Angor & Urgences Dr Olivier Brissy Service Pr Bonnet Cardiologie Interventionnelle
Mr B! homme 55ans! Symptomatologie d angor d effort! début des symptômes sept 2011! Cs Cardio + EE négative oct 2011! aggravation régulière: douleur au moindre effort... jamais au repos! Cs Urgence: fevrier 2012
Clinique! FdR CV: Hérédité coronaire vraie (apparenté 1 <55ans) Stress professionnel! Examen Clinique Normal
Paraclinique
Synthèse! Angor crescendo! Symptomatologie douloureuse à l effort! Déja explorée! Bas risque d évolution défavorable! Mais impression clinique...
tratification du risque
Angor d effort stable Crescendo R.A.D. Hospitalisation Service UDT SI trt Sortie?
Bas risque = RAD?! n =215! TIMI score 0! troponine négative! ECG sans anomalie ischémique! 1 MACE (major adverse cardiac events: SCA, DC, AVC, arret cardiaque, revascularisation) soit 0,45% à J7
Décision pour Mr B! Retour Au Domicile! pas de traitement! Cs Cardiologie délai court.
Alternative! Hospitalisation En UDT! Aspirine 250mg IVd puis 75mg/j! Exploration paraclinique diagnostique! Bas risque: pas de place actuelle pour Prasugrel/ Ticagrelor
Pourquoi hospitaliser un bas risque?! 50% des H pour angor instable n en sont pas... mais:! Bas risque statistique sur une population! Moyens diagnostiques! ECG recordings should be repeated at least at (3 h) 6 9 h and 24 h after first presentation, and immediately in the case of recurrence of chest pain or symptoms.! risque de perdu de vue...! Low risk is not no risk...
Pourquoi hospitaliser un bas risque? Intérêt de la télémétrie diagnostique & pronostique n=995 SCA / 3 essais monitorage par télémétrie continue/24 27% d evnts ischémiques ECG > récurrence clinique
Angor instable! registre Grace! Angor instable! 5,7% de mortalité à 6 mois
Suivi GRACE 6 mois STEMI >9000 NSTEMI >7500 UA >9000 cès 5!% 6!% 4!% C 1!% 1!% 1!% osp 18!% 19!% 19!%
Suivi GRACE 6 mois
Cs Patient J9! Clinique inchangé! Angor d effort persistant! ECG non modifié
Epreuve Effort ofil tensionnel normal Epreuve d effort non diagnostique
EE litigieuse EE Echo dobu Scin! n=102,! plus faible Se! Sp abaissée pour les femmes, si BBg si PM! pas de valeur localisatrice Se 66!% 78!% 87!% Sp 80!% 88!% 70!% VPP 91!% 92!% 85!% VPN 49!% 69!% 72!%
Indication de coronarographie Severe stable angina (CCS 3) (1) Test d ischémie non concluant (IIa) Caractère stable? notion de «culprit lesion» Dose de charge Clopidogrel 600mg
TCg Cx IVA
Revascularisation?! atteinte IVA proximale (I)! CABG> trt med! Survie identique CABG vs PCI
! suites simples! ETT normale! trt sortie:! Aspirine / Thienopyridines! Statines, IEC! IPP! Anti ischémique: évident avant revascularisation,
Conduite à tenir Admission en salle de cathétérisme (appel direct du coronarographiste tel 0674313231 abrégé 73464) Infarctus évolutif (STEMI) Douleur thoracique persistante et ECG percritique : sus décalage de ST ou BBG Syndrome de menace d infarctus (NSTEMI à haut risque) Douleur typique et Signes de gravité Angor instable documenté Douleur typique ECG per et post critique modifié Admission en USIC et Admission en UDP Angor instable possible Douleur thoracique suspecte et (précordiale ou épigastrique, constrictive, prolongée, récente, spontanée ou au moindre effort) Antécédents coronaires et/ou Traitements vasculaires ECG post critique anormal
Choix difficile! 5% des patients sortent avec un diagnostic manqué de SCA...
Mme T
Mme T
Mme T, la nuit suivante Douleur persiste et!
Mme T
Merci
Précordialgie "! Interrogatoire / Terrain / Clinique ++ "! ECG inital ( à répéter et test TNT ) "! Bio : Tn, CPKmb, creat, Hb, GB + BNP, DD, " "! Thorax et ETT +/- TDM, scinti " STEMI Suspicion de SCA non ST SCA risque trés élevé / élevé ence vitale Urgence controlée r réfractaire après 30 de illance VG entriculaire grave "! Tropo + "! Fluctuations ST / T "! Diabete "! FEVG < 40% "! Angioplastie < 6 mois "! GRACE / TIMI score "! Post-IDM précoce SCA bas risque "! Pas de récidive "! Pas de critères d risque "! Pas d IVG "! ECG normal "! Tropo négative
Suspicion de SCA non ST Tenir compte du hémorragique "!Monitoring immédiat du patient "!!Aspirine 250mg IV SCA certain ou probable Précordialg Invasif Non invasif Non controlé Appel au bloc "! Transfert en USIC "! Arixtra 2.5 ou HNF "! Plavix 600mg en LD Controlé " Urgences / USI " +/- Arixtra 2.5 #! Observation 6-2 #! Tn et ECG x 6h #! Test d ischémie #! Sortie-consultatio #! CORO si test!
Paraclinique
Outcome of Low-risk Patients with ACS! Presentation with UA in the absence of dynamic ECG changes, no troponin elevation, no arrhythmia nor hypotension! Abnormal ECG in 38%,!!! 27% stress test, 37% echo, 52% angio 6 month outcome:! 23% readmission! 12% revascularized! 3% deaths Low-risk is not no risk
Epreuve Effort