Grossesses chez des femmes porteuses de maladies héréditaires du métabolisme (hors phénylcétonurie): Expérience du centre de référence de Lyon Dr Sybil CHARRIERE Hospices Civils de Lyon Mémoire DIU Maladies Héréditaires du métabolisme 2012
Introduction Amélioration du diagnostic e:t de la prise en charge pédiatrique Nombre croissant d adultes / femmes en âge de procréer Connaissances limitées pour de nombreuses MHM Risques spécifiques Liés à la maladie Décompensation métabolique aiguë / Complications Risque d embryofoetotoxicité Liés à sa prise en charge thérapeutique Les médicaments : innocuité durant la grossesse? Prise en charge nutritionnelle Reprise / Poursuite des régimes spécifiques Risque carentiel (régime hypoprotidique ++)
Objectifs de l étude Etudier les conséquences de la grossesse chez les patientes porteuses de MHM (hors phénylcétonurie) pour la mère pour l enfant Patientes suivies au centre de référence des MHM de Lyon Analyse de la littérature
Méthodologie Etude rétrospective sur les dossiers cliniques et diététiques du centre de référence de Lyon Quelques recueils prospectifs (grossesses en cours) Eléments recueillis Histoire clinique Déroulement grossesse Evénements maternels ou foetaux Suivi nutritionnel (enquête diététique) Suivi biologique : métabolique et nutritionnel Devenir des enfants
Pathologies étudiées Pathologies Déficits du cycle de l urée Nombre de patientes Grossesses achevées Grossesses en cours OTC 3 2 2 CPS 1 3 Aciduries organiques A. propionique 2 2 1 A. Méthylmalonique (CblA) 1 2 A. isovalérique 1 3 Tyrosinémie de type 2 1 3 Homocystinurie 1 3 1 Glycogénose Ia 1 1 Galactosémie 2 5 13 patientes 28 grossesses dont 4 en cours
Grossesses n=28 Grossesses spontanées : 23/28 (82 %) Stimulations ovariennes : 2 (GAL1 G1/G2) FIV : 3 Classique : 1 (OTC3 G2 après GEU) Don d ovocytes : 2 (GAL2) 19 enfants nés vivants (68 %) 1 GEU (OTC3) 4 FCS à T1 (HOM G1/G2 PROP1 GAL2) 4 grossesses en cours
Suivi antérieur à la grossesse 9/12* patientes : pas suivi ou suivi irrégulier avant la 1 ère grossesse. 2 consultations pré-conceptionnelles Glycogénose type Ia Homocystinurie (G4) Mauvaise observance Traitement spécifique Traitement vitamino-calcique * Patiente CPS exclue car diagnostic fait à l issu de la 3 ème grossesse
Carences en début de grossesse Données sur 12 grossesses évolutives Régime «hypoprotidique» (n=9) Carence en calcium (<1000 mg/j) : 7/9 Carence en vitamine D : 4/9 Carence en vitamine B12 : 3/9 Carence en sélénium : 5/9 Carence en carnitine : 5/9 Apports protéiques < 0.8 g/kg/j : 5/9 Apports énergétiques < 1600 kcal/j : 2/9 Mélanges d AA avant la grossesse (n =2) - Tyr, Hom Introduction durant la grossesse (n=4) - OTC2, OTC3, Prop1, Prop2 Autres régimes (glycogénose, galactosémie) (n=3) Patiente GLY : carence en vit D, Vit B12, apports en protéines faibles Carence en fer (GAL1)
Déroulement des grossesses Données de la littérature Pathologies du métabolisme des AA et des protéines
Déficits du cycle de l urée G Traitements Evénements Suivi métabolique OTC1 G1 Ras A orotique M7 OTC2 G1 Mélange AA (T2) Citrulline En cours ras OTC3 G2 Citrulline En cours (FIV) ras CPS G1 G2 G3 Non suivie Psychose puerpérale x3 Prématuré 35SA RPM Endométrite PP Non suivie Coma HyperNH3 Majorité de grossesses : ras (prise en charge, prévention PP) Décompensations hypernh3 Post-partum (J3-J14) : tb comportement, psychose puerpérale, coma Pendant la grossesse : MFIU répétées, 2 cas de pré-éclampsies Décès maternels et séquelles neurologiques possibles
Aciduries organiques G Traitements Evénements Suivi métabo PROP1 G2 Cardiopathie Arrêt IEC - lasilix Carence sévère en B12 et en protéines Mélange AA (T2) HTA Pré-éclampsie / Hellp sd OAP maternel Césarienne en urgence à 33 SA Méthyl citrate urinaire (MCU) < 250 mmol/mol creat PROP2 G1 Mélange AA (T1) En cours MCU < 600 AMM G1/G2 Vit B12: 1 mg/sem IM ras AMM < 200 µmol/l IVA G1/G2/ G3 Observance Peu ou pas suivi ras IVAglycine M4 pour G3
Aciduries organiques : littérature A propionique 2 cas RAS AMM Déficit en CblA AMM non sens VitB12 IVA 2 cas 8 cas 4 cas 1 SFA à 36 SA 1 cas d hypernh3 modérée 6 cas ras avec parfois AMM 1 RCIU à 35SA (carences) 1 cas : aggravation protéinurie et I rénale avec pré-éclampsie 36 SA 1 prématuré 35SA ras 1 SFA à 37 SA - césarienne en urgence Pas de toxicité fœtale des acides organiques (seuils?) Innocuité des traitements (glycine, carnitine, B12 fortes doses) Décompensations hyperammoniémiques rares (prévention) Cardiopathie ou néphropathie pré-existante situation à risque (prééclampsie, prématurité)
Patiente TYR Tyrosinémie de type 2 Poussées de kératites à répétition pendant les 3 grossesses Contexte de mauvaise observance thérapeutique (Tyr 600 à 900 µmol/l) RCIU 3 ème enfant avec apports protéino-energétiques insuffisants Littérature : peu de données Taux de tyrosine élevés (1300-1700) (4 cas) associés retard mental et psycho-moteur (4), à RCIU (2), hypoplasie maxillaire (1), épilepsie (1). Taux modérément augmentés (200 à 600?) : ras Augmentation de la tyrosinémie dans le post-partum (mesures préventives) Quels objectifs durant la grossesse? < 400 ou 600 µmol/l en dehors de la grossesse selon les auteurs < 200 µmol/l en préconceptionnel avec surveillance hebdomadaire?
Homocystinurie classique G Traitements Evénements Suivi métabolique G1 G2 Observance Mélange AA Bétaïne Vit B12 Vit B9 Cystine B6 Grossesses à terme sans pb (HC < 200 µmol/l?) Complications associées à des taux élévées d HC Thrombo-emboliques : FCS, TVP-EP, ++ post-partum Malformations fœtales (oculaire, spina bifida, cardiopathie avec sd de Beckwith- Wiedmann). Tératogénicité ou carences associées (B9-B12)? Objectifs durant la grossesse? HC < 75 µmol/l avec HBPM préventive fin de grossesse à 6 sem post-partum Aspirine FCS 8 SA Embolie pulmonaire à 4 mois post-partum (HC 172) HC > 100 µmol/l HC T1-T2 (100-200) Normal T3 G3 FCS 5 SA HC > 100 µmol/l G4 Idem + HBPM En cours HC 100 à 200 à T1
Devenir des enfants (n=19) Naissance : 15 enfants nés à terme eutrophes 1 RCIU (Patiente TYR G3) et petite taille isolée (TYR - G2) 2 cas de Prématurité (PROP1 33SA; CPS - G2 35 SA) 1 Macrosomie fœtale (IVA G1) Devenir Enfants en bonne santé avec scolarité normale pour la plupart de enfants (pas d évaluation précise) Garçon OTC (mère OTC1) Décompensation hypernh3 à 1 an/ Développement psychomoteur normal 1 enfant avec retard de croissance et retard des acquisitions à 2 ans (enfant né à 33SA mère PROP1 Hellp sd) Peu de données dans la littérature
Conclusion (1) Suivi des patients adultes avec MHM insuffisant et pas de planification des grossesses Problème de l adaptation des ttt et de la prise en charge diététique Carences nutritionnelles ++ Peu de complications dans notre série Prise en charge adaptée et équilibre métabolique correct Limites : Série rétrospective, cas isolés de pathologies variées Données manquantes (suivi métabolique) Patientes avec formes modérées, peu compliquées (cycle urée, AO) Littérature : Biais de non publication?
Conclusion (2) Questions en suspens Conséquences des carences nutritionnelles de début de grossesses Devenir des enfants : pas d études précises et prolongées Valeurs cibles des paramètres de suivi métabolique Stratégies de prise en charge consensuelles Avenir Structuration de la prise en charge des adultes au sein des centres de référence Etudes prospectives, registres nationaux / internationaux
Remerciements Equipe du centre de référence des MHM de Lyon Dr Nathalie GUFFON Dr Alain FOUILHOUX Diététiciennes (Annick PERRIER)
Glycogénose de type 1 Patiente GLY Hypoglycémies ++ à T1 : et fractionnement des apports de glucides Equilibre métabolique correct durant toute la grossesse Hyperlactacidémie modérée en fin de grossesse et PP Pas de données sur l évolution des adénomes hépatiques Anémie ferriprive sévère T3 et PP (Veinofer) Amélioration des diarrhées / maladie inflammatoire intestin
Glycogénose de type I : littérature fréquence et sévérité des hypo ++ à T1 et fin de grossesse : recours parfois à la NEC Complications Adénomes hépatiques: cas d de taille ou de nombre Dégradation du DFG, 3 cas de pré-éclampsie avec 1 décès néonatal Période périnatale 1 cas d hyperlactacidémie sévère avec défaillance multiviscérale Hypoglycémies néonatales transitoires (< 24h)
Galactosémie 2 patientes GAL1 : 2 grossesses par stimulation ovarienne puis 1 grossesse spontanée : ras GAL2 : 2 grossesses sur FIV avec don d ovocytes dont 1 FCS à 9SA. G2 ras Pas de suivi bio régulier Littérature Grossesses spontanées : pas exceptionnel chez des patientes avec diagnostic d IOP! Facteur prédictif = puberté spontanée Gal-1-P et galactitol augmentent en fin de grossesse et post-partum Galactitol passe la barrière placentaire mais pas le Gal-1-P Déroulement normal de grossesses sous régime Quels taux de Gal-1P durant la grossesse?