Anesthésie du patient obèse Dr Matthieu Biais Pôle d Anesthésie et de Réanimation Hôpital Pellegrin, Bordeaux Jeudi 9 septembre 2010
PLAN Définitions Incidence Étiologies Physiopathologie Pharmacologie Particularités anesthésiques
DEFINITIONS Augmentation de la masse grasse de plus de 25% chez l homme et 30% chez la femme. Poids idéal (assurances)= Formule de Lorentz T-100 - (T-150)/2 chez la femme T-100 - (T-150)/4 chez l homme BMI= P/T 2 25 à 30: excès de poids 30 à 40: obésité vrai >40: obésité morbide >55: super-obésité Obésité gynoïde(périphérique) / androïde(centrale) Risque maladie métabolique et coronarienne
INCIDENCE Prévalence Europe : 20% États-unis : 64,5% Flegal KM. JAMA 2002; 288: 17723-7 Mortalité Risque de morbi-mortalité fortement augmentée au delà d un BMI>30 kg/m 2 Complications du diabète Maladies cardiovasculaires (37% si BMI>30 vs 10% si BMI<25) AVC Cancer
ETIOLOGIES Déséquilibre prolongé de la balance énergétique Facteurs génétiques Insuffisance en leptine: hyperphagie Facteurs ethniques Populations africaine et mexicaine Facteurs socio-économiques Pathologies médicales Cushing, Hypothyroïdie, corticoïdes
PHYSIOPATHOLOGIE Cardiovasculaire (1) Masse Corporelle VOLEMIE FC Activation SRAA Débit Cardiaque HTA HVG
PHYSIOPATHOLOGIE Cardiovasculaire (2) Insuffisance Cardiaque Diastolique HVG Trouble de la relaxation puis de la compliance Systolique Pas d adaptation à l effort car FC et VES déjà au repos Maladie Coronaire Obésité = FR majeur et indépendant de coronaropathie et de mort subite Hubert HB, Circulation 1983 ; 67 : 968-77 Kannel WB, Circulation 1967 ; 35 : 734-44 Duflou J, Am Heart J 1995 ; 130 : 306-13
PHYSIOPATHOLOGIE Cardiovasculaire (3) Troubles du Rythme Facteurs de risque nombreux chez l obèse : Hypoxie Hypercapnie Infiltration graisseuse des voies de conduction
Figure. Cardiac and pulmonary algorithm assessment for elective noncardiac surgery in severely obese patients. Poirier P et al. Circulation 2009;120:86-95 Copy right American Heart Association
PHYSIOPATHOLOGIE Respiratoire (1) Compliance Thoraco-Pulmonaire de la charge de travail des muscles Travail Respiratoire Consommation O 2 Production CO 2 Hypoxie Hypercapnie
PHYSIOPATHOLOGIE Respiratoire (2) Diminution des Volumes Pulmonaires CRF : obèse + AG : 50% (20% sujet sain) VRE CPT Shunt Intrapulmonaire CRF < Volume de fermeture Atélectasies Shunt (10 à 25 % chez l obèse (2 à 5% sujet sain) Hypoxie SAS : 5% des obèses
PHYSIOPATHOLOGIE Digestive Risque inhalation : Augmentation pression intra-abdominale Faible ph gastrique RGO HH Stéatose hépatique
PHARMACOLOGIE Volume de distribution : Augmenté (produits lipophiles ET hydrosolubles) Produits liposolubles : distribution dans les tissus adipeux : augmentation de la demi-vie d élimination Fixation protéique
ANESTHESIE Choix d une technique ALR AG Diminution risque inhalation, IOT difficile, modifications pharmacocinétiques Réalisation parfois difficile Diminution des complications respiratoires mais pas cardiaques Combinaison AG et ALR +++ Selon chirurgie
ANESTHESIE Rachianesthésie et APD Matériel adapté Position assise > DL Repérage: choisir l espace le plus bas Espace sous-arachnoidien moins volumineux et engorgement des veines péridurales Pour une même quantité d AL: niveau métamérique supérieur plus haut et variabilité de ce niveau plus importante Diminution des doses d anesthésiques locaux de 25% Hodgkinson R, Anesth Analg 1981 ; 60 : 421-4. McCulloch WJ,Br J Anaesth 1986 ; 58 : 610-4. Taivainant T, Br J Anaesth 1990 ; 64 : 542-6
ANESTHESIE : Préopératoire Consultation Signes fonctionnels peu fiables du fait de la sédentarité des patients Intérêt des examens complémentaires: ECG de repos RP Echocardiographie Épreuve d effort Prémédication Attention aux sédatifs et à la dépression respiratoire Anti-H 2 (Tagamet 200 effervescent)
ANESTHESIE : peropératoire Préoxygénation Tps de désaturation diminué ( CRF) : Temps d apnée inversement proportionnel au BMI 3 à 5 min à volume courant à FiO2=100% Objectif: FeO2 >= 90% SaO2 < 90% = 3 minutes versus 5 à 10 min chez le sujet non obèse Position : assise, 25 Dixon B, Anesthesiology 2005; 102: 1110-5 Altermatt F, BJA 2005; 95: 706-9 Technique : 8 CV 1 minute = Vt 3 minutes Rapaport S, AFAR 2004; 23: 1155-9 Mode ventilatoire : CPAP +10mmHg Gander S, Anesth Analg 2005; 100: 580-4
ANESTHESIE : peropératoire Agents d induction Thiopental : Vd très augmenté, élimination retardée Hypoxémie post-opératoire Doses d induction identiques Propofol : Vd augmenté, demi-vie non augmentée Dose empirique: poids idéal poids corrigé= poids idéal + 0.4xexcés de poids Midazolam : Accumulation ++++
ANESTHESIE : peropératoire Halogénés Intérêt des halogénés les moins liposolubles Desflurane ou Sevoflurane Pas de preuve d une toxicité rénale ou hépatique supérieure chez l obèse. Supériorité du Desflurane vs Propofol continu Réveil plus rapide, moins d épisode de désaturation en SSPI Juvin P, Anesth Analg 2000; 91: 714-9 Supériorité du Desflurane vs Sevo Réveil plus rapide, meilleure oxygénation postopératoire Strum EM, Anesth Analg 2004; 99: 1848-53
ANESTHESIE : peropératoire Morphinomimétiques: Sufentanil: dose adaptée au poids idéal Remifentanil Pas d accumulation du fait de son métabolisme Dose d induction à adapter au poids idéal Risque de surdosage Egan, Anesthesiology. 1998; 89 :562-73
ANESTHESIE : peropératoire Curares (hydrosolubles) Succinylcholine: Augmentation de l activité pseudocholinestérasique avec le BMI Augmentation du volume extra-cellulaire Dose adaptée au poids réel du patient Posologie de 1 mg/kg Lemmens, H. Anesth Analg 2006; 102: 438-42 Autres curares: Dose adaptée au poids idéal
ANESTHESIE : peropératoire
ANESTHESIE : peropératoire Gestion des voies aériennes Ventilation difficile Dès que IMC>29kg/m2 Langeron O, Anesthesiology 2000; 92 :1229-36 Intubation difficile plus fréquente 15 % : Juvin P, Anesth Analg 2003; 97: 595-600 30% si SAS ou excès de poids supérieur à 75% du poids idéal
ANESTHESIE : peropératoire Critères d intubation difficile Mallampati, OB limitée, Distance thyromentale, Cou court, macroglossie, augmentation palais et muqueuse pharyngée, limitation mobilité du rachis cervical, seins. Circonférence du cou +++ Circonférence > 60cm= 35% d intubation difficile Circonférence > 45.6cm + Mallampati 3 + SAS = Mac Cormak 3
ANESTHESIE : peropératoire Matériel d intubation difficile à proximité Bougie Fast-trach Fibroscope Prévisualisation glottique avant curarisation Masques et tubes laryngés Possible pour certains auteurs Combes X, Anesthesiology 2005; 102: 1106-9
ANESTHESIE : peropératoire Estomac plein??? Pas d augmentation du volume résiduel gastrique mais Fréquence des RGO (40%) Jannier V, AFAR 2003; 22: R081 Augmentation PIA Antécédent gastroplastie Kocian R, Anesth Analg 2005; 100: 1856-7 Conférences Actualisation SFAR 2004 Obèses = risque estomac plein ISR : protection VAS + contrôle VAS et Ventilation : diminution épisodes de désaruration Maltby JR, Can J Anaesth 2004; 51: 111-5 Anti-H2 et Crush induction si présence d un facteur de risque d estomac plein en plus de l obésité
ANESTHESIE : peropératoire Quel mode ventilatoire? Contre-indication de la VS Ventilation Contrôlée VT adapté à la PaCo2>PetCO2 Éviter gros volume courant (>15 ml/kg) Intérêt d une PEEP : Recrutement alvéolaire Pelosi P, Anesthesiology 1999; 91: 1221-31 Perilli V, Obes Surg 2003; 13: 605: 9 FiO2 adaptée pour SpO2 = 100% Position du patient +++ PIA, course diaphragmatique, volumes pulmonaires Proclive ++ Trendelenburg --- Recrutement alvéolaire Whalen FX, Anesth Analg 2006 ;102: 298-305
30 patients obèses morbides (BMI=45,, bypass gastrique, 3 groupes: PEEP=10, MR + PEEP=0, MR + PEEP =10
40 obèses morbides avec SAS 2 groupes: CPAP = 10, O2 nasal
60 patients, BMI>30 Coelioscopie Groupe P : PEEP + 10 Groupe R : recrutement, 40 cmh 2 O pdt 15 sec Groupe RP : R + PEEP Groupe RRP : R toutes les 10 min + PEEP + RRP : Amélioration compliance et SpO2
66 patients obèses, 30<BMI<50 3 groupes : Recrutement + ZEEP, PEEP 5 ou PEEP 10 VC, Vt=8-10 ml/kg, FiO2 = 50%, FR pour EtCO 2 = 32-36 mmhg
ANESTHESIE : postopératoire Rhabdomyolyse Facteurs favorisants: Durée prolongée de la chirurgie Coelioscopie Fibrates Implications Installation+++ Mobilisation per opératoire Si coelio: exsufflation temporaire Surveillance clinique post-op Syndrome de loge, diurèse, coloration des urines Biologie: CPK+++ Aldolase, Myoglobinémie, myoglobinurie, K, Fonction rénale
ANESTHESIE : postopératoire Obésité = FDR diabète Si BMI>35, le risque est 40 fois plus important que chez le sujet normal. Risque thromboembolique +++ Prophylaxie péri-opératoire systématique HBPM, Calciparine Bas TED compression intermittente des mollets
ANESTHESIE : postopératoire Complications respiratoires Atélectasies, encombrement Oxygénottt, Kiné : Systématiques Cependant : «L obésité à elle seule n est pas un facteur de risque de complications postopératoires» Dindo D, Lancet 2003, 361: 2032-35
Conclusion Fréquence en augmentation Particularités HD, respi, Pharmaco CAT : Évaluation préop Préoxygénation ISR au moindre doute Intubation, PEEP, recrutement Desflurane / Rémifentanil Décurarisation large O2 et Kiné Post-op Pas plus de complication