Pr. Y. BENSAID
- Définition - Physiopathologie - Etiologie - Athérome - Autres causes - Circonstances de découverte - Examen clinique - Examens complémentaires - Formes cliniques : * Formes compliquées * Formes associées * Formes de l'enfant * Formes topographiques - Traitement - Bilan pré-opératoire - Les endoprothèses aortiques - Le traitement chirurgical - Evolution
Définition C'est la perte du parallélisme des bords d'un segment aortique déterminé. - 2 types : * Anévrysmes vrais : Sacciformes Fusiformes * Faux anévrysmes : La paroi externe ne contient aucun élément constitutif d'une paroi aortique ( tissus de voisinage ). Physiopathologie - L'évolution naturelle se fait vers l'augmentation de son calibre ( loi de Laplace ) : Risque de rupture. - Au delà de 5cm de diamètre, la dilatation devient + rapide (Szylagui) - Turbulence : Thrombus sur la paroi interne du sac anévrysmal avec risque : * D'accidents emboliques périphériques. * Thrombose de l'aorte elle même. - Autour de l'anévrysme se développe une véritable gangue inflammatoire Menace de rupture dans les organes de voisinage.
Etiologie - L'athérome : 95% des cas. * Infiltration de la média par des dépôts lipidiques. - Fragilisation. - AAA. * Le plus souvent fusiforme. * Fréquence des lésions associées : - Autres causes : Carotide, M. I, Coeur, Rein... Localisation à d'autres axes artériels. - Inflammatoires : * Takayasu, Femme jeune. Atteinte oblitérante et anévrysmale multi-segmentaire localisée à l'aorte, à ses branches, et à l'artère pulmonaires (lupi-herrera). Type sacculaire le plus souvent. Petite taille. Adhérences péri-anévrysmales. Problème de dissection. * Maladie de Behçet : Sujet jeune. Aphtose bipolaire Pseudo-folliculite Uvéite à hypopion Surtout système veineux
Anévrysme de type "Aphteux". * Exceptionnellement, maladie de Horton, lupus érythémateux, sclérodermie, maladie de Kawasaki. * Anévrysmes infectieux : Sacculaires le plus souvent. Secondaires à une greffe bactérienne sur la paroi aortique. Mécanisme double : * Contamination par voie hématogène : Septicémie : iatrogène( cathétérisme ), salmonnelle, streptocoque... Le plus souvent sur une lésion aortique préexistante ( plaque athérome ) Endocardite infectieuse : sur paroi saine. * Par contiguité : Tuberculose ( ++ ), adénite suppurée, spondylodiscite... * Traumatique : Contusion indirecte, iatrogène : anévrysme anastomotique * Dystrophiques = Affection héréditaire du tissu conjonctif - Mécanisme par dissection : Maladie de Marfan - Caractère familial + arachnodactylie + anomalies du cristallin ( Sub-luxation ) - Surtout Aorte thoracique : Maladie d'ehlers Danlos Mégadolicho-artère * syphilis. Circonstances de découverte - La plupart sont asymptomatiques : * Découverts à la faveur de : Consultation pour une autre pathologie.
Consultation pour une claudication intermittente. Consultation pour une autre localisation vasculaire. Calcifications sur un ASP.
- La douleur est le symptôme le plus fréquent : * Variable dans son type : pesanteur, douleur sourde, paroxystique... * Variable dans son siège : Abdominal gauche, épigastrique, lombaire, thoracique bas... * Doit faire penser, jusqu'à preuve du contraire, à une fissuration de l'anévrysme+++ - Troubles digestifs non spécifiques : Constipation, vomissement... - Amaigrissement. - Complication inaugurale. Examen clinique - Masse abdominale + volumineuse, à bords convexes. - Battante. - Expansive ( ++ ) [ pathognomonique ]. - De siège sous rénal, si la main peut s'introduire entre le pôle supérieur de l'anévrysme et le rebord costal ( Signe de Debakey). - Souffle systolique. Examens complémentaires - Radio : ASP ( Calcifications pariétales ) - Echographie abdominale : * Mensuration. * Situation par rapport aux artères rénales. * Extention vers le bas. * Anomalies anatomiques
Examens complémentaires - Angioscanner : * Mêmes renseignements, mais avec une qualité d'image supérieure. * Ne permet pas une vision d'ensemble de l'aorte et de ses branches. - I.R.M : * Coupes longitudinales de l'aorte. * Pas d'injection de produit de contraste. * Cependant sa place par rapport à l'angioscan et à l'artério n'est pas encore clairement définie. Examens complémentaires : - Aorto-artériographie : - Mésestime le diamètre de l'anévrysme (Signes indirects : Absence d'artères lombaires). - Mais demeure l'examen de référence pour : * Différentier un anévrysme d'une dolichomega-aorte. * Situer l'aaa / rénales. * Evaluer l'extension sur les axes iliaques. * Etat des artères viscérales. * Qualité du réseau d'aval ( M.I ). * Anomalies anatomiques (artères polaires, veine
Formes cliniques rénale gauche rétro-aortique, rein en fer à cheval ). - Formes compliquées : * La rupture : Généralement précédée par un syndrome fissuraire (+++) ( syndrome de prérupture ). Douleur abdominale. Syndrome anémique. Augmentation de la taille de l'anévrysme. - Dans l'espace rétro-péritonéal ou en péritoine libre : Douleurs abdominales violentes. C.C.V Examen : Augmentation du volume de l'abdomen. La masse anévrysmale n'est plus ou est moins battante. Elle est douloureuse. Mortalité importante ( 50% ) même en cas d'intervention en urgence. - Rupture dans un viscère digestif : Duodénum le plus souvent. Hémorragie digestive : * Extériorisée ou interne. * Foudroyante. * Minime -- Fibroscopie -- Bloc opératoire. - Rupture dans un élément veineux : le plus souvent VCI : Dilatations veineuses pulsatiles + chute de la tension
artérielle. - Embolies artérielles périphériques. * Ischémie aiguë * Micro-embols à bas bruit détruisant le lit d'aval. - Thrombose massive de l'anévrysme : * Gravissime * Ischémie bilatérale des M.I. - Anévrysme inflammatoire : avec uropathie obstructive. - Formes topographiques : * Formes englobant une ou deux artères rénales : nécessite une réimplantation des artères rénales. * Formes étendues aux Vx iliaques : risque d'ischémie digestive (++). Traitement : - Toujours chirurgical, parfois endovasculaire. - Bilan pré-opératoire : * De la maladie ( Athéromateuse ) : - Rechercher les facteurs de risque - Les autres localisations potentielles de la maladie athéromateuse : M.I, I. coronarienne, axes carotidiens, artères rénales, mésentériques...
* Du malade : - Evaluer la fonction respiratoire ( Rx poumon, ECG, gaz du sang... ), kinésithérapie pré-opératoire. - Fonction rénale : diurèse, créatininémie - Fonction cardiaque : ECG, Echocardiographie voire Coronarographie. - Les endoprothèses aortiques : * Stent couvert ou stent Graft : - Type : Stent couvert = Stent situe en dd ou en dh d'un tube prothétique. Stent graft ( Prothèse endovasculaire ) = trame métallique qui s'étend sur toute la longueur de la prothèse + Stent aux deux extrémités. * Tubulaire * Bifurqué * Aorto-mono-iliaque * De confection artisanale - AngioTDM hélicoïdal + Aortographie graduée donnent : * La faisabilité * Le type * Par cathétérisme aortique à partir de l'artère fémorale le plus souvent. * Critères : Qualité du collet aortique sous rénal ( diamètre < 30 mm, longueur > 20 mm pour l'ancrage
des supérieur ). Angulation < 60 Calcification < 30% de la circonférence * C.I. : tortuosités + calcifications iliaques. - Complications : * Les endo-fuites : Type I : Fuites péri-prothétiques. Type II : Fuites sans relations avec l'endoprothèse ( Réinjection à partir artères lombaires, AMI) Type III : Déchirure du matériel. * Insuffisance rénale : Produit du contraste, embolie athéromateuse, positionnement inadéquat de l'endoprothèse. Traitement Chirurgical - La mise à plat greffe : * Le plus souvent abord xyphopubien. * Contrôle de l'aorte en sous rénal. * Ouverture de l'anévrysme longitudinalement, ligature des lombaires puis implantation en intra-sacculaire d'une prothèse qui peut être aorto-aortique, aorto-iliaque ou aortofémorale. - Gestes associées :
* Réimplantation AMI * Revascularisation artères viscérales ( AMS, A.R, T.C... ) - Cas particulier : -- En cas de rupture : xyphopubienne puis contrôle premier de l'aorte coeliaque. -- Si faux anévrysme : Parfois patch aortique ou résection localisée. Evolution - Mortalité post opératoire à froid : 5%. - La cause de mortalité post-opératoire est avant tout d'origine cardiaque. - A distance : Fx anévrysmes, infections... - Le pronostic lointain est moins lié aux suites de l'intervention qu' a l'évolution propre de la maladie athéromateuse ( Coronaire, AVC ++... ).