ANGIOPLASTIE CORONAIRE LES LESIONS RESISTANTES

ANGIOPLASTIE CORONAIRE LES LESIONS RESISTANTES Bernard KARSENTY Hôpital Privé Saint Martin-Pessac karsenty.bernard@gmail.com DIU Cardiologie Interventionnelle 2 ème année 11 Mars 2015

PLAN Définition Conduite à tenir Les Petits moyens Les Grands moyens : LE ROTABLATOR! Conclusions

POSITIONNEMENT DU PROBLEME La lésion est franchie par le guide et le ballon mais non ouverture du ballon ou ouverture incomplète : empreinte, aspect en sablier, Et/ou rupture du ballon (P RBP) Et/ou le stent est non ouvert ou incomplètement ouvert La lésion est franchie par le guide mais infranchissable par le ballon (CTO) Il s agit le plus souvent d une lésion fibreuse et/ou calcifiée +++

FREQUENCE classiquement rare, inférieure à 1 % des procédures en réalité, situation nettement plus fréquente (procédures + complexes). résistance partielle++ Importance de l imagerie +++ Analyse soigneuse des images +++ CONTEXTE Deux situations cliniques s opposent : 1) Le ballon ne s ouvre pas : décision à «froid» 2) Stent largué mais non ouvert (+/- stenting direct) : situation + «chaude»

RISQUES IMMEDIATS Rupture du ballon et dissection extensive Perforation, hémopéricarde, RISQUES A PLUS LONG TERME Thrombose de stent Augmentation du taux de resténose ou pseudo-restenose

«LES PETITS MOYENS» BALLON NON COMPLIANT+++ Simple et souvent efficace Utilisation de hautes pressions Large gamme de ballons non compliants proposés par les distributeurs avec optimisation des profils Débuter par des ballons «sous dimensionnés» et utiliser des tailles croissantes. Inflations prolongées, répétées

LES AUTRES «PETITS MOYENS» BUDDY WIRE TECHNIQUE Force focale exercée par un guide positionné le long du ballon Effet de cisaillement obtenu par cette technique très simple d application FX Minirail (2001), distribué par Abbott Plaque cisaillée par une force longitudinale très localisée à basse pression d inflation

ANGIOSCULPT, distribué par Angioscore (2004) Cathéter entouré d un système entrecroisé de nitinol incisant la lésion pendant l inflation du ballonnet

CUTTING BALLOON ET FLEXTOME Développé par BARATH (91) Non compliant, présentant 3 ou 4 athérotomes montés longitudinalement ; lames de 0,15 mm incisant la plaque lors de l inflation. 2 à 4 mm de diamètre : 6, 10 et 15 mm de longueur Mode d action : le microtome initie une indentation dans la plaque et la pression exercée par le ballon inflaté propage l ouverture. Profil du CUTTING relativement médiocre nettement amélioré avec FLEXTOME

Caractéristiques techniques Catheter à Ballonnet Flextome Cutting Balloon Des encoches ont été ajoutées (1 pour le ballon de 10mm et 2 sur le ballon de 15mm de long) afin d augmenter encore la flexibilité surtout pour les ballons de grande longueur)

Cutting BalloonTM Device in Ostial Lesions Ostial lesions are often fibrotic/elastic and can cause complications because of recoil and spasm. 12 Cutting Balloon for Ostial Lesions of the Left Anterior Descending Artery Inoue et al. J Interven Cardiol 2000;13: 7-14 Procedural success: Cutting Balloon Device 100% vs. POBA 57%, (p<0.001, 14 pts treated) Acute gain (mm): higher with the Cutting Balloon Device vs. POBA (1.70 ± 0.37 vs. 0.48 ± 0.25, p<0.001) Late loss: lower with the Cutting Balloon Device vs. POBA (0.54 ± 0.55 vs. 1.32 ± 0.81 mm, p<0.05) Six-month restenosis rate: Cutting Balloon Device 28% vs. POBA 30% (p=ns) Efficacy of Cutting Balloon Angioplasty for Lesions at the Ostium of the Coronary Arteries Muramatsu et al. J Invas Cardiol 1999;11:201-206 Post-procedure MLD (mm): higher with the Cutting Balloon Device vs. POBA (2.4 ± 0.8 vs. 1.6 ± 1.0, p<0.05, 117 lesions treated) Severe intimal dissections (type B-F): Cutting Balloon Device 7.5% vs. POBA 12.9% (p = ns) Restenosis rate: Cutting Balloon Device 43% vs. POBA 53% (p = ns) Complication rate: Cutting Balloon Device 10% vs. POBA 15.5% (p = ns) Key Conclusions on Cutting Balloon use in Ostial Lesions: Reduces elastic recoil 4 More plaque compression with minimal plaque shift and less vessel stretching 5,6,7 Maximizes luminal gain 13

Cutting BalloonTM Device in Bifurcation Lesions Immediate and 3 Month Follow-up Outcome After Cutting Balloon Angioplasty for Bifurcation Lesions Takebayashi et al. J Interven Cardiol 2004;17: 1-7 Procedural success: Cutting Balloon Device 92% vs. POBA 76%, (p=0.035, 87 lesions treated) Post-procedure MLD (mm): higher with the Cutting Balloon Device vs. POBA (1.99 ± 0.55 vs. 1.71 ± 0.36, p<0.027) Three-month restenosis rate: lower with the Cutting Balloon Device vs. POBA (40% vs. 67%, p<0.034) Three-month TVR rate: lower with the Cutting Balloon Device vs. POBA (26% vs. 44%, p<0.011) Primary Use of Cutting Balloon Results in Fewer Major Adverse Cardiovascular Events at Six Months than Balloon Angioplasty in a Sub-group of Patients with Ostial/Bifurcation or Small Vessel Lesions Bair et al. JJAC 2003;41: 1005A-217 Post-procedure diameter (mm): higher with the Cutting Balloon Device vs. POBA (2.7 ± 0.6 vs. 2.4 ± 0.4, p<0.001, 1,580 lesions treated) Six month MACE rate: lower with the Cutting Balloon Device vs. POBA (7.7% vs. 18.6%, p=0.007) Six-month TVR rate: Cutting Balloon Device 3.9% vs. POBA 8.1% ( p=0.20) Key Conclusions on Cutting Balloon use in Bifurcation Lesions: Better outcome than with POBA 14 Maximizes lumen gain with minimal plaque shift 12

Objective : Demonstrate a reduction in binary angiographic restenosis with the Cutting Balloon TM Device + Stent vs. Conventional Balloon Angioplasty + Stent Primary Investigator: Takahiko Suzuki, MD, Toyohashi Heart Center/Toyohashi, Japan Prospective, randomized, multi-center (38 sites) 521 patients Endpoints: Clinical: Acute complications and TLR at 6 months Angiographic: Binary restenosis at 6 months MLD, minimum lumen diameter; TLR, target lesion revascularization; MACE, major adverse cardiac events; MACE definition: SAT, subacute stent thrombosis; LST, late stent thrombosis; Death, MI, myocardial infarction; TLR Procedural Data Cutting Balloon + Stent (n=260) POBA + Stent n=261 p- value Angiographic Success 100% 100% ns Procedural Success 98.5% 100% ns Maximum Inflation Pressure 7.20 atm 8.88 atm MLD pre 1.05 mm 1.01 mm MLD post 2.65 mm 2.52 mm MLD follow-up 1.86 mm 1.77 mm 0.001 0.100 0.002 0.068 Diameter Stenosis pre 62.6% 63.9% 0.137 Diameter Stenosis post 14.0% 16.3% 0.001 Diameter Stenosis follow-up 32.4% 35.4% 0.039 Other Six-Month Follow-Up TLR 9.6% 15.3% 0.048 Overall MACE 11.5% 16.8% 0.082 Binary Restenosis 11.8% 19.6% 0.024 Ozaki, Y, et al. Impact of Cutting Balloon Angioplasty (CBA) Prior to Bare Metal Stenting on Restenosis. Circulation Journal. 2007; 71:1-8

UTILISATION DU CUTTING EN ZONE EMEA 2011 Penetra 2012 Penetra France 0,8% 0,7% Belgium 1,1% 1,1% Middle East North Africa 0,8% 1,2% Netherlands 0,8% 0,8% Germany 1,1% 0,8% Austria 2,0% 1,6% Switzerland 0,4% 0,3% Portugal 2,9% 2,9% Spain 4,0% 3,7% North East Europe Total 1,1% n/a South East Europe 2,2% n/a Italy 1,7% 1,6% Greece Total 0,7% 0,6% UK Total 1,7% 1,7% Nordics Total 2,4% 2,1% EMEA 1,3% 1,1%

LE ROTABLATOR

Soft Plaque Resistant Plaque Optimize stent placement Avoid Slippage Avoid Plaque Shift Change Lesion Compliance Traditional Balloon Catheters Cutting Balloon Device Rotational Atherectomy

LE ROTABLATOR Arme majeure dans les lésions résistantes +++ PRINCIPE ET MATERIEL Mis au point par D. AUTH (1987) Utilisation d une fraise en rotation à très haute vitesse (150 000 à 200 000 tours/mn) ; fraise recouverte de micro-particules de diamants (30 à 50 µ) Micro-couteau tranchant coupant le matériel athéromateux et respectant en la repoussant la paroi artérielle saine. Micro-débris de 5µ de diamètre, absorbés par le système réticuloendothélial

Principe physique Abrasion différentielle Toutes les plaques sont inélastiques L ablation rotationnelle à haute vitesse différencie la paroi saine du vaisseau de la plaque L ablation rotationnelle à haute vitesse agit sur la plaque quelque soit sa morphologie sans traumatisme du tissu sain

Fraise abrasive revétue de particules de diamant, tournant à haute vitesse : 130 à 200.000 tours/mn, pratiquant une abrasion sélective de tout matériel ayant perdu son élasticité, en le pulvérisant en microparticules éliminées dans la circulation Elastic tissue Inelastic tissue

L athérectomie rotative prépare l action du ballon et du stent, en maîtrisant l agression pariétale afin d obtenir à moindre risque un meilleur résultat (debulking ou mordançage) Cette préparation de la lésion par rotablator abrase toute aspérité et bourgeon athéromateux intra-luminal taille un chenal lisse et régulier au sein de l athérome améliore la distensibilité de l artère, décroute l arc calcaire, diminue le stress d étirement, limitant le risque de macrodissection, Plus la lésion est rigide, fibro-calcifiée, plus ce mordançage est utile Effet du ballon Effet du rotablator

Composants du système Rotablator Petit matériel à usage unique Unité motrice Fraise wireclip Guide wire Gros matériel console Pédale Dynaglide

Composants du Cathéter Câble d entraînement Fraise recouverte de diamant 1.25 mm - 2.5 mm (0.25 mm incréments) Gaine 4.3 french O.D. guide wire

Cathéter Caractéristiques Fraises recouvertes de diamant d un diamètre de 1.25-2.5 mm Un corps de cathéter télescopique protège l artère lors de l avancée de la fraise Longueur du cathéter 135 cm Une perfusion proche de la lésion coule pendant l ablation rotationnelle

L unité motrice Caractéristiques Boîtier comprenant un turbine à air, un frein et un bouton de contrôle de la fraise Fonctions Fait tourner la fraise à plus ou moins grande vitesse Permet l avancée de la fraise Frein automatique qui empêche le guide de tourner lors de la rotation de la fraise Permet de débloquer le frein pendant la procédure d échange.

2015 2016 H1 H2 H1 H2 Asahi RotaWire Elite* Next Gen Rotablator* Next Gen Advancer* Next Gen Console* *the next generation Rotablator devices are under development not available for sale

Asahi RotaWire Elite* = performances proches d un guide classique Bénéfices : Augmenter taux de franchissement Diminuer le temps procédure (rayon/contraste) Moins de matériel : plus besoin de technique avec ballon OTW ou micro cathé. Objectifs : 1:1 Le torque Stainless steel core wire technology + Même dimensions et tip design Sera aussi disponible en versions Floppy & Extra Support *the next generation Rotablator devices are under development not available for sale

Design Goals: Easier to learn & use (no foot pedal) Easier to set up (consolidated cables) Allows single operator use Dynaglide Activation button Dynaglide Mode ON / OFF button Break Release Button Burr activation button on advancer knob *the next generation Rotablator devices are under development not available for sale

Mounted IV pole Less set up time Modern display On screen deceleration alert Vertical or horizontal display *the next generation Rotablator devices are under development not available for sale

TECHNIQUE Différentes tailles de fraise, de 1,25mm à 2,50 mm Fraises les plus utilisées : 1.50, 1.75 et 1.25 compatibles avec du 6F Utiliser une fraise avec un ratio fraise/artère = 0,5 à 0,6 Deux opérateurs si possible Aborder la lésion en «picorant», sans forcer, avec des temps de fraisage relativement limités, à répéter. Commencer par une fraise de petit calibre et éventuellement, augmenter de taille, si nécessaire. Réaliser plusieurs passages de la lésion pour ne plus avoir de résistance Rotastent +++

Current status of rotational atherectomy Matthew I. Tomey, MD, Annapoorna S. Kini, MD, Samin K. Sharma, MD New York, New York JACC : CARDIOVASCULAR INTERVENTIONS, VOL.7, NO. 4, 2014

Synergie Rotablator-Stent Le rotablator décroûte l arc calcifié lisse les aspérités pariétales prépare un tunnel cylindrique améliore la compliance de l artère Facilite l introduction du stent Permet de mieux l apposer Le stent stabilise les dissections dues au rota et au ballon augmente le gain initial par surexpansion de l artère diminue le risque de resténose, en particulier les DES

Le rotablator à l Hôpital St-Martin (Pessac) ANGIO ROTA 97 à 2000 2938 137 (4,7%) 2001 à 2004 4665 46 (1%) 2005 à 2009 6145 170 (2,8 %) 2010 à 2014 5930 223 (3,9 %)

Regional Rotablator Usage (Europe) Rotational Atherectomy System Estimated Number of procedures

3,0% 2,5% 2,0% 3,1% 2,3% 2,0% 1,8% 2012 2013 1,14% average in EMEA 1,5% 1,4% 1,3% 1,2% 1,1% 1,14% 1,0% 0,5% 0,6% 0,5% 0,4% 0,3% 0,0% *RA penetration defined as # PCIs divided by # Rotawires Increasing RA penetration of 1,14% since 2011 (+0,1% vs 2012, +0,12 vs 2011) Highest penetration in UK & France (3.1%) and Spain (2.3%) Most countries have a positive trend

80000 74706 Estimation worldwide Rota worldwide usage 1993-2013 70000 66471 65294 60000 60000 50000 40000 30000 49412 45000 35000 30000 47914 41765 42593 37991 39768 35000 31000 31000 31500 32521 33795 30000 31164 20000 10000 0 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

LE ROTABLATOR les études

Intervention (NACI) Registry High speed Rotational Atherectomy of Human Coronary Stenoses: Acute and One-Year Outcomes from the New Approaches to Coronary. Brown et al, Am J Cardiol 1997;80(10A):60K-67K http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/s0002914997007650 Purpose: Rota feasability Method American based registry from XI/90 thru III/94. 525 patients with 670 lesions, i.e. 1.28 lesions/pt. 57% B2/ 14% C- lesions. pre-stent era. pre-gp IIb/IIIa era 160-180 000r/min, 9F - 10F guiding cath, stepped burr approach to 75% lumen enlargement in relation to reference vessel, temporary pacemaker mandatory, burr/artery 0.71 Results Key take-away Post Procedure Rotablation Ref. vessel 2.77+/-0.51 %stenosis before procedure 70.0+/-12.2 %stenosis after procedure 25.8+/-11.9 Slowflow/no flow( < TIMI 3)* <1.0% Death/MI/acute CABG@30days 8.4% 1 YFU Rotablation Death 5% Any MI 10% CABG 12% TLR 26% Death/MI/acute CABG@1 year 30% Rotablation safe and feasable

Optimal therapy for calcified lesions 306 patients porteurs de lésions calcifiées sur des artères d au moins 3 mm ont été traités par rotablator, stent ou couplage des deux. Rotablator 147 pts Stent 103 pts Rota-stent 56 pts p Pré MLD 1.01 +/-0.46 1.06 +/-0.57 1.12 +/-0.45 ns Post MLD 2.29 +/-0.55 2.88 +/-0.51 3.21 +/-0.49 <.0001 Survie à 9 mois sans événement 67 % 77 % 0.06

STRATAS 500 patients randomisés 250 pts : stratégie agressive d athérectomie par des fraises de taille croissante jusqu à un ratio F/A > 0.7 sans angioplastie au ballon ou avec gonflage à basse pression 250 pts : stratégie classique d athérectomie moins complète (ratio F/A < 0.7) mais suivie d une angioplastie au ballon (ratio B/A : 1.1 à 1.3 ; 6 atm) Follow-up À 6 mois Stratégie agressive 238 pts Stratégie classique 244 pts MLD 1.22 +/-0.72 1.31 +/-0.69 ns décès 2.5 % 5.1 % ns Infarctus 2.5 % 1 % ns TVR 34.5 % 27.4 % 0.08 p

CARAT study Coronary angioplasty and Rotablator atherectomy trial (CARAT): immediate and late results http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/s0735109798822833 http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/s0735109796823783 Purpose: To compare the immediate and late results after Rotablator using two treatment strategies: Large burrs (burr/artery ratio of >0.7) to achieve maximal debulking (lesion debulking strategy) or small burrs (burr/artery ratio < or = 0.7) to modify lesion compliance (lesion modification strategy). Method: Results: Two hundred twenty-two patients at six centers were prospectively enrolled in this study and randomly assigned to large (n = 104 patients with 118 lesions) or small (n = 118 patients with 136 lesions) burrs. The primary endpoint was final diameter stenosis at the end of the procedure, and secondary endpoints included inhospital angiographic and clinical complications, and target lesion revascularization at 6 months. Baseline demographic and angiographic characteristics were similar. There were no differences in procedural success, the extent of immediate lumen enlargement, inhospital ischemic complications, or late target vessel revascularization. However, compared with small burrs, patients randomized to large burrs were more likely to experience serious angiographic complications (5.1% vs. 12.7%, P < 0.05) immediately after atherectomy. This study suggests that a routine lesion modification strategy employing small burrs (burr/artery ratio < or = 0.7) achieves similar immediate lumen enlargement and late target vessel revascularization compared with a more aggressive debulking strategy (burr/artery ratio >0.7), but with fewer angiographic complications. Key take-away Small burr/artery ratio rotablation better than aggressive

ARTIST- study Purpose: Comparison of Rota versus plain balloon angioplasty in ISR Method Observational data on use of rotablator in diffuse in-stent restenosis favourable, multicenter, randomized, prospective trial, 24 European centers, 298 patients, Rota arm with low (< 4 atm) pressure dilatation, balloon arm with normal high pressure Technique by protocol: maximal debulking ( > 0.7), passage not >20 sec, >165 000 r/m, no speed drop > 5,000r/m Results Key take-away Procedural results Rota arm Balloon arm n 152 146 Ref. Vessel* 2.63+/-0.4 2.65+/-0.4 %stenosis before 80+/-11 80+/-11 procedure %stenosis after 29+/-12 29+/-10 procedure Burr/art.8+.13 (!) Max. balloon press 6.1+3.3 12.7+3.2 Death/MI/acute CABG or 7.2% 4.8% TVR@30days Procedural success** 88% 89% 6 month FU Rota arm Balloon arm Restenosis (>50 %) 64.8% 51.2% TVR 44.1 32.9 Rota effective with high pressure in stents, balloon alone equally - if not better - effective in ISR, more acute periprocedural complications with Rota

Rotational atherectomy Prior to stenting with sirolimus-eluting stent for diffuse in-stent restenosis : multicenter registry in Asia SES vs Rota+SES dans resténoses intra-stent chez 488 patients consécutifs 12 mois resténose angiographique : 12,8 % vs 5,2% (p<0,05)

Drug Eluting Stents Better Than Bare Metal Stents After Rotational Atherectomy. A Propensity Score Adjusted Comparison in Revascularization, Mortality and MACE Mrabet K, Meneveau N, Descotes-Genon V et al. Circulation. 2010 ; 122 : A17662 Single centre registry including all consecutive cases of RA use. After RA, 114 patients received BMS and 110 received DES. No significant difference was observed in clinical characteristics between groups. Two cases of coronary perforation occurred, 7 lesion failure, and 12 transient no-reflow. At 1 year, significantly lower rates of vessel revascularization (2% vs 12%, p=0.005), all-cause mortality (5% vs 14%, p=0.05) and MACE (10% vs 22%, p=0.02) were observed in the DES group vs BMS group. Adjustment on the strata of the propensity score did not significantly change these results

ROTAXUS But : évaluer l efficacité d un rotablator systématique avant implantation d un stent actif Taxus. L action du rotablator facilite l insertion du stent et diminue le risque de déchirure délétère de son polymère, assurant une diffusion optimale du principe actif et de permettant une meilleure apposition du stent, à mettre en balance avec le surcroît d agression pariétale qui stimule la réaction cicatricielle fibro-proliférative. Etude randomisée multicentrique allemande portant sur des lésions de novo modérément à fortement calcifiées siégeant sur des coronaires natives ayant en plus au moins l une des caractéristiques suivantes : Siège ostial Lésion de bifurcation Lésion d au moins 15 mm de long Critères d exclusion End point primaire : in stent late loss à 9 mois IDM < 3mois FE< 30% Lésion du tronc commun Présence d un thrombus Dissection pariétale

ROTAXUS Conclusions Rotational atherectomy + PES implantation was not superior to balloon dilatation + PES implantation in reducing the primary endpoint of late lumen loss at 9 months indicating that rotablation does not increase efficacy of DES in calcified lesions The superior acute gain obtained by rotablation was counterbalanced by an increased late loss resulting in a neutral effect on restenosis Balloon dilatation with provisional rotational atherectomy prior to stenting remains the default strategy for complex calcified lesions in the DES era

The use and clinical outcomes of rotablation in challenging cases in the drug-eluting stent era Purpose: To evaluate the procedural and clinical outcomes of patients with very complex, severely calcified coronary lesions treated by RA and drug-eluting stents (DESs) Method Ninety-five patients with 96 de novo severely calcified lesions were included, all consecutive patients who required RA treatment for severely calcified de novo lesions of native coronary arteries followed by DES implantation were queried from the cath lab database and recruited. Results Ninety-five patients with 96 de novo severely calcified lesions were included. Twenty-nine patients (30.5%) had diabetes mellitus and seven patients (7.4%) had chronic renal failure. The total stent length per lesion was 48.4+/-24.9 mm. Procedural success rate was 95.8%. The incidence of cumulative major adverse cardiac events, defined as death, myocardial infarction (MI) and target vessel revascularisation (TVR), was 15.8% at the mean follow-up period of 14.7 months (range 6.0-57.7). Death occurred in four patients (4.2%). Non Q-wave MI occurred in 3 patients (3.2%) and Q-wave MI occurred in two patients (2.1%). The rate of target lesion revascularisation (TLR) was 9.5%. The rate of TVR was 11.6%. Two definite (2.1%) and 2 possible (2.1%) stent thromboses were observed. Key take-away RA followed by DES implantation in severely calcified coronary lesions appears to be feasible including high rate of procedural success and low-incidence of TLR considering this complex lesion subset..

Rotational Atherectomy of severely calcified coronary artery lesions : experience at Zurich University Hospital M. PUCK et al. Cardiovascular Medicine 2010;13(3):81-85 Rota d emblée vs rota de sauvetage 50 patients consécutifs à l hôpital de Zurich avec rota de principe (ca+++) ou en cas d échec Résultats de la procédure et à 6 mois identiques dans les 2 groupes

Rotational Atherectomy in Resistant Chronic Total Occlusions P. PAGNOTTA et al. Cat and Cardiovasc. Interv. 76 : 336-371 (2010) Rota et CTO 648 CTO consécutives dans 2 institutions (Naples et Milan) dont 7% non franchies par le ballon, traitées par rota Résultats : 43 des 45 patients succès de la procédure de rota

ROTABLATOR ET CTO Deux situations différentes : 1. Indication restrictive Echec de passage du ballon après passage du guide (2 à 9% des CTO) Echange sur micro-cathéter ou tornus Succès 84 à 95 % 2.Indication «large» Rotablator de principe Pré-dilatation (ballon 1,5 mm) Succès 100 % Complications : Majeure 0 à 2 % (décès perforation chirurgie) IDM onde Q 0 à 2 % Augmentation enzymatique : 22 à 35 %

ROTABLATOR ET TRONC COMMUN Rotational Atherectomy and Stent Implantation for Calcified Left Main Lesions Schwartz et al, Cardiol Res 2011;2(5):208-217 31 cases (20 protected, 11 unprotected - 84% involved the distal segment) - Mean burr-to-vessel ratio 0.43 73% LVAD (EF< 40%) In-hospital major adverse cardiovascular events (MACE):1 patient (3%), Mid-term MACE : 6 patients (26%) Percutaneous coronary intervention with rotational atherectomy for severely calcified unprotected left main: immediate and two-years follow-up results Garcia Lara J et al, Cathet Cardiovasc Intervent 2012 40 patients with severely calcified ULM stenosis, not eligible for coronary artery bypass grafting, who underwent RA (27 distal stenosis) - IABP 3 cases Survival free of cardiac death was 71 ± 7% and clinical guided target vessel revascularization 19.3 ± 7% at 2 years Rotational atherectomy for left main coronary artery disease in octogenarians Dahdouh et al,j Interv Cardiol. 2013 42 consecutive patients 80 years, 13 with rotational atherectomy Mean follow-up time was 25.7 ± 21.4 and 28 ± 32.3 months, TLR in 25% and 11.1%, respectively; p = NS Safety and effectiveness of Rotational atherectomy to severe calcification lesion of left main coronary artery Yabushita et al, European Heart Journal ( 2013 ) 34 ( Abstract Supplement ), 226-227 370 patients with severely calcified unprotected lms, not eligible for CABG (72 rotational atherectomy) RA: Female, Diabetes Mellitus, Dialysis, higher SYNTAX score and higher Euro score Higher mortality, similar TLR in RA pts When & How I Use Rotational Atherectomy for Unprotected Left Main Stem PCI: A Personal Experience 2000-2006 Motwani et al, UK, Advanced angioplasty 2007 44 pts (27%), 30 d mortality:4.5%, 6 months MACE: 9.1% Maximum burr:artery ratio in this LMS series 0.5 +/- 0.1

Indications

ROTABLATOR ET CALCIFICATIONS Patients âgés, diabétiques, insuffisants rénaux Ca +++ associées à un mauvais résultat angiographique Amélioration de l imagerie Diminution du nombre de patients «médicaux»

INDICATIONS DU ROTABLATOR Lésion indilatable par le ballon +++ Lésion infranchissable par le ballon +++ Calcifications massives Lésion ostiale (aorto-ostiale ++) Biffurcation? CTO? Longue lésion? Garder à l esprit : vous regretterez rarement d avoir utilisé le rotablator mais vous regretterez souvent de ne pas l avoir utilisé!!

CONTRE-INDICATIONS DU ROTABLATOR Lésion avec thrombus Greffon veineux dégénéré Très longue lésion (contre-indication relative)

COMPLICATIONS Elles sont relativement fréquentes, potentiellement gravissimes pour certaines, mais leur connaissance permet d en prévenir la plupart. Troubles de la conduction (BAV ) : CD et/ou CX dominante Slow-flow ou No-reflow Perforation voire rupture coronaire : favorisée par une angulation importante avant la lésion et/ou une fraise de trop gros calibre. Blocage de fraise

Current status of rotational atherectomy Matthew I. Tomey, MD, Annapoorna S. Kini, MD, Samin K. Sharma, MD New York, New York JACC : CARDIOVASCULAR INTERVENTIONS, VOL.7, NO. 4, 2014

BLOCAGE DE FRAISE Stuck rotablator: the nightmare of rational atherectomy Dmitriy S. Sulimov et al. EuroIntervention 2013, 9 : 251-258 Complication rare < 1 %, gravissime Facteurs favorisants fraise de trop gros calibre vitesse de rotation insuffisante fraisage d un stent récemment implanté Angulation Calcification excentrique Lésion franchie trop brutalement CAT Second guide (avec ou sans l aide d un second KTguide) pour inflater un ballon et tenter de mobiliser la fraise Intubation profonde du cathéter-guide Chirurgie en urgence 1 fois sur 2

COURBE D APPRENTISSAGE Le rotablator est une technique qui nécessite un entraînement avec une formation initiale suivie d une pratique régulière. Nécessité de maîtriser parfaitement la technique pour pouvoir «switcher» dans de bonnes conditions. Le rotablator doit impérativement faire partie de l arsenal thérapeutique dans une salle d hémodynamique, y compris dans des salles dont le volume d actes est modéré

LE PARADOXE DU ROTABLATOR Le rotablator est un outil indispensable dans toute salle de cardiologie interventionnelle : Pour l abord des lésions fortement calcifiées Et surtout en situation de sauvetage Mais la courbe d apprentissage est difficile du fait des indications relativement limitées de la technique

LECONS ET CONCLUSIONS LE STENTING DIRECT La résistance de la lésion peut être suspectée en cas de lésion fibreuse, calcifiée, chez un dialysé, âgé, ponté pas de stenting direct Mais parfois la résistance est imprévisible La résistance de la lésion dans cette situation est potentiellement responsable de complications per procédure majeures et d un important stress pour l opérateur! CONDUITE A TENIR Retrait prudent du cathéter porteur Utilisation de ballons haute pression et en cas d échec discuter switch

LA RESISTANCE PARTIELLE FREQUENCE Situation parfois méconnue, découverte lors d une «pseudo resténose intra- stent» L échoendocoronaire a permis de préciser qu un grand nombre de stents étaient incomplètement déployés malgré un résultat angiographique paraissant optimal Dans les cas de resténose clinique, l IVUS retrouve 20 à 40 % de stents sous déployés. DE LAROCHELLIERE et all. J. Am. Coll. Cardiol. 2002 ; 39 : 34A

LA RESISTANCE PARTIELLE RISQUES Augmentation du risque de thrombose «la sous expansion du stent et l existence d une sténose résiduelle sont associées à une augmentation du risque de thrombose de stent après implantation de CYPHER». FUJII et all. J. Am. Coll. Cardiol. 2005 ; 45 : 1995-1998 Augmentation du risque de resténose CONDUITE A TENIR Tentative de réouverture avec un ballon non compliant inflaté à haute pression «Stentablation» avec fraises de taille croissante

LA RESISTANCE PARTIELLE PREVENTION Préparation de la lésion +++ Imagerie+++

LESIONS RESISTANTES ET D.E.S Ce qui a changé A l ère du BMS, «bigger is better» Avec les D.E.S late loss donc bigger non nécessairement meilleur! Les très hautes pressions post D.E.S doivent être évitées lésions du polymère, séparation des mailles du stent par étirement asymétrique modification de la plaque et préparation de la lésion+++ «La modification de la plaque pourrait devenir plus importante dans le «D.E.S world» où le stent doit être délivré à la lésion avec une résistance minimale et doit être capable de s expandre totalement avec une pression d inflation modérée (12 à 16 atm) pour éviter les dissections causées par les hautes pressions.» KAVUSOGLU et all. Cathet. Cardiovasc. Interv. 2004 ; 62 : 485-498

CONCLUSIONS La lésion résistante est loin d être exceptionnelle et les complications per procédure qu elle peut générer doivent nous rendre vigilants, à la recherche de «facteurs de risque» conduisant à récuser dans ce cas le stenting direct L utilisation des hautes pressions avec les ballons non compliants permet dans un grand nombre de cas de résoudre le problème, mais il convient de ne pas méconnaitre une résistance partielle dont les complications à court et moyen terme sont redoutables. En cas de résultat incomplet, «la préparation de la lésion» doit être optimisée et l utilisation de l athérectomie rotative peut être d un précieux apport. Le rotablator doit donc impérativement faire partie de l arsenal thérapeutique d une salle de cathétérisme cardiaque. De ce fait la formation et l entrainement régulier des opérateurs est impérative.