ÉCHOGRAPHIE DU TENDON ACHILLÉEN

ÉCHOGRAPHIE DU TENDON ACHILLÉEN Ce que tout radiologue généraliste doit connaître P. Omoumi (1), L. Bouilleau (1), O. Favelle (1), G. Azulay (2), A. Rolon (2), J. Brilhault (1), MJ. Borie (1), B. Fouquet (1), D. Alison (1) (1) Tours - France, (2) Buenos Aires - Argentine

INTRODUCTION L échographie est une méthode de choix pour l examen du tendon d Achille (TA), et d indication fréquente. Il n est pas rare pour des radiologues non spécialisés en ostéo-articulaire d être amené à pratiquer ce type d échographie. De même, le clinicien prescripteur est souvent un non spécialiste. L objectif de cette présentation est de rappeler les aspects techniques, cliniques et thérapeutiques des pathologies du tendon d Achille nécessaires à connaître par tout radiologue susceptible de réaliser cet examen.

OBJECTIFS PEDAGOGIQUES Connaître l anatomie et ses variations ainsi que les principales lésions du tendon achilléen (et de son environnement). Connaître les diagnostics différentiels d une tendinopathie achilléenne. Maîtriser l examen clinique et échographique du tendon achilléen (statique, dynamique, doppler). Connaître les principes de prise en charge (PEC) thérapeutique des tendinopathies achilléennes, afin de mieux comprendre le rôle de l échographie.

POINTS CLES développés dans cet exposé Les tendinopathies achilléennes peuvent être différenciées selon leurs topographies puisqu elles appartiennent à des cadres nosologiques différents: Tendinopathies corporéales Tendinopathies distales (conflit calcanéo-achilléen de Haglund / enthésopathie) Si le diagnostic positif des ruptures complètes du tendon d Achille est avant tout clinique, l échographie permet de déterminer le niveau lésionnel, l écart interfragmentaire et fait le diagnostic d une tendinopathie sous-jacente (le plus souvent occulte): paramètres déterminant la prise en charge thérapeutique. L échographie est utile dans la démarche diagnostique devant des douleurs de la face postérieure de la cheville. L échographie des tendons opérés est de réalisation difficile. Lorsqu elle est cliniquement indiquée, elle doit être réalisée en milieu spécialisé. Les infiltrations cortisoniques intra-tendineuses sont contre-indiquées et les infiltrations péri-tendineuses doivent être échoguidées.

PLAN ANATOMIE PATHOLOGIE CLINIQUE TECHNIQUE D EXAMEN SEMIOLOGIE RUPTURES / TENDINOSES GRANDES LIGNES DE LA PEC THERAPEUTIQUE

ANATOMIE Tendon d Achille (= tendon calcanéen): terminaison du triceps sural. Il est formé par la réunion des lames tendineuses des gastrocnémiens (jumeaux) et du soléaire. Action du triceps sural: flexion plantaire de la cheville (propulseur principal du pied). Le TA transmet la force générée par le triceps sural au calcanéus. Tendon soumis aux charges les plus importantes de l organisme (jusqu à dix fois le poids du corps).

ANATOMIE Muscle soléaire Insertion: face postérieure des extrémités proximales du tibia et de la fibula.

ANATOMIE Muscle plantaire grêle (à connaître mais n appartient pas au triceps sural). Insertion: au-dessus du condyle fémoral latéral. Petit corps musculaire. Long tendon. Court entre le soléaire et le gastrocnémien médial puis à la partie médiale du TA.

ANATOMIE Muscles gastrocnémiens Insertion: face postérieure des condyles fémoraux

Le TA glisse sur les structures environnantes grâce à: ANATOMIE 1. 1 péritendon Attention: pas de gaine synoviale (donc pas de ténosynovite d Achille!) 2. 1 bourse pré-achilléenne=bourse rétrocalcanéenne Noter que le TA s insère à la partie distale de la tubérosité calcanéenne. La bourse pré-achillénne facilite le glissement à la partie proximale. 3. 1 bourse rétro-achilléenne=bourse de Bovis NB: Pour éviter les confusions, nous emploierons les termes de bourse pré- et rétro-achilléenne.

PATHOLOGIE en fonction de la topographie CORPS DU TENDON Ruptures: contraction résistée du muscle Tendinose=tendinopathie (pas de «-ite» *): microtraumatismes répétés entraînant des microruptures au sein du tendon et une dégénérescence mucoïde *: il n y a pas de cellule inflammatoire retrouvée, donc pas de «tendinite» PARTIE DISTALE en regard du bord postéro-supérieur d un calcanéus proéminent (=déformation de Haglund): Maladie de Haglund (c est un conflit calcanéo-achilléen) à la terminaison du tendon sur la corticale osseuse (=enthèse): Enthésopathie (d origine mécanique ou inflammatoire)

EXAMEN CLINIQUE 2 cadres cliniques: Douleur violente lors d une contraction brutale RUPTURE COMPLETE? Douleurs chroniques TENDINOPATHIE?

EXAMEN CLINIQUE D UNE RUPTURE COMPLETE

EXAMEN CLINIQUE D UNE RUPTURE COMPLETE 20 à 30% des ruptures complètes ne sont pas diagnostiquées au stade aigu (en dehors d un milieu spécialisé) 1. Signe de Brunet-Guedj (Perte de l équin physiologique du pied) TA rompu

EXAMEN CLINIQUE D UNE RUPTURE COMPLETE 20 à 30% des ruptures complètes ne sont pas diagnostiquées au stade aigu (en dehors d un milieu spécialisé) 1. Signe de Brunet-Guedj 2. Manœuvre de Thompson (pas de mouvement du pied si rupture complète) 3. Appui monopodal impossible: manœuvre à éviter si les signes précédents sont positifs, au risque d entraîner une rétraction supplémentaire des berges.

EXAMEN CLINIQUE D UNE TENDINOPATHIE

EXAMEN CLINIQUE D UNE TENDINOPATHIE Inspection: hypertrophie Signes cardinaux d une tendinopathie = 1. Douleur à la palpation 2. Douleur à l étirement passif (dorsiflexion de la cheville) 3. Douleur à la contraction résistée (montée unipodale)

TECHNIQUE D EXAMEN 1. MATERIEL 2. ETUDE STATIQUE 3. ETUDE DOPPLER 4. ETUDE DYNAMIQUE

MATERIEL Comme pour toute échographie de l appareil musculo-squelettique, l examen doit être pratiqué avec une sonde superficielle linéaire à haute fréquence.

TECHNIQUE D EXAMEN 1. MATERIEL 2. ETUDE STATIQUE 3. ETUDE DOPPLER 4. ETUDE DYNAMIQUE

ASPECT NORMAL Les tendons ont une structure fibrillaire. La réflexion des ultrasons se fait au mieux quand les fibres sont perpendiculaires au faisceau d ultrasons.

L ARTEFACT D ANISOTROPIE Si les fibres ne sont pas perpendiculaires aux US: artéfacts d anisotropie pouvant mimer des zones pathologiques (hypoéchogènes). Cause fréquente de faux positifs à l échographie ostéo-articulaire.

L ARTEFACT D ANISOTROPIE a b Artéfact d anisotropie à l enthèse du TA (a) en coupe longitudinale, disparaissant avec l angulation de la sonde (b)

Position pour l étude en statique: tendon allongé Cette position permet de diminuer l artéfact d anisotropie au sein du tendon, en rendant les fibres tendineuses parallèles au plan de la peau. Attention cependant: en cas de suspicion de rupture, laisser pendre le pied du lit sans forcer pour ne pas aggraver les lésions.

1. Toujours comparer au côté asymptomatique Car une image a priori pathologique peut très bien exister du côté sain.

2. Explorer tout le tendon En coupes axiales et sagittales Des corps musculaires du triceps jusqu à l enthèse calcanéenne.

Pour ne pas rater Cas 1: GCN M GCN M long soléaire soléaire long. côté sain TA Cas 2: GCN M Calca soléaire long Enthésopathie Désinsertions myoaponévrotiques du gastrocnémien médial (tennis leg)

3. et regarder autour du tendon TA Calca? Coronal T1 Sagittal Rho Fat Sat

4. enfin, penser à comprimer les veines gastrocnémiennes! Pour ne pas rater une thrombose veineuse profonde: 1. responsable de 10% des douleurs aiguës du mollet 2. complication redoutée d une rupture du TA

TECHNIQUE D EXAMEN 1. MATERIEL 2. ETUDE STATIQUE 3. ETUDE DOPPLER 4. ETUDE DYNAMIQUE

Étude en Doppler énergie: tendon détendu Avec un bon réglage de la fréquence, du gain et de la PRF pour ne pas sous-estimer les lésions.

Intérêt de l étude Doppler du TA Une hypervascularisation des tendinopathies est bien corrélée à la symptomatologie douloureuse, témoignant d une lésion active, mais n est pas un facteur de mauvais pronostic. L étude Doppler énergie sensibilise la détection d une bursite pré-achilléenne, parfois isoéchogène (voir plus loin)

Intérêt de l étude Doppler du TA De manière plus spécialisée: Le doppler apporte des arguments pour différencier l origine d une enthésopathie: Enthésopathie inflammatoire : la vascularisation prédomine au contact de la corticale Enthésopathie mécanique : la vascularisation prédomine à distance de la corticale Suivi de la cicatrisation tendineuse après chirurgie: variation de l index de résistance en fonction du délai post-opératoire. L apparition d un flux résistif de manière précoce est de mauvais pronostic (cf. JL Brasseur 4 )

TECHNIQUE D EXAMEN 1. MATERIEL 2. ETUDE STATIQUE 3. ETUDE DOPPLER 4. ETUDE DYNAMIQUE

ETUDE DYNAMIQUE: ESSENTIELLE POUR LE DIAGNOSTIC DE RUPTURE 1. Pose le diagnostic: interruption de la transmission des forces dans le TA au cours d une dorsiflexion passive de la cheville, complète ou partielle 2. Aide au choix de la thérapeutique pour les ruptures complètes (suture percutanée possible si la manœuvre met en contact les berges tendineuses)

DYNAMIQUE: diagnostic positif de rupture complète Manœuvre de dorsiflexion passive de la cheville. Le mouvement ne se transmet pas aux fibres proximales, signant la rupture complète. Le mouvement se fait en douceur pour ne pas aggraver les lésions.

DYNAMIQUE: diagnostic positif de rupture complète CAS n 1 Coupe longitudinale du tendon achilléen. Réalisation de la manœuvre dynamique (mouvements de dorsiflexion/flexion plantaire passifs).

DYNAMIQUE: diagnostic positif de rupture complète CAS n 1 Coupe longitudinale du tendon achilléen. Il est visualisé une rupture tendineuse qui semble partielle, avec respect des fibres les plus profondes. La réalisation de la manœuvre de dorsiflexion passive met en évidence un clivage intéressant l ensemble de l épaisseur du tendon.

DYNAMIQUE: diagnostic positif de rupture complète CAS n 1 La chirurgie retrouve une rupture dont les extrémités sont en contact. Le caractère complet de la rupture est confirmé ( ). A noter un tendon plantaire grêle ( ).

DYNAMIQUE: diagnostic positif de rupture partielle CAS N 2 a b Rupture partielle superficielle du tendon d Achille, sur tendinose sous-jacente (a: nodule hypoéchogène). La manœuvre dynamique montre une bonne transmission des forces par les fibres les plus profondes. Attention cependant: les ruptures partielles restent rares.

Rupture complète Parfois, la rupture complète est évidente. La manœuvre sert alors à évaluer la réductibilité de l écartement des berges (intérêt pour le traitement)

Autres signes de rupture complète, plus tardifs 5 Rétraction des berges tendineuses Ombre acoustique aux niveau des berges tendineuses Et à moindre degré: Saillie de la graisse péri-achilléenne dans la zone de rupture

PIEGE+++ Attention à ne pas prendre un tendon plantaire grêle au contact d un TA rompu, pour des fibres continues de ce dernier (diagnostic à tort de rupture partielle de TA alors que la rupture est complète). Rupture complète de TA, confirmée par la manœuvre. Aspect trop bien visible du plantaire grêle. Schéma d une vue transversale de rupture complète de TA, au contact d un plantaire grêle trop bien visible. GCM médial soléaire Transv. Intérêt d un balayage vers le haut pour apprécier la continuité des fibres restantes avec un plantaire grêle (en général bien visible entre le GCM médial et le soléaire)

Options thérapeutiques des ruptures du tendon d Achille * Intérêt de l échographie *Éléments guidant le choix thérapeutique: Rupture fraîche sans rétraction/rupture ancienne avec rétraction Berges saines/tendinopathie sous-jacente

COMPTE-RENDU ECHOGRAPHIQUE: ce que le chirurgien veut savoir Siège exact de la rupture en cm par rapport au bord supérieur du calcanéus État des berges Réductibilité de l éloignement des berges par la manœuvre dynamique Présence d un tendon plantaire grêle en vue d une éventuelle plastie chirurgicale

TENDINOPATHIES

TENDINOSE Signes cardinaux d une tendinopathie à l échographie: Perte de la structure fibrillaire Épaississement Aspect hypoéchogène Hypervascularisation au Doppler-énergie L examen doit toujours être comparatif par rapport au côté asymptomatique, afin de ne pas surestimer des lésions.

TENDINOSE: compte-rendu échographique 1/ localiser les lésions TENDINOPATHIE CORPOREALE Fusiforme ou nodulaire Situer le nodule dans un quadrant FUSIFORME COTE SAIN NODULE ANTEROMEDIAL

TENDINOSE: compte-rendu échographique 1/ localiser les lésions TENDINOPATHIE DISTALE En regard du bord postéro-supérieur du calcanéus (conflit calcanéo-achilléen de Haglund). Souvent associé à: Bursite pré-achilléenne Irrégularité corticale en regard Rupture des fibres antérieurs du TA (à rechercher par des manœuvres dynamiques+++) doit toujours s accompagner de radiographies du pied de profil, en charge (proéminence du bord postéro-supérieur du calcanéum?) contrindique les infiltrations de la bourse préachilléenne (en continuité avec des fibres lésées)

TENDINOSE: compte-rendu échographique 1/ localiser les lésions TENDINOPATHIE DISTALE Enthésopathie A noter qu est considérée comme pathologique le remaniement hypoéchogène au contact des calcifications (et non la calcification même).

TENDINOSE: compte-rendu échographique 2. Rechercher les lésions associées: Péritendinopathie (peut être isolée, sans tendinopathie) Bursite pré ou rétro-achilléenne (la bursite pré-achilléenne peut être isoéchogène à la graisse de Kager: intérêt du Doppler (b et c)) Hypervascularisation Calcifications (à signaler car contrindiquent les massages transverses profonds) Lésions micro-kystiques intratendineuses (dégénératives) a b c

Options thérapeutiques pour les tendinopathies TTT CONSERVATEUR+++: repos fonctionnel, cryothérapie, kinésithérapie, physiothérapie, AINS, onde de choc radiale Les infiltrations intratendineuses sont formellement contrindiquées (favorisent les ruptures). Une infiltration doit être échoguidée, intrabursale ou péritendineuse. Cependant, il faut l éviter au maximum. Chirurgie (ténolyse, résection d un nodule, «peignage» pour augmenter le volume de tissu fibreux dans le tendon) seulement si échec du traitement conservateur bien conduit pendant un temps suffisant (6 mois au moins) Cas du conflit calcanéo-achilléen: résection endoscopique de la grosse tubérosité si échec du traitement médical. Cas des enthésopathies mécaniques: chirurgie à ciel ouvert si échec du traitement médical.

A savoir: aspect des tendons opérés Un tendon opéré gardera un aspect remanié: hétérogène et hypertrophique avec continuité des fibres. En effet, la cicatrisation hypertrophique du tendon participera à une meilleur résistance mécanique.

A savoir: aspect des tendons opérés COTE SAIN POST OP Patient opéré à deux reprises d une tendinopathie du TA droit, asymptomatique Patient à 6 mois d une chirurgie de TA, asymptomatique

A savoir: aspect des tendons opérés L échographie des tendons opérés est de réalisation difficile et doit être réservée aux centres spécialisés. Cependant, on peut retenir que sont de mauvais pronostic: Un amincissement tendineux Les lésions kystiques intratendineuses Les calcifications intra ou péri-tendineuses Les collections liquidiennes inflammatoires

A part: xanthomes longitudinal Les xanthomes tendineux sont considérés comme un critère diagnostic essentiel de l hypercholestérolémie familiale hétérozygote. L atteinte est en général bilatérale sous forme d un épaississement tendineux et de plaques xanthomateuses hypoéchogènes.

REGLES D OR Toujours corréler à la CLINIQUE Toujours comparer aux radiographies standard Utiliser un vocabulaire adapté (ex: ne pas parler de ténosynovite, de tendinite) Utiliser un MATERIEL d échographie adapté au musculo-tendineux Comme pour toute échographie ostéo-articulaire, bien ANNOTER ET ORIENTER LES IMAGES Toujours faire un examen BILATERAL et COMPARATIF (pour ne pas surestimer les lésions de tendinopathie) Ne pas sous-estimer une rupture complète (MANŒUVRES DYNAMIQUES+++) Injections de dérivés cortisoniques: A EVITER AU MAXIMUM (toujours se référer à un avis spécialisé) Si nécessaire, TOUJOURS INJECTER SOUS GUIDAGE ECHOGRAPHIQUE afin de: NE JAMAIS INJECTER DANS LE TENDON mais autour (péritendon et bourse) NE PAS INJECTER AU CONTACT D UN TENDON PATHOLOGIQUE Savoir évoquer une origine inflammatoire devant une enthésopathie (SPA), une bursite pré-achilléenne (PR:équivalent de synovite)

REVISION DES POINTS CLES Les tendinopathies achilléennes peuvent être différenciées selon leurs topographies puisqu elles appartiennent à des cadres nosologiques différents: Tendinopathies corporéales Tendinopathies distales (conflit calcanéo-achilléen de Haglund / enthésopathie) Si le diagnostic positif des ruptures complètes du tendon d Achille est avant tout clinique, l échographie permet de déterminer le niveau lésionnel, l écart interfragmentaire et fait le diagnostic d une tendinopathie sous-jacente (le plus souvent occulte): paramètres déterminant la prise en charge thérapeutique. L échographie est utile dans la démarche diagnostique devant des douleurs de la face postérieure de la cheville. L échographie des tendons opérés est de réalisation difficile. Lorsqu elle est cliniquement indiquée, elle doit être réalisée en milieu spécialisé. Les infiltrations cortisoniques intra-tendineuses sont contre-indiquées et les infiltrations péri-tendineuses doivent être échoguidées.

CONCLUSION Echographie: technique sensible et spécifique pour les lésions du tendon d Achille Qui doit apporter des réponses précises aux questions du thérapeute. La prise en charge thérapeutique doit se faire si possible en milieu spécialisé.

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