Vue chirurgicale Insuffisance mitrale Vue echographique ETT Dr J. Calderon Vue chirurgicale Vue echographique ETO Vue chirurgicale Vue echographique ETO Etiologies IM congénitale IM dystrophique Canal atrioventriculaire partiel La plus fréquente Dégénérescence myxoide aboutissant à la maladie de Barlow Excès de tissu Ballonisation de la valve Élongation des cordages IM rhumatismale Valves épaissies Fusion comissurale Cordages épaissis, rétractés
Etiologies Endocardite Valves fines, pellucides, cordages fragiles IM endocarditique IM traumatique ou ischémique IM dégénérative fibro-élastique IM par rupture de cordage Perforation, mutilations, ruptures de cordage, abcès, IM ischémique Phase aigue Rupture de pilier, de cordage Dysfonction de pilier Phase chronique Dysfonction de pilier (restriction), cordages, Dilatation du VG, anévrysme ventriculaire, Etiologies IM de la myocardiopathie obstructive Anomalies anatomiques Classification de Carpentier Valve longues Cordages trop court Dilatation de l anneau Perforation Normaux SAM: systolic antérior motion Valves (rares) Rupture de cordage Rupture de piliers Type II Type 2: Mouvement excessif de la valve IM traumatique Type I Type 1: Mouvement valvulaire normal Prolapsus valvulaire ( ballonisation où l extrémité de la valve ne passe pas le plan de l anneau mitral) Rupture / élongation de cordage Rupture de pilier Type 3: Diminution du mouvement des valves IM rhumatismale IM ischémique Prolapsus Type III IM restrictive
Analyse de l appareil sous valvulaire Analyse de la sévérité de l IM Cartographie du jet Débimétrie Taille de l orifice régurgitant Courbe de vitesse en doppler continu Cartographie couleur du jet IM=1 si flux ne dépasse pas le premier tiers de l OG IM=2 si flux ne dépasse pas le deuxième tiers de l OG IM=3 si flux touche le fond de l OG IM=4 si reflux dans les VP Attention flux excenté! Orientation du jet et pathologie Dilatation de l anneau Perte de coaptation des valves, perforation Jet central Prolapsus de la valve postérieure (petite valve mitrale) Jet orienté vers le toit de l OG et le SIA Prolapsus de la valve antérieure (grande valve mitrale) Jet orienté vers le plancher et l auricule IM restrictive Jet orienté vers la valve concernée Jets multiples Incisure de la petite valve, perforations, fuites commissurales Fraction de régurgitation Fraction de regurgitation FR= (Qm-Qao)/Qm (sévère si > 50%) Qao= SAo x ITVAo x FC Méthode de Lewis: Apicale 4 cavités Qm = Sm x ITVm x FC Vol régurgité = Sm x ITVm Proximal isovelocity Surface Area GR de vitesse identique
Surface de l orifice régurgitant (SOR) Analyse du flux veineux pulmonaire Doppler continu vr SIM = 2πr 2 vim Vena contracta IM sévère si débit instantané > 200 ml/s Si Nyquist 38cm/s, PISA> 7,5 = IM grade 3-4 VC> 6mm INVERSION FLUX SYSTOLIQUE VTI mitrale/ VTI aortique Severite de l IM Paramètres VTI mitrale/ VTI aortique > 1,3 => IM sévère Faible Modérée Severe Taille OG Normale: Diam AntPost <2cm/M2 Vol OG=36 ml/m2 Normal ou dilatée Dilatée (sauf si aigu) Taille VG Normal DiamVG= 2,8 cm/m2 VTDVG=<82 ml/m2 Normal ou dilaté Dilatée (sauf si aigu) Normal +/- anormal Dilatation anneau <4cm2; < 20% SurfOG Interm > 10 cm2; >40% Surf OG Paramètre structures Valves / Cordages Doppler Surf du jet couleur Doppler transmitral E/A < 1 Interm E>1.2 m/s Veines pulmonaires Flux normal syst Diminution du flux syst Inversion du flux systolique Quantification IM Vena contracta (mm) Vitesse de propagation IM Vp SOR VC <3 7 3-6 PISA à Nyquist=40cm/s (mm) <4 Vol regurgitant (ml) <30 30-44 4-8 45-59 60 >9 Fraction régurgitée (%) <30 30-39 40-49 50 SOR (cm2) <20 20-29 30-39 40 Evaluation simplifiée de la sévérité de l IM ITVm / ITV Ao > 1,3 Onde E mitrale > 1,5 m/s Débit mitral > 10 L/min SOR > 35-40 mm2 FR >50% VR > 50ml/battement
Conséquences de l IM Conséquences de l IM La surface de l orifice régurgitant est dynamique, dépendante Des conditions de charge De l inotropisme Conduit à une augmentation de la précharge Augmentation progressive du volume de l OG Augmentation des conditions de charge HTAP Dilatation VG, augmentation PTDVG Modifications des indices echo par l IM Variations de la SOR Evaluation des conséquences Mesure diamètre VG Mesure diamètre VD Mesure HTAP IM Nouveaux indices echo IT Doppler pulmonaire Onde E surestimée, L onde S est surestimée en doppler tissulaire à l anneau Vitesse de propagation transmitrale IM Nouveaux indices echo: TRIV/ TE-Ea TRIV/ TE-Ea Oh JK. Circulation 2005;111;3192-3194 IVRT/TE-Ea <3 => Pcap >15mmHg (Se 71, Sp 88%. Oh JK. Circulation 2005;111;3192-3194
IM Nouveaux indices echo: TRIV/ TE-Ea IM Nouveaux indices echo: E/(Ea x Sa) Oh JK. Circulation 2005;111;3192-3194 Correlation PTDVG si IM sévère Mornos C. J Heart Valve Dis 2010 Sep;19(5):576-83 Analyse du flux IM en doppler continu SAM SAM Fuites mitrales sur valve mécanique Valve mécanique Difficile de voir derrière la valve mécanique en ETT Artéfacts parasternale ETO+++
Fuites mitrales sur valve mécanique Fuites «physiologiques» Dehiscence, abcès Conclusion La recherche d une IM doit être minutieuse Multiplier les incidences Optimiser l image et le doppler Diagnostic de la lésion/ mécanisme et des conséquences Confusion entre les 2 Une dilatation du VG entraine une fuite fonctionnelle mais la lésion peut être de type 3! Dans le doute, ETO Précise au mieux l état de l appareil sous valvulaire Evalue les calcifications, la réparabilité Prolapsus PVM Prolapsus PVM Fuite centrale / Dialtation VG Prolapsus bivalvulaire
Fuite grade III Jet excentré / GVM Fuite double IM centrale / Restriction SAM SAM
Reflux VP Epaississement des cordages