Prothèses couvertes de l aorte l abdominale: place de la radiologie interventionnelle dans le traitement des endofuites R. Loffroy (1), E. Steinmetz (2), B. Kretz (2), B. Guiu (1), R. Brenot (2), F. Ricolfi (1), J-P. J Cercueil (1), D. Krausé (1) (1) Département D de Radiologie Vasculaire et Interventionnelle (2) Service de Chirurgie Cardio-Vasculaire CHU Le Bocage Dijon
DEFINITION
Endoleak «Persitence of blood flow outside the lumen of the endoluminal graft but within an aneurysm sac or adjacent vascular segment being treated by the graft» White et al. Journal of Endovascular Surgery 1998;5:305-309 309
DIAGNOSTIC
Technique de référence r rence? MDCT : - «gold standard» - permet : + la détection d des complications précoces + l analyse l de la perméabilit abilité + la mensuration précise du sac résiduel r + la détection d des endofuites Rydberg et al. AJR 2001;177:607-614 614
Autres techniques? IRM : - TDM? (Pitton et al. AJR 2005;185:1275-1281) 1281) - avantages : limite l irradiationl - inconvénients nients : coût t / accessibilité / artéfacts (Prothèses Cook ) US ± contraste : - si scanner négatif n (type V) ou de 1 ère intention? - avantages : limite l irradiation, l TDM pour la détection d des fuites? (Napoli et al. Radiology 2004;233:217-225 225) - inconvénients: nients: TDM pour l analyse l vasculaire et les mensurations du sac, coût, échographe de dernière re générationg Angiographie : - à visée e thérapeutique
MDCT : Protocole? Acquisition triphasique : - contraste spontané : calcifications - phase artérielle rielle : perméabilit abilité - phase tardive (2 min?) : endofuites 2.5 mm - 1.25 mm / 120 kv / 180 mas Ioméron 400 : 100 ml à 3-44 cc/s Zone de couverture: TC AFC Reconstructions : MPR / VRT / MIP / curviligne
Intérêt d une d phase en contraste spontané : calcifications Contraste spontané Phase artérielle Phase tardive
3D MIP 3D VRT
Rythme de surveillance? < 1 semaine? puis à 2, 6, et 12 mois puis 1 fois / an
INCIDENCE
Incidence des endofuites? Non 62% Oui 38% Série dijonnaise : 149 patients
Type d endofuited? Type III 2% Type IV 3% Type V 3% Type I 21% Type II 71%
Fuites et croissance du sac Diminution Stable Augmentation 13,30% 33,30% 15,60% 28,90% 46,70% 55,50% Fuites de type I Fuites de type II
Diminution du diamètre du sac à 2 ans
Variation du diamètre du sac 100% 5,30% 9,10% 80% 34,30% 60% 52,60% 72,70% 40% 51,40% 20% 42,10% 0% Précoce résolutive 18,20% Précoce persistante 14,30% Tardive Diminution Stable Augmentation
OBJECTIFS
Evaluer la faisabilité et l'efficacité à court terme du traitement par radiologie interventionnelle des endofuites survenant après s la pose d'endoproth endoprothèses couvertes pour anévrysmes de l'aorte abdominale
MATERIELS & METHODES
Etude rétrospective r (2005-2008) 9 patients F : 2 ; H : 7 Age moyen : 78 ans (extrêmes: 69-86) Prothèse Cook dans tous les cas Durée e entre pose de la prothèse et le traitement de la fuite: 5 jours à 34 mois
Détection angioscanographique de la fuite dans tous les cas: - type 1 : n=2 - type 2 : n=6 - type 3 : n=1 Suivi : TDM à 1 mois et 6 mois pour tous les patients
Méthode : - voie transartérielle rielle (abord fémoral) f : 8 (combiné) + embolisation AMI par coils : 5 + embolisation ilio-lombaire lombaire par coils : 1 + embolisation sac par coils et/ou NBCA et/ou ethibloc : 3 + stenting d extension : 2 - voie transabdominale (ponction directe du sac sous écho, cathétérisme L4 sous scopie) : 1 + embolisation bilatérale de L4 par coils et du sac par NBCA
Patients Sexe/Age Type de fuite Méthode Matériel Cible 1 H / 75 1C Transartérielle rielle Ethibloc/NBCA Sac 2 H / 70 2A Transartérielle rielle Coils AMI 3 H / 84 3 Transartérielle rielle Stent-graft Aorte 4 H / 82 1A + 2A Transartérielle rielle Stent- graft/coils Aorte/ Sac/AMI 5 H / 84 2A Transartérielle rielle Coils AMI 6 F / 86 2B Transabdominale Coils/NBCA L3/sac 7 H / 81 2B Transartérielle rielle Coils L4 8 F / 69 2A Transartérielle rielle Coils AMI 9 H / 77 2A Transartérielle rielle Coils AMI
RESULTATS
Succès s technique : 100% Une complication invalidante d une d durée supérieure à 6 mois : cruralgie (après embolisation d une ilio-lombaire) lombaire) Pas de complications per-proc procédure Aucune augmentation de taille du sac à 6 mois
Patients Sexe/Age Fuite Taille du sac Traitement additionnel Suivi 1 H / 75 1C résiduelle Stable Non 6 mois 2 H / 70 Résolution Diminution Non 6 mois 3 H / 84 Résolution Diminution Non 6 mois 4 H / 82 Résolution Stable Non 6 mois 5 H / 84 Résolution Diminution Non 6 mois 6 F / 86 Résolution Stable Non 6 mois 7 H / 81 2B résiduelle Stable Non 6 mois 8 F / 69 Résolution Stable Non 6 mois 9 H / 77 Résolution Stable Non 6 mois
CLASSIFICATION & TRAITEMENT
Type I Défaut d apposition d proximal ou distal: - défaut technique: diamètre sous-optimal optimal - défaut anatomique: zone d amarrage courte, irréguli gulière, ulcérée, angulée - migration caudale - 3 types: A, B, C
Fuite de type IA
Séparation de la prothèse du site d amarrage d proximal + migration + fuite Axial MIP
Défaut d éd étanchéité d un jambage iliaque (IB) Axial Coronal Angiographie
Prothèse aorto-uni uni-iliaque iliaque + occluder + pontage fémoro-fémoral moral croisé : fuite de type IC exceptionnelle!
Type I: traitement urgent Angioplastie du site d amarraged Stent-graft d extension Embolisation transartérielle rielle de la fuite par coils: «remodeling technique» Embolisation transabdominale du sac anévrismal par colle: ponction directe radio/écho/ cho/scanoguidée
Type II Réinjection du sac anévrismal par une branche artérielle: rielle: - AMI et/ou branches ilio-lombaires lombaires - flux rétrograder - type le plus fréquent - prise de contraste périphp riphériquerique focale intra-sac: + antérieure: AMI (A)( + postéro ro-latérale: a. lombaires (B)(
Réinjection du sac par l AMIl
Type II: traitement si Ø du sac Radiologique (rarement chirurgical): Radiologique ( - ponction percutanée e du sac pour occlusion du nidus (scopie/écho/tdm) cho/tdm) par colle et/ou coils: + voie translombaire + voie transabdominale - embolisation transartérielle rielle par coils: + AMI via arcade de Riolan + A. lombaire via artère re hypogastrique Solis et al. J Vasc Surg 2002;36:485-91 Baum et al. J Vasc Interv Radiol 2001;12:111-6 Chao et al. J Vasc Interv Radiol 2006;17:1827-33
Voie translombaire
Voie transabdominale
Voie transartérielle rielle: : AMI
Voie transartérielle rielle: : A. iliolombaire
Patient 4: Confirmation artériographique riographique d une fuite de type II via l AMIl Traitement de la fuite par embolisation de l origine de l AMI l par coils
Patient 4: Confirmation artériographique riographique d une fuite de type I
Traitement de la fuite par embolisation par coils: technique de «remodeling»
Patient 6: - repérage rage écho-doppler de la fuite - ponction du sac sous échographie - désilet 6F - cathétérisme des 2 L4 par microcathéter ter - embolisation par coils - complément ment d embolisation d du sac par colle NBCA au retrait
Coiling de l origine l des 2 lombaires + colle dans le sac
Contrôle TDM à 6 mois: Artéfacts dus aux coils et au lipiodol Pas de fuite Taille du sac stable
Type III Défaut de fabrication, déchirure, déconnexion, d fracture: - exceptionnel - fuite immédiatement adjacente à la prothèse - absence d opacification d AMS et a. lombaires - traitement urgent: stent couvert, rarement chirurgie
Fracture du corps de la prothèse
Rupture d un d jambage iliaque avec migration distale et fuite massive de type III 3D VRT 3D MIP
Défaut du graft Fuite de type III
Patient 3: Confirmation d une d fuite en regard du corps de la prothèse Traitement par une nouvelle prothèse
Type IV Porosité excessive du graft: - zones de suture tissu / stent - détection angiographique: : fin de procédure - évolution: tarissement spontané - surveillance
Type V Endotension: - augmentation de taille du sac anévrismal 6 mois - pas de fuite identifiable - traquer la fuite: + écho de contraste + IRM + angiographie - dernier recours: chirurgie 12 mois
CONCLUSION
Place importante et efficace de la radiologie interventionnelle dans le traitement des endofuites sur endoprothèses aortiques abdominales Nécessité d une évaluation à plus long terme
CAT TDM: fuite Types I et III Type II Type IV Type V Traitement urgent: risque de rupture Traitement si Ø du sac augmente Résolution spontanée Diagnostic d exclusion: chirurgie?