Echocardiographie et douleurs thoraciques

Echocardiographie et douleurs thoraciques DIU d échographie en anesthésie réanimation Warren Chasseriaud Urgences cardio, soins intensifs et cardiologie interventionnelle Bordeaux, 31/03/2015

Introduction Notre expérience SAU cardio-thoracique 6000 passages par an Plus de 50% pour DT

Introduction La douleur thoracique: Signe fréquent. Souvent bénin, mais dans ce cas souvent diagnostic d élimination Mais pouvant mettre en jeu le pronostic vital, intérêt d un diagnostic et d un traitement rapide +++ Place de l écho: centre dépendant, pas de généralités mais importance croissante

Introduction

Echocardiographie et douleurs thoraciques: quel intérêt? 1. Rôle de l échocardiographie dans la stratégie diagnostique de la douleur thoracique Echographie de «débrouillage» Intérêt diagnostique? Valeur prédictive négative? 2. Rôle de l échocardiographie dans la prise en charge des pathologies douloureuses thoraciques Intérêt pour guider la thérapeutique et intérêt pronostique

Rôle de l ETT l dans la stratégie diagnostique de la douleur thoracique

Rôle de l él échocardiographie dans la stratégie diagnostique de la douleur thoracique Les Recommandations: 2002

Management de la douleur thoracique: 1. Trier

Stratégie diagnostique dans la douleur thoracique Les risques: Laisser un patient en danger Développer du soin inutile

Stratégie diagnostique dans la douleur thoracique But: Première étape: Pré-hospitalière stratifier le risque de manière simple et rapide Caractéristiques de la douleur Age, sexe Facteurs de risque CV Antécédents Examen clinique Identifier les patients à risque de complication grave pour les orienter vers une stratégie diagnostique rapide. Identifier les patients qui ne nécessitent pas de soins, réduire la durée et le cout de leur prise en charge Mais: patients à risque intermédiaire???

Stratégie diagnostique dans la douleur thoracique But: Deuxième étape: hospitalière Avec examens complémentaires simples Clinique: Douleur, age, sexe, FDR, Atcd, examen clinique ECG (18d) Biologie (Troponine H0 H+6, +/- Ddimères, CRP ) +/- Radiographie thoracique Identifier les patients à risque de complication grave, Poser un diagnostic rapidement Proposer un traitement urgent Identifier les patients qui ne nécessitent pas de soins, réduire la durée et le cout de leur prise en charge Mais: patients à risque intermédiaire à bilan initial normal???

Stratégie diagnostique dans la douleur thoracique Les risques pour le patient à risque intermédiaire: Laisser sortir un patient en danger Développer du soin inutile L échocardio a-t-elle un rôle de sélection?

Place de l échocardiol chocardio: : Les recos

Stratégie diagnostique dans la douleur thoracique Les risques pour le patient à risque intermédiaire: Laisser sortir un patient en danger Développer du soin inutile L échocardio a-t-elle un rôle de sélection? Très bonne Valeur Prédictive Négative si normale!!!

Place de l échocardiol chocardio: : Les recos

Suivant cet algorithme : 1 seul patient réadmis pour SCA dans les 30 jours

ETT plus rapide que biologie ETT meilleur que ECG sur les infarctus latéraux

Rôle de l él échocardiographie dans la stratégie diagnostique de la douleur thoracique Analyser le contexte Situation d urgence, signes associés? Douleur post-traumatique ou post-opératoire? Douleur présente au moment de l examen? Orientation clinique évidente?

Douleurs thoraciques: Les étiologies Savoir ce que l on cherche +++++

Problématique de la douleur thoracique: LE PIED!!! PIED: 4 diagnostics mettant en jeu le pronostic vital Pneumothorax Infarctus Embolie Dissection aortique

Et si c est c pas le pied?? % Etiologies Coronarienne 26 Cardiaque non coronarienne 20 Psychogène 17 Digestif 11 Ostéo articulaire / musculaire 10 Neurologique 5.5 Respiratoire 4.5 Autres 6 Selon Louis Rouxel, SOS Médecins, Bordeaux 2005

Quel matériel aux urgences ou en réar Transportable, Robuste Possibilités d enregistrement Quelles sondes?: Echo trans thoracique Echo trans oeso Sonde Doppler

Systématique Réalisation de l écho «de débrouillaged» Passer toutes les incidences: Parasternal grd axe, petit axe, Apical, Sous-xyphoïdien, supra sternal, abdominal. Faire un compte rendu +++ Si diagnostic évoqué, revenir sur les coupes pertinentes L intégrer dans le contexte

Diagnostic des pathologies du péricardep Contexte: Syndrome inflammatoire, infectieux, néoplasique, d anasarque, post-opératoire, état hémodynamique, microvoltage, frottement Diagnostic en général facile ETT exclusivement? C est l examen clef +++ Voie reine: sous-xyphoïdienne

Diagnostic des pathologies du péricardep Attention à la péricardite sèche La tamponnade ne fait pas mal Diagnostic différentiel avec épanchements pleuraux Piège: le caillot (post-op +++)

Diagnostic différentiel : frange graisseuse..

Diagnostic de SCA Contexte: Douleur typique, coronarien, facteurs de risque, signes ECG, troponine 1et 2. Si STEMI: KT en urgence Si NSTEMI: KT dans les 48h Si doute: EE, Echo de stress ou scinti Donc normalement ETT non indispensable au diagnostic en phase aigue, mais analyse de la cinétique segmentaire du VG +++ Indispensable si compliqué d état de choc

Diagnostic de l EPl Contexte: Parfois facile, parfois très frustre cliniquement. Faisceau d argument ECG, RP, Biolo (Ddimères), GDS. Diagnostic positif: Scanner +++ ETT: dilatation VD, VCI, septum paradoxal Retentissement sur flux droits et gauches HTAP Une ETT normale n élimine pas une EP Intérêt du Doppler veineux MI+++

Diagnostic de la dissection aortique Contexte: Très souvent difficile, HTA, Marfan, Intérêt des DDimères +++ Voir le flap? Para sternal grand axe, en supra-sternal, en abdominal. Y penser devant IA et/ou épanchement Attention: Une ETT normale n élimine pas une pathologie aortique aigue Confirmation: Scanner Intérêt diagnostique de l ETO?

Intérêt de l incidence sus sternale

Le CR de l él écho de débrouillage d normale: Bonne fenêtre, VG non dilaté, non hypertrophique, de cinétique globale et segmentaire normale. Pressions de remplissage normales Pas de valvulopathie mitro-aortique Cavités droites non dilatées, pas d HTAP Péricarde sec Aorte thoracique et abdominale de calibre normal.

Après s l él écho Connaître les et ses limites Répondre à la question posée Faire un compte rendu Définir une stratégie Scann / IRM Coro ETO EE echo de stress ou scinti Avis gastro Cs à distance..

Stratégies diagnostiques du futur Scanner triple-rule-out ECG multi dérivations Troponine ultra sensible / Copeptine Echocardio avec produit de contraste

Autres contextes Dyspnée Malaises Troubles du rythme ou de la conduction Etats de choc Arrêts cardio-respiratoires Ischémie d organe (Membres, digestive, rénale..) Post-traumatique

Rôle de l ETT l dans la prise en charge d un epathologie douloureuse thoracique

Rôle de l él échocardiographie dans la prise en charge des pathologies du péricardep Retentissement sur les cavités cardiaques = Aide à la décision Préparer la ponction à l aiguille (C est celui qui pique qui fait l écho) Point de ponction, orientation, profondeur, inspi/expi, largeur de l épanchement (<0,5 ou > 1 cm), Quantité +/- Pendant la ponction: sous scopie si possible Contrôler sa position (test aux bulles) Contrôler le résidu Après le traitement: Surveiller récidive précoce

Rôle de l él échocardiographie dans la prise en charge des syndrome coronaires aigus Evaluation de la fonction globale et segmentaire du VG: écho de référence+++ Valeur localisatrice pour l angioplasticien Bilan complet (valvulopathie= plutôt chirurgie) Bilan doppler artériel MI

Rôle de l él échocardiographie dans la prise en charge des Embolies pulmonaires Retentissement sur le cœur droit = aide à la décision thérapeutique dilatation VD, septum paradoxal, dilatation de la VCI, Retentissement sur flux droits et gauches HTAP Echo de référence (diamètre VD, HTAP, caillot) Intérêt du doppler veineux +++ (suivi de la phébite) Surveillance à distance

Rôle de l él échocardiographie dans la prise en charge des Pathologies aortiques aigues Type A ou B: aide à la décision d orientation Evaluer l IA: aide à lé décision chirurgicale Evaluer l épanchement: décision de ponction? Intérêt du Doppler vasculaire ++++ Vaisseaux du cou Aorte abdo, rénales, iliaques Fémorale (avant cathétérisme) Bilan pré-opératoire (Fonction globale du VG, Valvulopathie mitrale )

V SCAN - - Intérêt dans l ACR - Intérêt dans le suivi post-operatoire