire des Centres de santä de Grenoble. Action routinüre. - Publics de structures ad hoc : Service d Accompagnement Temporaire vers l Insertion Sociale (SATIS), de la Permanence d AccÜs aux Soins de SantÄ (PASS) du CHU, du POint PrÄcaritÄ SantÄ (POPS). Groupe Contrále : - Groupe de discussion avec des bänäficiaires du RMI et de l AAH. Ce groupe vise â resituer les difficultäs d accüs â la MCU-C et â l ACS, â präciser les besoins en termes d information et d explication, et â suggärer des pistes d amälioration pour les actions d information (en masse) et d explication (proactives 3 ) de la CMU-C et ACS. La consäquence directe de ce changement est que l expärimentation porte sur un nombre plus restreint d actions d explication, sans qu il soit possible de les comparer aux actions d information de masse. En termes de mäthodes, cela nous a conduit â procäder par entretiens (et non plus par questionnaires postaux). Ces entretiens sont räalisäs en face â face ou par täläphone, et en 2 temps : les personnes sont enquötäes deux fois â 6 mois d intervalle, de faàon â relever des changements de situations suite aux contacts avec les diffärents intervenants (services sociaux de la CRAM, secrätariats des centres de santä de l AGECSA, ). 3 Au sens d actions qui sont destinåes Ñ aller vers les publics potentiels. ExpÄrimentation sociale Å Expliquer la CMU-C et l ACS É - ODENORE juin 2009 7
3. TRAVAIL REALISE ET PREMIERS RESULTATS 3.1. GROUPE TEMOIN Le groupe tämoin est composä de personnes Äligibles â la CMU-C ou â l ACS qui font l objet d actions d explication. 3.1.1. EnquÉte par entretiens auprñs de bånåficiaires de l ASPA au contact du service social de la CRAM Une Å offre de service É est expärimentäe depuis janvier 2009 auprüs des nouveaux bänäficiaires de l ASPA (Allocation de SolidaritÄ aux Personnes AgÄes) par le service social de la CRAM. Cette offre mobilise 3 assistantes sociales du service. Cette offre de service propose une rencontre avec une assistance sociale dans le but d expliquer l ASPA et l ACS, et d aider au remplissage du dossier de demande d ACS. Elle est proposäe aux bänäficiaires potentiels de l ASPA â partir d un listing Ätabli par la CRAM de Lyon. Un courrier est d abord adressä, qui signale qu une assistante sociale va prendre contact täläphoniquement, ou bien, lorsque la CRAM ne dispose pas de numäro täläphonique, qui propose â la personne de joindre le service. L expärimentation concerne environ 50 personnes par mois. L expärimentation porte sur 3 mois, soit 150 personnes. Les assistantes sociales interviennent par täläphone ou en face â face ; l action näcessite en moyenne 4 â 5 contacts directs avec les personnes. Les assistantes sociales mettent les personnes qui donnent leur accord pour l enquöte au contact de l Odenore. Celui-ci leur täläphone pour comprendre comment l offre de service est reàue, värifier si l explication est comprise et cerner l intäröt trouvä dans cette dämarche proactive. L observatoire rappelle les personnes 4 â 6 mois aprüs le premier entretien pour suivre l Ävolution. Cette information est recoupäe avec celle du service social. Un dispositif de travail a ÄtÄ mis en place avec le service social de la CRAM, de faàon â croiser les impressions des assistantes sociales avec les räsultats des entretiens. Ce travail collectif permet une Ävaluation qualitative de l offre de service expärimentäe par la CRAM. Une statistique des actions räalisäes par les assistantes sociales vers chaque personne est renseignäe au fur et â mesure par les assistantes sociales. Elle apportera des indications intäressantes, notamment sur les attentes des personnes â l Ägard du phoning et du face-â-face, ainsi que sur les usages diffärents de l offre de service entre territoire urbain (agglomäration grenobloise) et territoire päriurbain ou rural (nord- IsÜre). Fin juin 2009 : - 103 courriers ont ÄtÄ envoyäs par le service social de la CRAM, les assistantes sociales ont engagä l offre de services auprüs de 50 personnes (25 par täläphone et 25 en face â face), 22 ont donnä leur accord pour qu Odenore les contacte. ExpÄrimentation sociale Å Expliquer la CMU-C et l ACS É - ODENORE juin 2009 8
- 11 entretiens ont ÄtÄ räalisäs par l Odenore, 9 sont en cours ; 2 sont en prävision courant juillet 2009 ; nous attendons une montäe en charge d ici fin octobre 2009. Nous estimons â environ 70 le total des personnes qui seront enquötäes. SynthÜse des premiers räsultats : - Profils : les 11 personnes, identifiäes comme nouveaux retraitäs, sont däfinies comme vulnärables ou trüs vulnärables en terme de präcaritä, selon la mesure du score EPICES. En revanche, une seule est vulnärable â un non-recours aux soins, selon la mesure de l outil NORES (cf. Annexe 2 : präsentation du score et de l outil). A noter que la vulnärabilitä â la präcaritä renvoie notamment â l isolement des personnes et â l absence de soutien en cas de difficultä (soit â la faiblesse des supports relationnels). - Pour les 11 personnes le reste â charge pour le financement d une mutuelle constitue un obstacle majeur (les personnes Äligibles â l ACS ont de faibles ressources financiüres). Le reste â charge conditionnera leur demande ou non demande d ACS. Au moment des rencontres avec les assistantes sociales 4 bänäficient de la CMU-C; 5 sont en attente de renouvellement de CMU-C ou d ouverture d ACS (la näcessitä du renouvellement de la CMUC est bien intägräe ; de möme le fait que le dossier de demande est le möme pour la CMU-C et l ACS) ; 2 ont däjâ l ACS. - 5 personnes font part de l utilitä d avoir un guide sur les mutuelles, avec les tarifs et les prestations de base. C est la principale attente â laquelle l offre de services de la CRAM ne räpond pas â ce jour. - Les explications de l ACS fournies par les assistantes sociales sont comprises, en particulier les dämarches â entreprendre ainsi que les ÄchÄanciers. - L offre de service est trüs appräciäe. Toutes les personnes justifient l intäröt particulier et supplämentaire de cette action d explication autour des 4 critüres suivants : o DÄmarche en direction des assuräs sociaux (et non l inverse). o Ecoute attentive des situations. o QualitÄ des räponses (präcision, räpätition des ÄlÄments essentiels, prise en compte de toutes les questions). o PossibilitÄ d un contact direct avec une assistante sociale (idäe du räfärent). 3.1.2. EnquÉte par entretiens auprñs des patients sans complåmentaire des Centres de santå de Grenoble Les centres de santä de Grenoble ont ÄtÄ retenus puisque ces structures däveloppent depuis des annäes un projet global d accüs aux droits et aux soins. En particulier les secrätaires mädicales des 5 centres sont chargäes d expliquer les possibilitäs d accäder â une complämentaire santä aux patients qui n en n ont pas. Ce projet sera dätaillä dans le rapport final. Cela Ätant, il apparaét que l attention portäe â la situation des patients en matiüre de droits est devenue largement une routine. A chaque nouveau patient, il lui est ExpÄrimentation sociale Å Expliquer la CMU-C et l ACS É - ODENORE juin 2009 9
demandä d indiquer sa complämentaire ; s il s avüre que celui-ci n en a pas, les secrätaires cherchent â savoir s il peut bänäficier de la CMU-C ou de l ACS, motivent la personne pour qu elle entreprenne une dämarche et indiquent la dämarche â suivre. Ces explications varient selon les secrätaires et le moment (pression de la file d attente). On est cependant davantage dans l ordre d un signalement que de l explication systämatique et de l accompagnement, comme â la CRAM ; l argument principal est celui du coåt â supporter lorsqu il n y a pas de prise en charge complämentaire. En 2008, 30% des patients n ont pas de complämentaire maladie connue des centres. Cela ne signifie pas näcessairement une absence de complämentaire, puisque les centres disposent d une information pour les seuls organismes complämentaires avec lesquels une convention a ÄtÄ passäe pour l obtention du tiers payant 4. Il s avüre que la proportion de patients sans aucune complåmentaire (actuellement non identifiable) est probablement faible. Le repårage de tels patients råaliså par les secråtaires sur une premiüre påriode de 15 jours a permis d identifier seulement une trentaine de personnes dans ce cas. 13 personnes (5 au centre de santå des GÅants, 1 Ñ celui de Vieux Temple, 4 Ñ Mistral, et 3 Ñ l Abbaye) ont donnå leur accord pour un entretien tålåphonique et pour Ötre rappelåes trois mois aprüs pour connaâtre l Åvolution de leur situation. Ces personnes ont ÅtÅ repåråes par les secråtaires mådicales comme Åtant : - Sans complåmentaire lors de la premiüre visite. - Ou sans complåmentaire lors des visites suivantes. - Ou avec une complåmentaire mais comme ayant ÅtÅ sans complåmentaire. A ce jour 11 entretiens ont ÅtÅ råalisås (premier et second appels). SynthÜse des råsultats des premiers appels : - Profil : toutes les personnes ont une forte vulnårabilitå Ñ la pråcaritå, 3 ont un risque ÅlevÅ de non-recours aux soins. Si elles travaillent, elles peráoivent un petit salaire ; si elles ne travaillent pas, elles sont soit en invaliditå, soit Ñ la retraite ou en pråretraite. - La quasi-totalitå exprime l importance des complåmentaires et leur utilitå. Si la CMU-C est bien connue (sauf pour 1 personne), c est loin d Ötre le cas pour l ACS. - Les rares personnes qui connaissent l ACS (3 personnes) n en bånåficient pas (refus, en attente ou abandon). - Ce n est pas par l AGECSA que les personnes ont ÅtÅ informåes sur les complåmentaires ; la plupart c est par Ç la bouche Ñ oreille É familial, et plus rarement par les organismes (CAF, CPAM) ou services sociaux (centres sociaux). - Les personnes avec complåmentaire (qui ont ÅtÅ sans complåmentaire auparavant) ont souscrit avant tout pour leurs enfants. Ce råsultat corrobore 4 MÄcanisme gräce auquel l'avance des frais est prise en charge par les rägimes obligatoires et complämentaires chez les professionnels de santä. ExpÄrimentation sociale Å Expliquer la CMU-C et l ACS É - ODENORE juin 2009 10
l observation selon laquelle la responsabilitä d autrui räduit le risque relatif de non-recours aux droits et aux soins 5. - Les avis sur des amäliorations possibles : o Avoir un catalogue des mutuelles avec leurs prix (de base et avec les options). o Etre contactä par täläphone pour Ötre informä (Å Comme ce que vous faites, pour parler de vive voix, c est mieux que les papiers qui finissent Ç la poubelle É) par un agent de la CPAM si possible. o Mieux informer les Å travailleurs pauvres É (et pas seulement les RMIstes). o Avoir des plaquettes simples dans les lieux publics. o Former les secrätaires mädicales des dispositifs de santä. SynthÜse des räsultats des seconds appels : - Encore des incomprähensions pour une personne par rapport â l ACS. ODENORE redonne l explication. La personne däclare qu elle va s en occuper. Å TrÉs contente de l appel É. - Un retour â la CMU-C couple aprüs changement de situation du mari. Å Soulagement É. - Pas de changement, Å Tout roule É. - Nouveau statut de retraitä, son ancien employeur a proposä une mutuelle abordable aprüs qu il ait reàu un refus de CMU-C et d ACS (Å bien accompagnå par son neveu É). - A pris une mutuelle qu il paie entiürement (Å pas le choix avec mon enfant É). En attente du nouvel avis d imposition et puis renouvellera la demande d ACS car ses revenus ont baissä. 3.1.3. EnquÉte par entretiens auprñs des usagers du SATIS, de la PASS, du POPS (Le rapport final präsentera chacune des trois structures). 1. SATIS A ce jour avec le SATIS (Service d Accompagnement Temporaire vers l Insertion Sociale du CCAS de Grenoble pour personne sans domicile fixe), 4 entretiens ont ÄtÄ menäs en face â face ; d autres sont prävus d ici fin octobre 2009. Parmi ces 4 personnes : - Exemple de profil : Mr X, SDF, ayant plus de 25 ans dans la rue, sans droit durant tout ce temps et qui â l äge de la retraite däcide de faire valoir ses droits (un toit, une mutuelle.). 5 http://odenore.msh-alpes.prd.fr/documents/n29.pdf ExpÄrimentation sociale Å Expliquer la CMU-C et l ACS É - ODENORE juin 2009 11
- 3 sont trüs präcaires selon le score EPICES et parmi elles 2 ont un risque ÄlevÄ de non-recours aux soins selon le score NORES. - Toutes considürent comme däterminante l action du SATIS pour accäder aux droits (analyse des droits potentiels et accompagnement vers les organismes prestataires). Ces points de vue confirment les räsultats statistiques obtenus â partir d une enquöte präalable menäe par l Odenore au SATIS (cf. Annexe 3). 2. PASS Rencontre avec la PASS (Permanence d AccÜs aux Soins de SantÄ) du CHU : les personnes reàues sont en grande difficultä (SDF, Demandeurs d asile ), trüs souvent sans complämentaire, gänäralement pour des soins d urgence. L accüs â la complämentaire arrive bien aprüs. L assistante sociale de la PASS prend en charge les dämarches, si bien qu elle ne däveloppe pas d action d explication visant â autonomiser les personnes. Nous sommes ici au-delâ du sujet de l expärimentation. Le portage des demandes et des dämarches par le service est total (grande exclusion, grande präcaritä, souvent möläes â des situations juridiques complexes). Il s avüre donc que le public de la PASS n intäresse pas notre dämarche. En revanche, nous allons essayer dans le temps restant d Älargir l enquöte en direction des assistantes sociales du service d urgence du CHU. A la demande de ce service, ces professionnelles peuvent Ötre sollicitäes, en particulier pour ouvrir des droits. 3. POPS Rencontre avec le POPS (Point PrÄcaritÄ SantÄ, ex Point Ressource SantÄ) : intervient davantage auprüs des professionnels et peu avec les publics. Cette structure ne peut donc contribuer â l expärimentation. 3.2. GROUPE DE CONTROLE Le groupe de contrále est composä de personnes qui n ont pas fait l objet d actions d explication. 3.2.1. EnquÉte par questionnaires auprñs des allocataires du RMI sans complåmentaire, ayant reüu un courrier de la CPAM Rappel de l objectif : EnquÖte auprüs des 1121 RMIstes qui restent identifiäs sans complämentaire aprüs envoi, en däcembre 2007, du courrier CPAM aux 1846 bänäficiaires du RMI dätectäs sans complämentaire en septembre 2007. ExpÄrimentation sociale Å Expliquer la CMU-C et l ACS É - ODENORE juin 2009 12
AprÜs requöte effectuäe en septembre 2008, il apparaét que parmi les 1121 RMIstes, 284 restent sans complämentaire, soit 25%. Les autres ont acquis une complämentaire, et parmi eux 598 une CMU-C. On peut donc estimer que la campagne d information de la CPAM de däcembre 2007 a permis l ouverture d une CMU-C â 53% des RMIstes dätectäs sans complämentaire lors des premiüres requötes de septembre 2007. Pour les 22% restants, nous ne savons pas si l accüs â une complämentaire autre que la CMU-C a un lien avec la compagne d information. Ces räsultats apportent une estimation intäressante sur l impact d une action d information en masse. Ils montrent que cette action a des effets non nägligeables mais pas suffisants, puisque 1 allocataire du RMI sur 4 reste sans complämentaire, alors que pour prüs d 1 allocataire sur 4 l impact de l action n est pas värifiä. 1. RÅsultats de l enquöte par questionnaires L enquöte par questionnaire a portå sur les 284 allocataires du RMI dåtectås sans complåmentaire en septembre 2007 et identifiås en septembre 2008 comme Åtant toujours sans complåmentaire suite Ñ la campagne d information de dåcembre 2007. L objectif Åtait de comprendre les raisons de l absence de complåmentaire suite Ñ la råception du courrier de la CPAM. Les retours obtenus Ñ cette enquöte postale sont trüs dåcevants : 17 retours (6%), 16 NPAI 6 (6%). Ce taux de retours trüs faible inhabituel comparativement aux autres enquötes räalisäes par l Odenore suivant des modalitäs analogues s explique par une lassitude de la part des enquötäs (les mömes ayant ÄtÄ enquötäs en 2007 dans l Ätape präalable â l expärimentation, mais aussi pour une large partie d entre eux dans le cadre d autres travaux menäs avec le Conseil gänäral de l IsÜre sur le non-recours au contrat d insertion en 2005 7 et sur le non-recours aux aides facultatives liäes au RMI en 2007 8 ). Parmi les räpondants, 12 sont des hommes vivant seuls. Le questionnaire a portä sur les explications de l absence de complämentaire (cf. Annexe 4). Les enquötäs ayant la possibilitä d apporter plusieurs räponses, les principales explications sont : - 4 personnes disent que Å les dåmarches Ç faire ne sont pas claires É. - 3 personnes jugent Å inutile d avoir une complåmentaire É (quelle qu elle soit) car Å jamais malades É. - 3 personnes estiment Å la complåmentaire trop contraignante financiérement É (autrement dit, elles n ont pas compris la gratuitä de la CMU-C). - 3 personnes däclarent Å ne pas avoir le temps de faire les dåmarches É. - 2 personnes däclarent Å avoir eu la CMU-C et ne pas l avoir renouvelåe É. - 1 personne däclare Å avoir accådå entre temps Ç une mutuelle privåe É. 6 NPAI : N habite Pas â l Adresse IndiquÄe. Acronyme qui signifie que le courrier postal n a pu Ötre distribuä en raison d une erreur portant sur l adresse. 7 http://odenore.msh-alpes.prd.fr/documents/n_15.pdf http://odenore.msh-alpes.prd.fr/documents/n_14.pdf 8 http://odenore.msh-alpes.prd.fr/documents/et_n_9.pdf ExpÄrimentation sociale Å Expliquer la CMU-C et l ACS É - ODENORE juin 2009 13
- 2 personnes disent Ötre Å dåmotivåes É (explication par leur situation de präcaritä) et däclarent Å recourir Ç une mådecine naturelle É (largement par automädication). Ces räsultats confirment trüs largement ceux de l Ätude präcädente, qui avait pour but rappelons-le d identifier les allocataires du RMI (et d autres minima sociaux) sans complämentaire et d expliquer (par enquöte par questionnaires) les raisons de cette absence. Les difficultäs de comprähension des conditions d accüs et du renouvellement de la CMU-C apparaissaient avec force (cf. Annexe 1). Les entretiens signalent cependant la possibilitä d une dämotivation des personnes du fait d une präcaritä persistante. Cette observation est importante, car elle signale a priori qu une action d information n est pas suffisante düs lors que les personnes deviennent insensibles Ñ l absence de droits. Une recherche en cours Ñ l Odenore auprüs de structures visant Ñ sortir des personnes ou des groupes de leur isolement pour leur redonner des capacitås Ñ agir parvient au möme råsultat 9. De ce point de vue, une intervention sociale visant â recräer un intäröt pour les droits sociaux paraét näcessaire dans certains cas. Cela indique qu une action d explication directement auprüs des personnes doit aussi Ötre attentive â la motivation personnelle et doit, dans ce but, disposer de moyens suffisants pour räaliser un accompagnement individuel visant â rägänärer l intäröt des personnes pour leurs droits. 2. RÅsultats de l enquöte par entretiens Les råpondants ont pour moitiå acceptå l entretien tålåphonique (8 personnes). Ce taux est conforme au taux d acceptation obtenu par l Odenore dans d autres enquötes. Mais vu le faible effectif de råpondants, nous n avons pu råaliser qu un trüs petit nombre d entretiens. Ceux-ci avaient pour objectif de vårifier les råponses apportåes au questionnaire et de comprendre les pistes d amåliorations pour accåder Ñ la CMU-C. Les 2 pistes d amålioration suggåråes par les enquötås : - Disposer de plaquettes d informations simples dans des lieux stratägiques. De ce point de vue, l action d information initiäe par le Conseil gänäral de l IsÜre â partir du däpát de Å flyers É expliquant l existence de la CMU-C et les modalitäs d accüs prise comme exemple est approuväe. Constat : ces däpáts märiteraient d Ötre gänäralisäs au-delâ des services du Conseil gänäral et des services sociaux, notamment au sein d associations. - La technique du phonique paraét Ägalement convenir. Signalons que notre enquöte a pour incidence d apporter des explications qui complütent le courrier adressä par la CPAM. Elle semble correspondre â un mode de 9 C. Chauveaud, P. Warin, Å IntermÄdiation sociale et fabrication de citoyennetäs sociale et politique É, recherche pour le PUCA (Programme Å CitoyennetÄ urbaine É. cf. Rapports intermädiaires nè1 (octobre 2008) et nè2 (mai 2009). ExpÄrimentation sociale Å Expliquer la CMU-C et l ACS É - ODENORE juin 2009 14
communication assez largement acceptä ; le courrier paraissant plus formel et contraignant. Constat : les actions proactives sont peràues favorablement ; elles devraient produire des effets favorables en termes d accüs â une complämentaire. Ce constat corrobore les premiers räsultats relatifs â l offre de services expärimentäe par le CRAM (cf. supra). Les entretiens ont Ägalement permis de relever des propos surprenants : - Un bänäficiaire du RMI, au moment de l envoi du questionnaire d enquöte joint au courrier de la CPAM, avait souscrit une mutuelle priväe qu il payait totalement. Personne ne l avait informä des possibilitäs de la CMU-C (ni les services sociaux, ni la complämentaire en question). C est le questionnaire qui l a alertä et l a poussä â se renseigner. Aujourd hui, il bänäficie de la CMU-C. - Au jour de l entretien, un bänäficiaire n avait jamais entendu parler de la CMU-C. Nous informant d un rendez-vous avec son assistante sociale, nous lui avons conseillä de lui en parler. Ce conseil subsäquent â l entretien l arrange : il a besoin de soins dentaires qu il a longtemps retardäs. - Un autre enquötä nous signale un refus de soin de la part d un dentiste parce qu il avait la CMU-C, qu il n a alors pas renouveläe. Nous lui indiquons qu il peut recourir, anonymement ou pas, auprüs d un service compätent. 3.2.2. Groupe de Ä qualification mutuelle Ç : principales conclusions 10 Il ne s agit pas ici de restituer la richesse des Åchanges qui ont eu lieu pendant trois jours en janvier 2009 entre les personnes råunies 11, mais d essayer de pråsenter l essentiel des propositions d action qui ont surgi des dåbats. Le but Åtait, rappelons-le, de partir des expåriences individuelles pour tester l idåe que l accüs Ñ des dispositifs aussi complexes que ceux de la Couverture maladie universelle ComplÅmentaire (CMU-C) et Aide complåmentaire santå (ACS) nåcessite des actions volontaires d information et d explication, qui vont au-delñ des pratiques habituelles des organismes sociaux (Caisses primaires d assurance maladie : CPAM ; Caisses d allocations familiales : CAF ; Caisses rågionales d assurance maladie : CRAM) et des institutions concernåes (Conseils gånåraux et structures de soins primaires, comme les centres de santå). L hypothüse initiale, contenue dans le projet pour le Haut Commissariat aux SolidaritÅs Actives, Åtait que des actions d explication engageant des professionnels de l action sociale ou de la santå au cours de relations directes avec des personnes ou des familles ont probablement plus d impact et de consåquences positives sur l accüs Ñ une complåmentaire santå, que les seules actions d information en masse organisåes au moyen de courriers administratifs. Les råsultats du groupe confirment cette hypothüse. Surtout, ils vont au-delñ en indiquant Ñ la fois que le besoin d actions d explication ne se 10 Ce texte a ÅtÅ validå par le ComitÅ technique de suivi de l expårimentation. 11 Soit 5 allocataires de l AAH, 6 du RMI, et 5 professionnels (2 assistantes sociales de la CRAM Rháne-Alpes, 2 du Conseil gänäral de l IsÜre, 1 secrätaire mädicale des Centres de santä de Grenoble). ExpÄrimentation sociale Å Expliquer la CMU-C et l ACS É - ODENORE juin 2009 15
substitue pas â la näcessitä d actions d information et que ces deux types d actions sont indispensables non seulement pour les demandeurs de complämentaires mais aussi pour les professionnels. Les Ächanges d expäriences ont en effet clairement indiquä les difficultäs des personnes pour accäder â une complämentaire santä, mais aussi les difficultäs des professionnels pour comprendre et mettre en œuvre les dispositifs de la CMU-C et de l ACS. Pour les uns comme pour les autres, l information sur les dispositifs descend non sans mal jusqu â eux, comme l indique le schäma du Å Puits perdu É, dessinä lors des säances. De la dåcision au bånåficiaire : le puits perdu Textes de lois Textes d application CrÄdit d impçt Aide Ä la ComplÅmentaire SantÅ Institutions destinataires de l information Responsables concern Å s dans les institutions Agents Associations ou b Å n Å ficiaires Usager non-concernä Usager concernä Dit autrement, on ne peut pas faciliter l accüs de tous Ñ une complåmentaire santå (et en particulier des populations Åligibles Ñ la CMU-C et Ñ l ACS) sans penser globalement les difficultås qui se retrouvent de part et d autre, et les råponses Ñ apporter. 1. Un Ü parcours du combattant á Avant toute chose, il convient de rendre compte du Å parcours du combattant É que constitue l accüs â une complämentaire santä. Sur ce plan, le groupe a rapidement trouvä un accord pour considärer que cet accüs Ätait loin d Ötre simple, möme dans le cas des allocataires du RMI qui disposent pourtant d un accüs direct â la CMU-C. Sans expliciter ici les particularitäs des situations personnelles et des expäriences väcues, il convient de pointer le grand nombre de dämarches que peut exiger le processus de demande avant de däboucher Äventuellement sur une ouverture de droits. Le schäma suivant, dessinä par le groupe, illustre ce parcours d obstacles. Du cátä des demandeurs, trouver le bon service, rencontrer un agent et obtenir les formulaires de demande, comprendre les formulaires, fournir les justificatifs, räpondre â d Äventuelles demandes d actualisation, etc., sont autant de moments, coåteux en temps et en Änergie, qui peuvent parfois provoquer des abandons de dämarches. ExpÄrimentation sociale Å Expliquer la CMU-C et l ACS É - ODENORE juin 2009 16
Le parcours du combattant Usager ÄpuisÄ Versement du rüglement Condition de versement Renouvellement de la demande pour non-äligibilitä RÄactualisation de la demande Demande de piéces complämentaires Besoin d explication DÄmarche effectuäe un mauvais jour Renseignement erronä ou pas compris BÅnÅfice acquis de la complåmentaire DÅcision d ouverture des droits DÅposer le dossier au guichet Fournir les piüces demandåes Remplir le dossier Retirer le dossier Trouver le service Usager informä au hasard par un service par le É bouche Ñ oreille Ö par un document Åcrit Les discussions sur les obstacles ont permis de relever plusieurs sources de difficultäs. Certaines relüvent des personnes, d autres des organismes prestataires. Mais le constat principal est que les difficultäs des uns sont aussi les difficultäs des autres. Il est essentiel de le remarquer pour comprendre que les propositions de solutions qui suivent ne peuvent Ötre conàues qu en tenant compte de leur interdäpendance. L interdäpendance entre les difficultäs des demandeurs et celles des professionnels apparaissent dans les faits marquants, observäs par le groupe. DifficultÅs des demandeurs et des professionnels : 5 faits marquants a) L information ne parvient pas aux personnes, car pour une part elle ne parvient pas en premier lieu aux professionnels. L ACS en est un exemple presque caricatural. b) L information apportåe aux personnes par diffårents services ou diffårents agents peut varier et möme Ötre contradictoire (le risque s accroât plus le Ç parcours du combattant É comprend des allers-retours avec les services), car pour l essentiel les professionnels ne peuvent pas s appuyer en interne sur une traduction en termes simples et communicables de l information officielle (textes, directives, råglementations, ). c) L information peut Ötre communiquåe, pour autant elle n est pas forcåment comprise et retenue, car la råception d une information möme de qualitå dåpend aussi des capacitås du destinataire. Ces capacitäs ne sont pas Ägales. Comprendre et se rappeler ne sont pas des actes simples. Une fois l information passäe, tout n est pas question de responsabilitä individuelle mais aussi de capacitäs. Dit autrement, si Å assister c est exclure É 12, ne pas accompagner aussi. d) L explication de la CMU-C et de l ACS n est pas simple, non pas seulement parce que ces dispositifs sont complexes (conditions et critüres d ÄligibilitÄ, mais aussi interdäpendance des organismes sociaux CAF/CPAM en l occurrence pour calculer les droits), mais aussi et surtout parce qu en pratique celui ou celle qui explique, cherche en möme temps â apporter des ÄlÄments de räponse et procüde ainsi â une analyse de situations. A la complexitä des dispositifs s ajoute alors souvent celle des situations saisies dans l instant de la rencontre avec le demandeur ; l effort consistant â expliquer les dispositifs et â comprendre les situations court le risque de l Ächec (confusion entre plusieurs discussions sur les dispositifs et sur les situations, approximation de la 12 Ce dåbat traverse le travail social depuis longtemps. Voir l ancien et cålübre nå de la revue Esprit de 1972. ExpÄrimentation sociale Å Expliquer la CMU-C et l ACS É - ODENORE juin 2009 17
råponse, avec tout ce que cela peut supposer comme complications pour les relations entre demandeurs et professionnels). e) L accüs aux droits n est pas toujours possible, car la constitution des dossiers de demande ne l est pas non plus lorsque la situation du demandeur l empöche d apporter les piüces justificatives dont les professionnels ont besoin, sans que ceux-ci soient Ågalement capables d en faciliter l obtention. Il n est plus question ici d information ou d explication, mais de mådiation administrative spåcialisåe pour dåbloquer les impasses. 2. Un continuum Ü information, explication, mådiation á pour faciliter l accés de tous Ç la CMU-C et ACS Les cinq faits marquants permettent de regrouper les propositions präsentäes par le groupe. La präsentation de ces propositions â l issue des journäes de Qualification mutuelle a donnä lieu â un film Å Tous pour une complåmentaire santå É 13. Faits marquants Propositions de solutions a) l absence d information. 1. Diffuser par des campagnes d information des messages Ç grand public É sur les dispositifs de complåmentaires gratuites ou aidåes. Campagnes positives sur les droits, en particulier Ñ la tålåvision. 2. DÅvelopper des spots d information sur les dispositifs d accüs Ñ une complåmentaire gratuite ou aidåe dans les salles d attente (centres de santå, services sociaux, organismes sociaux, halls de mairies ) b) l information diffårente sinon contradictoire. 3. Avoir un service qui traduit les textes administratifs en informations communicables aux demandeurs. Ç Lieu ressource É pour les professionnels (toutes institutions confondues). 4. DÅvelopper des formations sur les dispositifs auprüs des professionnels de santå en contact avec le public. c) la compråhension et la måmoire de l information donnåe. 5. CrÅer des groupes mixtes demandeurs / professionnels pour simplifier les formulaires et les courriers administratifs et pour concevoir des visuels (textes simples et dessins) largement diffusås. 6. Diversifier les modes de communication directe (tålåphone, SMS, courriels, ) pour rappeler aux personnes qu une dåmarche est Ñ faire (notamment pour les renouvellements). 7. Renouveler de maniüre automatique la CMU-C et l ACS pour Åviter des ruptures de droits. d) l imbrication des activitås : informer et expliquer la CMU-C et l ACS ; analyser les situations. 8. DÅvelopper en amont des organismes prestataires des Ç acteurs relais É dans des espaces de proximitå (associations, maisons des habitants, Åcrivains publics, ) pour informer sur la CMU-C et l ACS, et pour conseiller sur les dåmarches Ñ entreprendre, voire pour accompagner dans des dåmarches. De faáon Ñ faciliter le travail d instruction. e) l impossibilitå de råunir les piüces justificatives. 9. DÅvelopper des missions de mådiation pour dåbloquer des situations complexes, notamment pour faciliter l obtention des piüces manquantes. 13 Disponible â ODENORE. ExpÄrimentation sociale Å Expliquer la CMU-C et l ACS É - ODENORE juin 2009 18
Certaines propositions recyclent des idäes qui sont ou ont ÄtÄ expärimentäes. D autres posent des questions techniques complexes, comme le renouvellement automatique de la CMU-C ou de l ACS (par exemple dans le cas d AAH ouvertes pour plusieurs annäes). Cela suppose un fonctionnement interinstitutionnel ad hoc, en particulier des CAF vers les CPAM, pour signaler d Äventuelles modifications apportäes au montant du minimum social accordä. Avant de relier ces propositions â des initiatives existantes ou ayant existä, une remarque gänärale s impose. Cet ensemble de propositions valorise largement le besoin de collectifs, que ceux-ci soient professionnels ou mixtes, institutionnels ou pas, portäs au sein d organismes sociaux ou â leur frontiüre. Il rappelle de cette faàon un principe fondamental de toute politique de protection sociale, â savoir que l accüs de tous â des dispositifs (et aux droits sociaux) a besoin de processus individuels et collectifs de communication et d accompagnement qui les mettent â la portäe des gens, de faàon â tenir compte de la diversitä sociale qui en aucun cas ne doit Ötre l obstacle. Pour toute politique de protection sociale, une question essentielle est en effet celle du soutien qui est â apporter â la connaissance concrüte des individus pour l usage effectif des droits 14. 3. Des propositions råalistes Les propositions de solutions apportäes par le groupe (groupe contrále dans le projet ECA) indique clairement que la räponse principale et a fortiori unique â apporter par les institutions au non recours â la CMU-C et ACS ne consiste pas â adresser en masse, aux populations identifiäes dans cette situation, une seule information administrative. La räponse ou plutát les räponses sont näcessairement plus variäes. En möme temps, elles paraissent räalistes. Pour finir cette note intermädiaire, ces propositions sont ainsi rapprochäes d initiatives existantes ou ayant existä. Leur Äventuelle mise en œuvre pourrait ainsi donner lieu â des expärimentations, mais aussi tenir compte des expäriences et expärimentations repäräes. Propositions Initiatives connues 1. Diffuser par des campagnes d information des messages Ç grand public É sur les dispositifs de complåmentaires gratuites ou aidåes. Campagnes positives sur les droits. Information sur les Mutuelles les plus abordables ou les plus adaptåes Ñ des types de publics (jeunes, personnes çgåes ). Voir l information constituåe par le Service d accueil temporaire pour l insertion sociale (SATIS/CCAS de Grenoble ; UDMI). S inspirer des panneaux d affichage de la pråfecture de Seine-Saint-Denis : Ç Titres de såjour Åtrangers : pensez Ç en demander le renouvellement 2 mois avant leurs ÅchÅance É, in Rapport 2008 du MÄdiateur de la RÄpublique, p. 49 14 Petit recul et commentaire thäoriques : - Ce soutien â la connaissance pour l usage effectif des droits est central puisqu il nourrit le sentiment d appartenance â la collectivitä, sinon l idäe de solidaritä collective qui se trouve au cœur möme de la protection sociale n aurait pas le support de rapports sociaux suffisants. Cette remarque traduit au niveau des Å rapports sociaux d usage É l idäe de Maurizio Ferrera selon laquelle la protection sociale est empiriquement liäe au sentiment d appartenance â la collectivitä. - En möme temps, les propositions d implication des demandeurs comme des professionnels dans des actions visant â faciliter l accüs aux dispositifs montrent le besoin fondamental (Å ontologique É selon Jacques GÄnÄreux) du Å Ötre avec et pour les autres É, inverse â la logique du Å Ötre soi et pour soi É qui traverse le choix de renvoyer l accüs aux dispositifs â la responsabilitä des individus. - C est autour de cette double remarque que les propositions faites peuvent Ötre peràues comme Ätant des traductions concrütes de l idäe de Å solidaritä active É. ExpÄrimentation sociale Å Expliquer la CMU-C et l ACS É - ODENORE juin 2009 19
Voir la campagne nationale tälävisäe prävue pour le RSA, de faàon â diffuser une information sur la complämentaire santä. 2. DÄvelopper des spots d information sur les dispositifs d accüs â une complämentaire gratuite ou aidäe dans les salles d attente (centres de santä, services sociaux, organismes sociaux, halls de mairies 3. Avoir un service qui traduit les textes administratifs en informations communicables aux demandeurs. Å Lieu ressource É pour les professionnels (toutes institutions confondues). - Le Point PrÄcaritÄ SantÄ (POPS, ex PRS) ; en lien avec le Conseil gänäral, la DDASS, la MSA, qui valident les Å traductions É. Voir la Lettre SantÄ Pratiques du POPS. - Le Guide d'orientation inter-organismes et publics, dans l'ain * - S inspirer du site de la CNRACL (Caisse nationale de retraite des agents des collectivitäs territoriales) 4. DÄvelopper des formations sur les dispositifs auprüs des professionnels de santä en contact avec le public. - L action â la CPAM (Grenoble) de la responsable de la gestion de la CMU-C. 5. CrÄer des groupes mixtes demandeurs / professionnels pour simplifier les formulaires et les courriers administratifs et pour concevoir des visuels (textes simples et dessins) largement diffusäs. - RÄunion de groupes d'usagers par les services sociaux CRAM des däpartements de l'ardüche, la Haute Savoie et l'isüre pour adapter les courriers d'offres de service et faciliter leur comprähension par les destinataires. - Atelier d Äcriture des informations administratives avec un groupe d allocataires, CAF de Bourg-en- Bresse (Service Accompagnement social). - Formulaire Å Demande de RMI É crää dans le cadre d un groupe de qualification mutuelle (Conseil gänäral de l IsÜre). 6. Diversifier les modes de communication directe (täläphone, SMS, courriels, ) pour rappeler aux personnes qu une dämarche est â faire (notamment pour renouveler la CMU-C). - Messages täläphoniques sur prestations ou horaires services par la CAF de Grenoble. 7. Renouveler de maniüre automatique la CMU-C et l ACS pour Äviter des ruptures de droits. 8. DÄvelopper en amont des organismes prestataires des Å acteurs relais É dans des espaces de proximitä (associations, maisons des habitants, Äcrivains publics, ) pour informer sur la CMU-C et l ACS, et pour conseiller sur les dämarches â entreprendre, voire pour accompagner dans les dämarches. - Exemple des Å adultes relais É de la CAF de Seine- Saint-Denis. - Exemples de Å personnes relais É en promotion de la santä *. - Actions de formation de Å personnes relais É par l Office DÄpartemental de Lutte contre le Cancer (ODLC) pour faciliter l adhäsion aux actions de däpistage. 9. DÄvelopper des missions de mädiation pour däbloquer des situations complexes, notamment pour faciliter l obtention des piüces manquantes. - Exemple de l action au local, conjointement entre PASS, PPS, MÄdecins du Monde Grenoble, pour intervenir sur les cas complexes de faàon concertäe vers les institutions. - Pále SantÄ et SÄcuritÄ des Soins du MÄdiateur de la RÄpublique *. * voir exemples d initiatives connues en annexe (ces exemples seront joints dans le rapport final). ExpÄrimentation sociale Å Expliquer la CMU-C et l ACS É - ODENORE juin 2009 20
Les Ächanges sur les propositions ont rappelä l importance des anciennes Commissions d Action Sociale d Urgence (CASU) qui permettaient des rencontres entre professionnels sur les situations d urgence et la production, par exemple, d imprimäs uniques et de räpertoires des dispositifs d aide (voir plus bas le bilan de la MIPES). * * Ces pistes de propositions peuvent, pour une part, s inscrire dans des initiatives teståes et dåveloppåes par les organismes sociaux et les Conseils gånåraux. Nombre d organismes ont su mettre en place, par exemple, des structures de conciliation ou de traitement des råclamations. Citons la Ç mission conciliation É de la Caisse nationale d assurance maladie et son råseau de Ç conciliateurs É dans les caisses primaires d assurance maladie. En cherchant Ñ suggårer des complåments et peut-ötre de nouvelles idåes, ces pistes de propositions valorisent ainsi les politiques d information et d accueil mises en œuvre, et l action au quotidien des agents publics. Un FILM de 20 minutes a ÅtÅ råaliså lors de la såance de restitution des råsultats du groupe de qualification mutuelle, intitulå Ä Tous pour une complämentaire santä Ç. Il est disponible á l Odenore. Il fait partie des dålivrables de cette expårimentation sociale. ExpÄrimentation sociale Å Expliquer la CMU-C et l ACS É - ODENORE juin 2009 21
ANNEXE 1 Observations & Etudes nà 29 Titre : Auteur(s) : Destinataire(s) : Le non-recours á la couverture maladie universelle complåmentaire (CMU-C) et á l aide complåmentaire santå (ACS). H. Revil. Groupe de travail (ODENORE, CAF et CPAM de l IsÜre). Date de publication : Novembre 2008. MÄthodes : Echelle : RÄsultats principaux : Analyse statistique base de donnäes de l Assurance maladie enquöte par questionnaire. DÄpartement. Non recours Ç la CMU-C des allocataires du RMI. Fin 2007, pour les circonscriptions de Grenoble et de Vienne : 15 % des allocataires du RMI n ont aucune complåmentaire santå (ni la Couverture maladie universelle complåmentaire (CMU-C), ni une autre complåmentaire). Si la CMU-C est un dispositif globalement connu des allocataires du RMI, les dåmarches Ñ mettre en œuvre pour en bånåficier ne sont connues que superficiellement et sont souvent mal comprises. C est notamment le cas du choix d un organisme gestionnaire -qui paraât poser problüme Ñ la grande majoritå des bånåficiaires-. Pour 46 % des allocataires, l information dont ils disposent sur la CMU-C provient d un travailleur social. Pour 65 % des allocataires du RMI enquötås par questionnaires, on peut parler d un non renouvellement du droit CMU-C ; ils ont en effet dåjñ eu recours Ñ cette prestation dans le passå mais ne l ont pas demandåe Ñ nouveau. Si la mauvaise compråhension des modalitås du renouvellement et la complexitå du dispositif sont des causes du non recours, il faut Ågalement noter que 7 % des allocataires du RMI disent ne pas avoir repris la CMU-C car ils ont rencontrå des råticences de la part des mådecins lorsqu ils en bånåficiaient. Notons Ågalement que 45 % des allocataires du RMI enquötås disent avoir renoncå Ñ des soins au cours des 12 derniers mois. Parmi eux, 86 % invoquent des raisons financiüres. Non recours Ç la CMU-C des allocataires du RMI. Fin 2007, pour les circonscriptions de Grenoble et de Vienne : 15 % des allocataires du RMI n ont aucune complåmentaire santå (ni la Couverture maladie universelle complåmentaire (CMU-C), ni une autre complåmentaire). Si la CMU-C est un dispositif globalement connu des allocataires du RMI, les dåmarches Ñ mettre en œuvre pour en bånåficier ne sont connues que superficiellement et sont souvent mal comprises. C est notamment le cas du choix d un organisme gestionnaire -qui paraât poser problüme Ñ la grande majoritå des bånåficiaires-. Pour 46 % des allocataires, l information dont ils disposent sur la CMU-C provient d un travailleur social. Pour 65 % des allocataires du RMI enquötås par questionnaires, on peut parler d un non renouvellement du droit CMU-C ; ils ont en effet dåjñ eu recours Ñ cette prestation dans le passå mais ne l ont pas demandåe Ñ nouveau. Si la mauvaise compråhension des modalitås du renouvellement et la complexitå du dispositif sont des causes du non recours, il faut Ågalement noter que 7 % des allocataires du RMI disent ne pas avoir repris la CMU-C car ils ont rencontrå des råticences de la part des mådecins lorsqu ils en bånåficiaient. Notons Ågalement que 45 % des allocataires du RMI enquötås disent avoir renoncå Ñ des soins au cours des 12 derniers mois. Parmi eux, 86 % invoquent des raisons financiüres. Non recours É l ACS des allocataires de l AAH. En avril 2008, pour la circonscription de Grenoble : 75 % des allocataires de l AAH ont une complåmentaire. 90 % d entre eux n ont pas demandå l Aide complåmentaire santå (ACS) pour financer une partie des cotisations. 25 % des allocataires de l AAH n ont pas de complåmentaire. 92 % d entre eux n ont pas demandå l ACS. Le non recours massif Ñ l ACS des allocataires de l AAH s explique principalement par un manque prågnant d information sur cette aide. 71 % des råpondants Ñ l enquöte par questionnaires ne dispose d aucune information et nombreux sont eux qui n ont jamais entendu parler de l ACS. MÖme les allocataires qui ont une complåmentaire et qui pourraient donc rapidement bånåficier d une remise de cotisation ne demande pas cette aide car ils ne la connaissent pas. Il faut Ågalement noter que la plupart des tutelles qui ont råpondu au questionnaire disent ne pas connaâtre cette aide. Parmi les allocataires qui connaissent l ACS, 7 % n y ont pas recours car ils pensent que le niveau de leurs ressources ne leur permettrait pas d en bånåficier, 4 % pensent qu elle ne suffirait pas pour payer une complåmentaire. Notons que 27 % des allocataires de l AAH disent avoir renoncå Ñ des soins au cours des douze derniers mois. Parmi eux, 91 % invoquent des raisons financiüres. Non recours Ç la CMU-C des allocataires de l API : 18 % des allocataires de l API n ont aucune complåmentaire santå (ni CMU-C, ni autre complåmentaire). AccÜs â texte intägral : http://odenore.msh-alpes.prd.fr/documents/rapport_%20final_nov08.pdf Source : http://odenore.msh-alpes.prd.fr/ ExpÄrimentation sociale Å Expliquer la CMU-C et l ACS É - ODENORE juin 2009 22
ANNEXE 2 Scores EPICES et NORES Le questionnaire du score Epices (Åvaluation de la pråcaritå et des inågalitås pour les CES) Source : C. Sass, J.-J. Moulin, R. GuÄguen, et al. 2006. Le score Epices : un score individuel de präcaritä. Construction du score et mesure des relations avec des donnäes de santä, dans une population de 197 389 personnes, BEH, nè 14, p. 93-96. Les räponses se font par oui ou par non. Le score est pondärä (voir valeurs positives ou nägatives apportäes aux räponses). Les räponses aux questions permettent de placer la personne sur un axe factoriel allant de 1 â 100 (0= absence de präcaritä et 100= präcaritä maximum) et le seuil marquant la säparation entre la catägorie Å präcaire É et la catägories Å non präcaire É est de 30. Les Å trüs präcaire É par convention sont situäs dans les quintiles 4 et 5. 1) Rencontrez-vous parfois un travailleur social? (10.06) 2) BÄnÄficiez-vous d'une assurance maladie complämentaire? (-11.83) 3) Vivez-vous en couple? (-8.28) 4) Etes-vous propriätaire de votre logement? (-8.28) 5) Y a-t-il des päriodes dans le mois oê vous rencontrez de räelles difficultäs financiüres â faire face â vos besoins? (14.80) 6) Vous est-il arrivä de faire du sport au cours des 12 derniers mois? (-6.51) 7) Etes-vous allä au spectacle au cours des 12 derniers mois? (-7.10) 8) Etes-vous parti en vacances au cours des 12 derniers mois? (-9.47) 9) Au cours des 6 derniers mois, avez-vous eu des contacts avec des membres de votre famille autres que vos parents ou vos enfants? (-9.47) 10) En cas de difficultäs, y a-t-il dans votre entourage des personnes sur qui vous puissiez compter pour : (-7.10) > Vous häberger quelques jours en cas de besoin? > Vous apporter une aide matärielle? ExpÄrimentation sociale Å Expliquer la CMU-C et l ACS É - ODENORE juin 2009 23
Outil de repårage du non recours aux soins (NORES) Cet outil a ÄtÄ ÄlaborÄ dans le cadre d une recherche pour l ANR menäe par l Odenore et le CETAF 15. Il est bäti â partir des variables socioäconomiques les plus liäes aux non recours au mädecin, au dentiste et au non suivi gynäcologique dans des populations präsentant diverses situations de präcaritä et/ou de vulnärabilitä sociale. L outil varie de 0 â 7, du risque le plus faible au risque le plus ÄlevÄ de non recours aux soins. Des relations score-däpendantes sont observäes entre l indicateur NORES avec : le non recours au mädecin, au dentiste et le non suivi gynäcologique ; un mauvais Ätat de santä peràue ; divers indicateurs de morbiditä (en particulier : tabac, obäsitä, maigreur, hyperglycämie, anämie, präsence de caries non traitäes). Sont considäräs â risque ÄlevÄ de non recours aux soins, les individus avec un score supärieur â 4. L outil est en cours de test dans d autres travaux menäs par l Observatoire des non recours aux droits et services (ODENORE). L outil de repårage, NORES, a ÅtÅ conáu pour faciliter le repårage des personnes Ñ risque de non recours aux soins. Il a ÅtÅ construit Ñ partir des donnåes des Centres d examens de santå (CES) 1,2 par le CETAF (Centre Technique d appui et de Formation des CES) et l Odenore (l Observatoire des non recours aux droits et services) dans le cadre d un projet financä par l Agence Nationale pour la Recherche (programme SantÄ/Environnement SantÄ/travail). Cet outil a ÄtÄ ÄlaborÄ â partir des variables socioäconomiques les plus liäes aux non recours au mädecin, au dentiste et au non suivi gynäcologique dans des populations präsentant diverses situations de präcaritä et/ou de vulnärabilitä sociale 3. L outil varie de 0 Ñ 7, du risque le plus faible au risque le plus ÅlevÅ de non recours aux soins. Des relations score-dåpendantes sont observåes entre l indicateur NORES avec : - le non recours au mädecin, au dentiste et le non suivi gynäcologique - un mauvais Ätat de santä peràue - divers indicateurs de morbiditä (en particulier : tabac, obäsitä, maigreur, hyperglycämie, anämie, präsence de caries non traitäes). Sont considäräs â risque ÄlevÄ de non recours aux soins, les individus avec un score supärieur â 4. Questionnaire Nores d Åvaluation du risque de non recours aux soins 1 Le råseau des CES råalise pour le compte de l Assurance Maladie environ 600 000 examens de santå par an. 2 Examens de santå råalisåes entre 2002 et 2005 : 1 427 431 hommes et femmes ÉgÅs de 16 Ñ 59 ans. 3 Jeunes de 16-25 ans en insertion, bånåficiaires de la CMUC, chömeurs de plus d un an travailleurs en emploi non stable ou stable Ñ temps partiel, travailleurs en emploi stable Ñ temps plein dåclarant rencontrer des problümes financiers, travailleurs et chömeurs de moins de un an en situation de vulnårabilitå sociale (selon le score EPICES). Questions Oui Non Avoir moins de 30 ans 1 0 Ne pas vivre en couple 1 0 Niveau d Åtude Ne pas savoir lire ou Äcrire le franàais ou Etre sans dipláme 2 0 Calcul Les 5 questions doivent Ätre renseignåes. Score obtenu par addition des råponses aux 5 questions. Etre au châmage 1 0 Couverture maladie complåmentaire Etre bänäficiaire de la CMUC ou Etre bånåficiaire d une autre aide que la CMUC ou Etre sans ComplÄmentaire 2 0 15 http://odenore.msh-alpes.prd.fr/documents/resume_rech_fr.pdf ExpÄrimentation sociale Å Expliquer la CMU-C et l ACS É - ODENORE juin 2009 24
ANNEXE 3 Observations & Etudes nà 17 Titre : Le non recours des publics accueillis par une structure d accompagnement social. RequÖtes statistiques sur les donnäes sociales du Service d accompagnement temporaire vers l insertion sociale (SATIS). Auteur(s) : Destinataire(s) : Catherine Chauveaud, Philippe Warin. SATIS, CCAS de Grenoble. Date de publication : Avril 2006. MÄthodes : Echelle : RequÖtes statistiques, entretiens avec les travailleurs sociaux, animation d un groupe de suivi de l Ätude. AgglomÄration. RÄsultats principaux : L analyse statistique porte sur les personnes pour lesquelles l accompagnement social s est achevä au cours de l annäe 2005 (n = 155). Elle indique que 41% n avaient aucune ressource financiüre â leur enträe au SATIS. Parmi celles-ci, 14% ont quittä le SATIS sans ressources non plus. Toutes les autres, soit 86%, ont accädä â des ressources, sous forme de salaires (22% d entre elles) ou d aides sociales (62%) et notamment le RMI (prüs d 1 personne sur 3). Cette distribution indique une forte räcupäration d aides sociales, significative d un non recours massif aux prestations sociales au moment de l arriväe dans cette structure späcialisäe. Toutefois, 32% des personnes sans ressources â leur arriväe ont interrompu d ellesmömes leur parcours d insertion. Elles ne donnent plus de nouvelles aprüs le premier rendez-vous, partent sans rien dire, n effectuent pas les dämarches, ne viennent pas aux rendez-vous. Il y a de fortes chances qu elles replongent dans les difficultäs et se trouvent â l Äcart de droits qui auraient pu Ötre activäs. AccÜs â l Ätude : Source : http://odenore.msh-alpes.prd.fr (page Travaux / Works) http://odenore.msh-alpes.prd.fr/ ExpÄrimentation sociale Å Expliquer la CMU-C et l ACS É - ODENORE juin 2009 25
ANNEXE 4 Faciliter l accçs É la santå pour tous Merci de prendre le temps de råpondre É ce questionnaire Vous avez du recevoir un courrier de votre CPAM en dåcembre 2007 vous expliquant tout l intårñt de souscrire une complåmentaire santå. A ce jour vous n en avez pas. Nous souhaiterions connaötre vos raisons. Cela nous aidera É amåliorer l accçs de tous É une complåmentaire santå. Ne cochez qu une seule råponse Vous Ätes Une femme Vous Ätes : Un homme Moins de 25 ans De 30 Ä 34 ans De 40 Ä 44 ans De 50 Ä 54 ans Plus de 60 ans Vous avez : De 25 Ä 29 ans De 35 Ä 39 ans De 45 Ä 49 ans De 55 Ä 59 ans En couple sans enfant Seul(e) avec un ou plusieurs enfants Vous vivez : En couple avec un ou plusieurs enfants Seul(e) Votre diplåme le plus ÇlevÇ : Aucun diplåme Brevet des collçges BEP, CAP ou Équivalent Bac général Bac professionnel ou technique Bac + 2 DiplÅme supérieur Ä bac + 2 Oui Etes-vous au chåmage actuellement? Non Oui Avez-vous fait votre dçclaration de mçdecin traitant? Non Votre adresse compléte : ExpÄrimentation sociale Å Expliquer la CMU-C et l ACS É - ODENORE juin 2009 26
Faciliter l accås Ç la santé pour tous Ne cochez qu une seule réponse Vos raisons de ne pas souscrire une complçmentaire santç Oui En plus du courrier de la CPAM, avez-vous eu d'autres informations sur l'intçrät d'une complçmentaire santç? Non Lors d'un accueil personnalisé Ä la CPAM Lors d'une Information Collective pour les bénéficiaires du RMI Autre Si oui, de quelle fañon? Lors d'un accueil personnalisé Ä la CAF Par une information Écrite du Conseil GÉnÉral donnée Ä l'instruction du dossier RMI Si autre, prçcisez : Vous n'avez pas de complçmentaire santç. Pourquoi? Cochez la raison principale pour vous : "J'en ai eu une dans le passé, je n'ai pas trouvé utile de la renouveler" "Les démarches Ä faire ne sont toujours pas claires pour moi" "Quand j'ai des frais médicaux, j'accepte de n'ñtre remboursé(e) qu'en partie" "Il y en a assez d'avoir des assurances pour tout" "Je n'en ai pas besoin car je ne suis jamais malade" "FinanciÇrement, c'est trop lourd pour moi" "Je n'arrive pas Ä prendre le temps pour faire la démarche" Autre Si autre, prçcisez : Oui Suite Ö ce nouveau courrier, pensez-vous souscrire une complçmentaire santç dans les prochaines semaines? Non Acceptez-vous de nous laisser un numçro de tçlçphone pour vous recontacter dans le cadre de cette enquäte? Oui 0 _ / / / / Non ExpÄrimentation sociale Å Expliquer la CMU-C et l ACS É - ODENORE juin 2009 27