Dysthyroïdies et grossesse C.Chatelet-Cheront
Observation Clinique Mme B. 3ème geste, 30 ans. Pas antc. M-CH-F. 2 gr antérieures: RAS. DDR = 27/03/2011 14/05: 9 SA vomissements +++ CAT?
B.S: TSH = 0,02, T4 = 21,4, T3 =5,8. Reste B.S: normal CAT?
Dosage Atc anti TPO, TGO, Tbii: négatifs. Echo thyroïde: normale. Evolution: arrêt vomissements, résolution spontanée.
Diagnostic? Hyperthyroïdie Gestationnelle Transitoire
Pour comprendre les dysthyroïdies Fonctionnement thyroïdien durant la grossesse
Points clés TBG (oe) HCG (TSH like) métabolisme placentaire HT (HT libres TSH ) (T4 TSH T1) STIMULATION THYROIDE: augmentation besoins iode ( aussi consommation fœtale et élimination rénale iode) Suffisance iodée Carence iodée Adaptation physiologique Atteinte nouvel équilibre Pas adaptation Hypothyroïdie, goître
La thyroïde foetale
Formation 5 6 SA. Début synthèse HT: 13 14 SA. Complètement fonctionnelle: 18 SA. MAIS Cerveau fœtal utilise T4 dès T1 pour son développement.! T4 maternelle supplémentation (réserves) et dépistage «on en reparle..»
Rôle du placenta MERE PLACENTA FŒTUS T4 T3 TSH Iode ++ ATS +++ Anti-TPO TRAKS +++
Hypothyroïdie
Rares: FC, stérilité. Hypothyroïdie connue traitée ou peu, latente et révélée durant gr. Clinique: crampes, constipation,omi, prise poids Biologique: TSH (> 2,5 et T4 limite nle, voire )
Causes: -thyroïdite Hashimoto (Atc anti-tpo, TGO, goître). - carence iode ( fréquence sousestimée France). Risques: délétère sur développement neurologique fœtal +++
Traitement: - introduire LT 100µg / j à ajuster dosage TSH ( 6 à 8 sem) = 0,5 2,5 et < 3 sde partie gr. - patientes déjà traitées < gr: LT de 20 à 40 % et TSH > 4 à 6 semaines. - TSH (T4): 1 x / 4-6 sem. - baisser doses PP et TSH 8 semaines > accouchement.
Hyperthyroïdie
Diagnostic rare durant gr. Plus fréquent: maladie de Basedow et gr. Clinique: diagnostic difficile signes mêlés aux troubles fonctionnels gr: asthénie, vomissements, perte poids,tachycardie Biologique: TSH ( < 0,45), T4.
Causes: - Maladie de Basedow +++ ( seconde endocrinopathie gr. > DG.) * goître, exophtalmie, myxoedème prétibial * Atc. Anti-récepteurs TSH( TRAKS, Tbii, TSI) * aggravation T1, amélioration T2 ( tolérance im), rechute PP. - Hyperthyroïdie Gestationnelle Transitoire * pas ATC, résolution spontanée fin T1. -goître toxique, maladie tropho
Risques thyréotoxicose: - Mère: HTA, PE, Insf. card. -Fœtus: * prématurité, RCIU, MFIU. * malformations décrites: anencéphalie, imperforation anale, fente. * hyperthyroïdie et goître: passage TRAKS. * maladie traitée: hypothyroïdie (goître rare), retard dévelpmt.psycho-moteur: passage ATS / tératogénicité.
Traitement: - ATS ( PTU (Proracyl), Carbimazole (NMZ)) - PTU +++: contrôle + rapide hyperthyroïdie, moindre passage placentaire et moins risques tératogènes. - le plus tôt possible: doses attaque 20-30 mg / j ( 10-15 entretien) NMZ et 300-400 mg / j ( 100-150 entretien) PTU. - obtenir euthyroïdie en 7 à 8 sem. - dose entretien la plus faible possible en laissant patiente à la limite de hyperthyroïdie. - ßbloquants, chirurgie si nécessaire.
Surveillance ttt: - NFS / mois: agranulocytose - TSH, T3l, T4l, TRAKs / mois - écho thyroïde fœtale / mois dès 22 SA ( hypertrophie thyroïde, retentissement: hydramnios, RCIU, cardiaque). - RCF: tachycardie. Allaitement possible sous ATS.
Milieu spécialisé: PSF et dosage HT.
Conclusions Pathologies fréquentes et à risques mère et fœtus. Traiter rapidement hypothyroïdie dépistée gr. et majorer ttt substitutif dès que grossesse connue. Basedow: surveillance +++, pluridisciplinaire, programmer grossesse,! TRAKs chirurgie.
Dépistage systématique hypothyroïdie non recommandé sauf si antécédents OR: - risques fœtaux d autant plus graves que le déficit est précoce et sévère - hypothy. et thyroïdite auto-immune fréquente femme jeune. - France: carence modérée iode.
Supplémentation en iode dès début grossesse jusqu à allaitement ( voire en préconceptionnel pour augmenter les réserves): 150 à 200 µg / jour ( pas > 500- excès modéré pas nocif)
TSHus < 2-2,5 > 2-2,5 RAS T4l, Atc anti-tpo T4 basse T4 basse Atc - Atc + LT+/- écho idem selon clinique! Thyroïdite PP TSH 1x / 6 semaines
Merci de votre attention