FIBRILLATION ATRIALE et TRAITEMENT ANTITHROMBOTIQUE Révolution des indications? Drs MH CELLI CAMILLERI PRIAM - 11 juin 2009
PLAN DEFINITIONS DIAGNOSTIC DE GRAVITE OBJECTIFS DE LA PRISE EN CHARGE CAT DEVANT UN PREMIER ACCES DE FIBRILLATION ATRIALE
DEFINITIONS FA paroxystique récidivante, se termine spontanément en moins de 7 jours, (généralement en 48 heures), avec des récidives (entrecoupées de Rythme Sinusal) FA persistante récurrente, nécessite choc électrique ou traitement pharmacologique avec récurrences (> 7 jours) FA permanente (cardioversion inefficace ou non envisagée). ACC AHA ESC 2006 - HAS 2007
GRAVITE liée aux risques thromboemboliques et à la cardiopathie sous-jacente.
Prise en charge thérapeutique OBJECTIFS 1. stabilité hémodynamique et FC < 90/mn 2. Symptomatologie 3. Prévenir accidents TE facteurs déclenchants, pathologies associées
Cardiopathies sous-jacentes et conditions favorisantes réversibles Pathologies cardiaques sous-jacentes : HTA valvulopathies, le plus souvent mitrale insuffisance cardiaque (IC) insuffisance coronaire. Conditions favorisantes : infection thoracique, fièvre pathologie pulmonaire hyperthyroïdie, intoxication alcoolique
EN PRATIQUE CAT DEVANT LA DECOUVERTE D UN PREMIER ACCES DE FA
2 TYPES DE STRATEGIES CONTRÔLE DU RYTHME CONTRÔLE DE LA FREQUENCE
EXEMPLE : STRATEGIE CONTRÔLE DU RYTHME OBJECTIF RESTAURATION RS Diagnostic de FA TOLERANCE? Terrain - Signes fonctionnels - PA, FC, signes d IC complications TE FA MAL TOLEREE FA BIEN TOLEREE RISQUE TE HOSPITALISATION
EVALUATION DU RISQUE THROMBOEMBOLIQUE
Estimation du risque thromboembolique RISQUE MODERE 1 POINT RISQUE ELEVE 2 POINTS Âge 75 ans HTA Insuffisance cardiaque FEVG < 35 % Diabète Antécédent d AVC, AIT ou embolie RM Valve cardiaque prothétique SCORE CHADS2
Traitement antithrombotique 0 POINT Pas de FDR RISQUE FAIBLE 1 POINT 1 FDR modéré RISQUE MODERE 2 POINTS 1 FDR élevé ou > 1 FDR modéré RISQUE ELEVE NB : évaluation du bénéfice/risque
EXEMPLE : STRATEGIE CONTRÔLE DU RYTHME OBJECTIF RESTAURATION RS Diagnostic de FA TOLERANCE? Terrain - Signes fonctionnels - PA, FC, signes d IC complications TE FA MAL TOLEREE FA BIEN TOLEREE FACTEUR DECLENCHANT? Fièvre, infection, OH, TSH RISQUE TE HOSPITALISATION FAIBLE MODERE ELEVE / inconnu AVK HEPARINE + AVK AVIS CARDIOLOGIQUE
COMMENT RESTAURER LE RYTHME SINUSAL?
Anticoagulation efficace 48 heures AVK au minimum 3 semaines ETO CARDIOVERSION Électrique - Médicamenteuse RYTHME SINUSAL FA PERSISTANTE Prévention récidives : - Traitement médicamenteux - Ablation ECHEC FA PERMANENTE STRATEGIE CONTRÔLE FC Ralentissement fréquence ventriculaire - Traitement médicamenteux - Ablation NAV
APRES RESTAURATION DU RYTHME SINUSAL! POURSUITE DES AVK PENDANT 4 SEMAINES AU MINIMUM
ET APRES LES 4 SEMAINES???? ET EN CAS DE FA PERMANENTE???
??? DOIT-ON POURSUIVRE LE TRAITEMENT ANTITHROMBOTIQUE
REEVALUATION RISQUE THROMBOEMBOLIQUE
Catégorie de risque RISQUE MODERE 1 POINT RISQUE ELEVE 2 POINTS Âge 75 ans HTA Insuffisance cardiaque FEVG < 35 % Diabète Antécédent d AVC, AIT ou embolie RM Valve cardiaque prothétique
REEVALUATION RISQUE THROMBOEMBOLIQUE FAIBLE MODERE ELEVE ASPIRINE (75 à 325 mg) OU RIEN ASPIRINE OU AVK (INR 2 à 3) AVK (INR 2 à 3) TRAITEMENT AU LONG COURS REEVALUATION ANNUELLE
CAS PARTICULIER INTERRUPTION DU TAC POUR PROCEDURES DIAGNOSTIQUES OU THERAPEUTIQUES ARRET du TAC < 1 semaine ARRET du TAC > 1 semaine Valve cardiaque mécanique Risque thromboembolique élevé RELAIS PAR HEPARINE NON INDISPENSABLE RELAIS PAR HEPARINE INDISPENSABLE
Suivi Objectifs : Réévaluer régulièrement le risque thromboembolique et le rapport bénéfice-risque du traitement anticoagulant. EDUCATION Réévaluer régulièrement le rapport bénéfice-risque du traitement antiarythmique.