Dans la pathologie du ventricule droit: HTAP-Cœur Pulmonaire Aigu DU d échographie cardiaque 2 ème année
Le Ventricule droit L analyse du ventricule droit est difficile en échographie: VD caché sous le sternum 2 cavités distinctes (corps et infundibulum) et d orientation différentes obtenues sur des coupes différentes trabéculations apicales: contours endocardiques difficiles fonction VD influencée par la pré et la post charge prédominance de fibres longitudinales Infundibulum pulmonaire Corps du VD
Quelles incidences pour le VD? Coupe parasternale grand axe: Apprécie la chambre de chasse du VD Mesure l épaisseur de la paroi antérieure En inclinant le capteur; coupe grand axe passant par le VD (feuillets ant et post de la tricuspide, IT) En mode TM Paroi antérieure VD: 2 à3 mm; > 5 mm=hvd DTD (en expiration): 30 +/ 4 mm
Quelles incidences pour le VD? Coupe parasternale petit axe Coupe trans aortique: cavités droites s enroulant autour de l aorte (chambre de chasse du VD) Coupe sous mitrale: corps du VD en croissant. Analyse du septum +++ (paradoxal?) En bidimensionnel PSG petit axe: distance septum/paroi libre du VD Systole 2.6+/ 0.3 cm extrêmes 2.5 3.8 cm Diastole 3+/ 0.4 cm 2 3.4 cm Penser à mesurer le gradient sur la voie d éjection pulmonaire
Quelles incidences pour le VD? Coupe 4 cavités Analyse morphologique et fonctionnelle Analyse de la fuite tricuspide En bidimensionnel 4 cavités: Grand axe apex/tricuspide: diastole 7.1+/ 0.8 cm extrêmes: 5.5 9.1 cm systole 5.5+/ 0.8 cm 4.2 8.1 cm Médiolatéral (niveau tricuspide): diastole 3.5+/ 0.4 cm 2.6 4.3 cm systole 2.9 +/ 0.4 cm 2.2 3.6 cm Surface: diastole 20.1 +/ 4 cm 2 10 35.5 cm2 systole 10.9 +/ 2.9 cm2 4.5 20 cm2 % raccourcissement 45.9 +/ 7.3 % 30 59%
Quelles incidences pour le VD? Coupe sous xiphoidienne Coupe sagittale: analyse de la chambre de chasse et tronc de l AP et de la VCI Coupe longitudinale: corps du VD Coupe longitudinale Coupe sagittale
Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults JASE July 2010
Analyse multifactorielle +++ L analyse visuelle garde une place primordiale
Analyse du VD en cas d hypertension artérielle pulmonaire (chronique) En cas de cœur pulmonaire aigu
HTAP Maladie des artérioles pulmonaires (vasoconstriction, remodelage et thrombose) Elévation des pressions et des résistances pulmonaires Dilatation puis dysfonction VD
HTAP: rôles de l échographie Dépistage/ diagnostic: niveau de pression retentissement VD et VG Diagnostic différentiel Pronostic Suivi
Pression systolique VD assimilée àla PAPs en l absence de sténose pulmonaire!!!!
Technique de mesure de la PAP Alignement optimal indispensable +++: risque de sous estimation Plusieurs voies possibles: PSG gd et petit axe, 4 C et sous costale Doppler continu après repérage en doppler couleur Moyenner 3 à5 cycles en rythme sinusal et 5 à10 cycles en FA
Importance des variations respiratoires +++ Etape très importante: risque de surestimation ou de sous estimation de la PAP
Doppler tissulaire à l anneau tricuspidien
Limites de l analyse du flux d IT et causes d erreur Absence d IT Patients anéchogènes: insuffisants respiratoires Confusion entre le flux d IT et un autre flux Mauvais alignement du tir doppler FA: moyenner sur 5 à10 cycles Variations respiratoires franches du flux: moyenne sur 5 à10 cycles Présence d une sténose pulmonaire Erreur dans l estimation de la POD Moins fiable en cas d IT laminaire (égalisation pression VD/OD)
< 2 m/s < 1.2 m/s
éjection Importance du flux pulmonaire: TAP Temps d éjection (Tei) Gradient sur la voie d éjection ITV sous pulmonaire Fermeture mésosystolique de la valve pulmonaire
L évaluation des résistances permet de distinguer les HTAP passives et réactives
(Patient en attente de greffe)
HTAP: rôles de l échographie Dépistage/ diagnostic: niveau de pression retentissement VD et VG Diagnostic différentiel Pronostic Suivi
Retentissement de l HTAP Remodelage des cavités droites Fonction ventriculaire droite Retentissement sur le VG Réouverture du foramen ovale
Retentissement de l HTAP Remodelage des cavités droites Fonction ventriculaire droite Retentissement sur le VG Réouverture du foramen ovale
Mesure du DTD en coupe PSG gd axe: 30 +/- 4 mm
POD haute +++ Monsieur K.
Retentissement de l HTAP Remodelage des cavités droites Fonction ventriculaire droite Retentissement sur le VG Réouverture du foramen ovale
Indices de fonction systolique VD Indice de Tei ou RIMP: Right Index Myocardic Performance TAPSE Fraction de raccourcissement de surface Onde S tricuspide: DTI à l anneau FE 2D Fe 3D Strain longitudinal Strain rate Utilité démontrée en clinique Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults JASE July 2010
FR < 35% = dysfonction VD
En doppler pulsé: > 0.4 Dysfonction VD (TCIV+TRIV)/TE a= durée de l IT b= temps d éjection pulmonaire
TAPSE: 15mm, Fe VD normale < 12 mm: dysfonction VD < 8.5 mm: Fe VD <25% N= 16.3 +/ 0. 6 mm
Onde S < 10 cm/s = dysfonction VD
Principaux indices de dimension et fonction VD Variable Dimensions des cavités Diamètre VD (basal/médio) Epaisseur du VD (sous costale) Chambre de chasse VD distale (pt axe) Chambre de chasse proximale (pt ou gd axe) Diamètre OD maximal Diamètre OD minimal Surface OD Fonction systolique VD TAPSE DTI anneau tric RIMP en doppler pulsé RIMP en doppler tissulaire FR unité cm Cm Cm Cm Cm Cm Cm Cm2 Cm Cm/s % Anormal > 4.2; > 35 > 0.5 > 2.7 > 3.3 > 5.3 > 4.4 > 18 < 16 < 10 > 0.4 > 0.55 < 35
Retentissement de l HTAP Remodelage des cavités droites Fonction ventriculaire droite Retentissement sur le VG Réouverture du foramen ovale
Indice de sévérité, Fc pronostic Intérêt dans le suivi des patients
Retentissement de l HTAP Remodelage des cavités droites Fonction ventriculaire droite Retentissement sur le VG Réouverture du foramen ovale
HTAP: rôles de l échographie Dépistage/ diagnostic: niveau de pression retentissement VD et VG Diagnostic différentiel Pronostic Suivi
HTAP: rôles de l échographie Dépistage/ diagnostic: niveau de pression retentissement VD et VG Pronostic Diagnostic différentiel Suivi
Diagnostic différentiel HTAP post capillaire Dysfonction VG: systolique, diastolique Valvulopathies Cardiopathies congénitales
CIA
HTAP: rôles de l échographie Dépistage/ diagnostic: niveau de pression retentissement VD et VG Diagnostic différentiel Pronostic Suivi
Cœur pulmonaire aigu Retentissement écho quand obstruction vasculaire pulmonaire > 30% Élévation des pressions pulmonaires Gêne àl éjection du VD: dilatation et dysfonction systolique Altération du remplissage VG en raison du septum paradoxal, pas de retentissement sur la fonction systolique L insuffisance circulatoire aigue est liée àla conjonction: Diminution de la précharge VG liée à l obstruction pulmonaire Altération de la compliance VG Majoration des pressions pulmonaires Cercle vicieux
SIV paradoxal Aplatissement systolique du SIV Recul diastolique du septum (image en créneau) Inversement du gradient de pression diastolique entre les 2 ventricules résultant de la défaillance droite et de la diminution de la précharge VG.
Echo de l EP aigue Une écho normale n élimine pas une EP Non spécifiques en l absence de thrombus visible Dilatation des cavités droites et de la VCI DTD VD > 25 mm sensibilité de 67% Rapport VD/VG > 0.6 Septum paradoxal V max IT > 2.7 m/s Sévérité de l HTAP corrélée au niveau d obstruction pulmonaire quand l EP survient sur cœur sain Relation mauvaise en cas d EP récidivante ou maladie pulmonaire PAPs > 60 mmhg ( > 3.5 m/s): CPC chronique Compression du VG par le VD dans un sac inextensible DTD VG < 40 mm Troubles de compliance Visualisation directe d un thrombus dans les cavités droites ou l AP
Distinction CPA/CPC aigue chronique V max IT 2.5 3.5 m/s > 3.5 m/s PVD < 60 mmhg > 60 mmhg Pic d éjection VD protosystole protosystole décélération lente décélération biphasique
Diagnostic différentiel Infarctus VD: hypocinésie sans HTAP CPC: post embolique ou autre étiologie HTAP primitive Cardiopathie congénitale ou acquise: CIA, sténose pulmonaire, RM CPA non embolique: SDRA Compression pulmonaire extrinsèque