Généralités Rétrécissement Aortique Marc-Alain BILLÈS Hôpital Cardiologique C.H.U BORDEAUX Valvulopathie la + fréquente en France Fréquence croissante (vieillissement population) Incidence du RA serré = 2-3 % de la population 3/4 des remplacements valvulaires après 70 ans Rappel anatomique Surface normale = 3-4 cm² ETT ETO 3 cuspides fines Séparées par des commissures CAD CAG NC NC CAD CAG Nodules d Arantius sur leurs bords libres Aspect anatomique Lésions valvulaires Bicuspidie congénitale Calcifications raphé médian 1-2% population 1/3 des RA RA rhumatismal Fusion commissures + rétraction valvulaire RA dégénératif Calcifications versant aortique > 50% des RA RA rhumatismal RA dégénératif D après Echocardiographie clinique de l adulte - vol.1 - J-L. Monin 1
Anatomo-pathologie Lésions valvulaires - 20-30% de sclérose valvulaire après 65 ans (athérosclérose?) - 2-3% de la population évolue vers le RA serré calcifié (maladie de Monckeberg) Lésions extra-valvulaires: - Calcifications de l'anneau : septum petite valve mitrale anneau mitral - Insuffisance aortique - Dilatation de l aorte ascendante Répercussions sur le flux transvalvulaire Physiopathologie Obstacle valvulaire à l éjection du VG Surcharge barométrique du VG (loi de Laplace) Retentissement VG Diagnostic échocardiographique Conséquences sur le flux transvalvulaire Gradient de pression transvalvulaire vitesses du flux transvalvulaire, avec : - Flux laminaire central à haute vitesse - Turbulences latérales Sténose Physiopathologie Retentissement sur le VG - HVG (lutte contre la contrainte pariétale) - Altération des fonctions : diastolique (précoce) Pression systolique (tardive) - Dilatation du VG Diagnostic échocardiographique Parasternale gauche (+++): 2D: Sigmoïdes épaissies, calcifiées, à mobilité réduite+++ ± calcifications de l'anneau ± dilatation aorte ascendante (lésion de jet) Diagnostic échocardiographique Parasternale gauche (+++): 2D: - Sigmoïdes épaissies, calcifiées, à mobilité réduite+++ ± calcifications de l'anneau ± dilatation aorte ascendante (lésion de jet) - Diamètre sous-aortique (+++) : zoom + cine-loop, en systole, mesure au ras des sigmoïdes, de bord de fuite à bord d attaque, moyenne sur au moins 3 mesures 1.9 ± 0.2 cm chez les femmes, 2.1 ± 0.3 chez les hommes variabilité interobservateur 5-8 % si bourrelet septal, mesure en aval du bourrelet 2
Membrane sous-aortique Diamètre sous-aortique Parasternale gauche TM : - échos multiples - ouverture sigmoïdes diminuée - HVG - mesures VG Doppler couleur : aliasing, IA? Diagnostic échocardiographique Apicale (++++) 5-cavités Doppler Couleur - aliasing dans la chambre de chasse - IAo? 2D Doppler continu et pulsé - alignement +++ (vitesses les plus élevées) - se placer loin dans l aisselle - multiplier les incidences - multiplier les mesures (+++ si arythmie) 3
Diagnostic écho-doppler Doppler Continu - Flux accéléré > 1,5 m/sec. ( 7 m/s) monophasique unidirectionnel éjectionnel, en "doigt de gant" turbulent débute à l'ouverture aortique - ITV aortique - Gradient moyen aortique - Pressions droites Doppler Pulsé - petit échantillon, dans la chambre de chasse, 5-10 mm en amont de la valve aortique, juste avant zone d accélération - ITV chambre de chasse (sous-ao.) - au moins 3 mesures (pas après extrasystole) Gradient de pression Sténose V2 V3 V1 Pression 100% 15% Haute Basse Restitution de P - Gradient de pression à travers l orifice aortique proportionnel au flux transvalvulaire et au degré de sténose - Une partie de l énergie cinétique du jet en aval de la sténose est retransformée en énergie potentielle = phénomène de restitution de pression 4
Echo-Doppler Gradient de pression instantané : équation de Bernouilli (loi de conservation d énergie) : Gradient aortique moyen : = Moyenne des gradients instantanés durant l éjection Calculé à partir de l intégrale de la courbe de vitesses transaortiques en fonction du temps (ITV). P = 4 (V2²-V1²) V1 est négligeable P = 4 V2² Gmoy A1 V 1 A2 V2 Vmax Gmax Echo-Doppler Application de l équation de continuité (loi de conservation de masse) SAo = Π Ø sous-aortique² x ITV sous-aortique 4 ITV aortique Ø sous-aortique = 2,05 mm S 1 Q = VES x FC S 2 Q1 = Q2 S1 x ITV1 = S2 x ITV2 VES = S x ITV S2 = Π D1² x ITV1 4 ITV2 S = Π D²/4 ITV sous-aortique = 33,6 cm ITV Ao = 102,4 cm SAo = Π 2,05 ² x 33,6 = 1,08 cm² 4 102,4 Diagnostic écho-doppler Limites : AC/FA++ ITV sous-aortique = 33,6 cm Ø sous-aortique = 2,05 mm ITV Ao = 102,4 cm Multiplier les incidences+++ - Parasternale droite (++++) Adulte (aorte horizontale) Sonde Pedoff du 2ème au 4ème esp intercostal Complète obligatoirement la voie apicale - Voie sous-costale Mesures VG - Voie supra-sternale Sujet jeune avec bicuspidie 5
Quantification sévérité du RA Sous-costale TM: 2D: - 1 sigmoïde libre RA non serré - Ouverture sigmoïdienne > 15 mm RA non serré < 8 mm RA serré? Planimétrie orifice aortique : - avec 2ème harmonique - surface anatomique (indépendante du flux) Doppler : gradient moyen G moy >50 mmhg RA Serré - faisabilité > 90% - excellente corrélation vs cathétérisme (r > 0.9) Risque de surestimation du gradient : - débit élevé - IAo - obstacle voie d'éjection du VG - renforcement post-extrasystolique Risque de sous-estimation du gradient : - bas-débit - alignement incorrect Prendre le temps +++ Doppler : surface valvulaire SAo 1 cm² ou 0.6 cm/m² RA Serré SAo 1-1,5 cm² RA moyennement serré SAo > 1,5 cm² RA lâche Limites +++ : - mesure diamètre sous-aortique (+++) - obstruction sous-aortique - bas débit 6
Causes de discordance entre surface et gradient moyen Diagnostic écho-doppler Doppler : autres indices (moins flux-dépendants) Erreur mesure++ diamètre et ITV sous-aortiques Bas débit (FEVG <40%): gradient 30 mmhg = RA serré Bon VG mais «bas débit» car faibles volumes, HVG: gradient 30 mmhg = RA serré Indice de perméabilité ++++: IP = ITV ch.chasse ITV Ao IP <0,25 (voire 0,3) RA serré Résistance valvulaire aortique : R = G moy x TES x 1.33 V E S TES = temps d'éjection systolique VES = S ch.chasse (cm 2 ) x ITV ch.chasse (cm) «Low Flow, Low Gradient» Hachicha Z. 2008 R> 300 dynes.sec.cm -5 RA serré Lésions Associées IAo+++ Quantification difficile, majore le gradient aortique - Diamètre du jet à l origine - Vélocité télédiastolique isthmique - PHT Aorte ascendante Plus souvent dilatée en cas de RA serré (lésion de jet) Chirurgie nécessaire si >50 mm Retentissement VG HVG. : - Peu spécifique - Pathologies associées (HTA)? Altération de la fonction diastolique (précoce) : Altération fonction systolique VG (tardive) 7
Trouble relaxation VG Fonction systolique VG normale? Flux mitral normalisé E/E lat = 19 FEVG 62% Apport de l ETO SLG -18% Planimétrie de l'orifice aortique Sonde multiplan+++ Limites : calcifications ++ Diamètre chambre de chasse Aorte ascendante IAo associée Suspicion d endocardite infectieuse Diagnostic différentiel Attention à l insuffisance mitrale associée IM RAo Diagnostic différentiel Mais aussi - MCHO: flux en lame de sabre - Insuffisance tricuspide - Communication inter-ventriculaire - Hyperdébit 8
Diagnostic étiologique Évolution - Suivi Maladie de Monckeberg: calcifications+++, âge Bicuspidie aortique RA rhumatismal: valves rétractées, fibreuses, IA RA congénital: valvulaire, sous-valvulaire (membrane, diaphragme, tunnel), supra-valvulaire (tunnel) Progression annuelle : Vmax 0,1-0,3 m/s, Gmoy de 7-8 mmhg, SAo. de 0,1 cm 2 Progresseurs rapides : dialysés++, sujets âgés, Vmax > 4m/s, calcifs Chirurgical si: - Symptomatique et RAa < 1 cm² - RA serré asymptomatiques : - Réellement asymptomatique? - Discuter une épreuve d effort : TA, ST, rythme, tolérance ± gradient à l effort (augmentation >20 mmhg (Lancellotti)) - Chirurgie si fonction VG commence à s altérer - Surveillance clinique et ETT tous les 6 mois RA en bas débit (FEVG<40%) Risque opératoire 20% mais survie spont. 50% à 1 an Réserve contractile? = meilleur pronostic RA pseudo-serré? Echocardiographie Dobutamine faibles doses++ (5, 10, 15 gammas Dobu, paliers de 5 min): FEVG, dp/dtmax, ITVSao, ITVAo, calcul surface Ia = RA serré + réserve contractile chirurgie Ib = RA pseudo-serré mais dysfonction VG médical Ouverture de la valve aortique sous dobutamine > 0,3 cm² II = RA serré? Absence de réserve contractile Moins bon pronostic 9
Repos 10 gammas Dobu ITV 18,9 cm ITV 19,2 cm ITV 88,8 cm Gmoy 28 mmhg ITV 87,6 cm Gmoy 48 mmhg Repos 10 gammas Dobu Strain longitudinal global (AFI) au repos 593 mmhg/s 1305 mmhg/s dp/dtmax SLG - 12% 10
Strain longitudinal global (AFI) sous Dobu Conclusion Prendre le temps de bien évaluer la sévérité du RA en ETT ETO rarement nécessaire Examen à l effort en cas de RA serré asymptomatique Echo Dobu faibles doses si bas débit pronostic SLG - 16% 11