Cde : Q1 N2-4 Synthèse de l évaluatin interne sur le secteur médic-scial Date : 25/04/2014 Page 1/11 L évaluatin interne : L évaluatin cnfiée aux 13 référents qualité représentatifs de tus les secteurs d activité de l établissement s est dérulée entre mars et septembre 2013. Le référentiel sur lequel ils se snt appuyés : Le référentiel QUALICIEEL a été rédigé entre septembre 2012 et janvier 2013 par les membres du Grupement de Cpératin Sanitaire CIEEL (Cpératin Inter-Etablissements de l Est du Liret). Il cmprend 556 questins et évalue : Axe 0 : Le prjet d établissement/ le management, Axe 1 : La garantie des drits individuels & cllectifs, Axe 2 : La préventin des risques liés à la santé inhérents à la vulnérabilité des résidents, Axe 3 : Le maintien des capacités dans les actes de la vie qutidienne, Axe 4 : La persnnalisatin de l accmpagnement, Axe 5 : L accmpagnement de fin de vie. HOPITAL 15, Avenue du Petit Parc 45600 SULLY-SUR-LOIRE Tél. 02.38.27.55.00 Télécpie : 02.38.27.55.09 Internet : www.hpital-sully.fr - Email : cntact@hpital-sully.fr 94 Arcueil Maisn de retraite Caractéristiques sur demande www.qualicert.fr
Cde : Q1 N2-4 Synthèse de l évaluatin interne sur le secteur médic-scial Date : 25/04/2014 Page 2/11 Synthèse des résultats de l évaluatin interne 1) Axe 0 : Le prjet d établissement/le management : L établissement s est attaché à évaluer : Le prjet d établissement, L uverture de l établissement sur sn envirnnement, Le management des ressurces humaines, Le management de la qualité, Le management des ressurces financières. 1.1. Les écarts cnstatés (11 % des items évalués) cncernent : Prjet d établissement : Une sensibilisatin insuffisante des prfessinnels au prjet d établissement. L absence de diffusin d une synthèse de ce prjet. Prjet de vie : L absence de frmalisatin des mdalités d évaluatin des prjets de vie des résidents. Infrmatin : Une absence u une insuffisance d infrmatins à destinatin des bénévles en ce qui cncerne les drits des résidents liés à la santé. des résidents et leurs prches en ce qui cncerne les prfessinnels du service. Frmatins : L absence de frmatin systématique des nuveaux prfessinnels à la maladie d Alzheimer et maladies apparentées, dans l année qui suit leur arrivée. L absence de frmatin des prfessinnels aux drits des résidents liés à la santé et à leur mise en œuvre. La nn-cntributin du médecin crdnnateur à la frmatin gérntlgique des différents intervenants libéraux. Sensibilisatin : Une absence de sensibilisatin des prfessinnels au risque de chute, aux risques liés à la dénutritin.
Cde : Q1 N2-4 Synthèse de l évaluatin interne sur le secteur médic-scial Date : 25/04/2014 Page 3/11 Management de la qualité : L absence d une liste à jur des recmmandatins des pratiques prfessinnelles. La nn utilisatin de l échelle de mesure de la qualité de vie «ADRQL» spécifique pur persnnes démentes. La nn-implicatin des membres du CVS dans la démarche d aut-évaluatin interne. 1.2. Les axes d améliratin définis : Prjet d établissement : Intégrer les représentants du persnnel dans le cmité de piltage du prchain prjet d'établissement. Rédiger et diffuser une synthèse du prjet d établissement aux prfessinnels. Prjet de vie : Mettre en place un tableau de brd de suivi des indicateurs qui sernt définis. Infrmatin : Prgrammer annuellement une infrmatin des bénévles sur les drits des résidents liés à la santé. Afficher dans chaque service les nms des persnnes référentes (Cadre, médecin vacataire, infirmière crdnnatrice, assistante sciale, respnsable des services supprt ). Frmatins : Remettre en place les frmatins Alzheimer et maladies apparentées 2 u 3 fis dans l année en fnctin du nmbre de nuveaux agents. Faire un état des lieux des frmatins pur vir si l établissement répnd à la nécessité de frmer tus les prfessinnels (y cmpris ceux en dehrs des sins), aux drits des résidents liés à la santé et aux mdalités de leur mise en œuvre ; dans le cas cntraire, essayer de truver une frmatin adaptée. Vir avec le médecin crdnnateur dans quelle mesure il peut cntribuer à la frmatin des différents intervenants libéraux. Sensibilisatin : Mettre en place au mment des transmissins une sensibilisatin du persnnel au risque de chute. Sensibiliser le persnnel aux risques liés à la dénutritin. Management de la qualité : Faire la liste des recmmandatins des pratiques prfessinnelles pur diffusin au persnnel et aux résidents. Présenter une synthèse du rapprt d aut-évaluatin interne aux membres du CVS.
Cde : Q1 N2-4 Synthèse de l évaluatin interne sur le secteur médic-scial Date : 25/04/2014 Page 4/11 Vir en CME avec les médecins la pertinence d utiliser l échelle de mesure de la qualité de vie ADRQL adaptée aux persnnes démentes. 2) Axe 1 : La garantie des drits individuels & cllectifs : L établissement s est attaché à évaluer : Le drit au respect de la dignité, l intégrité, la vie privée et l intimité, Le drit à la sécurité et au respect de la liberté des résidents, Le drit à l infrmatin, Le libre chix entre les prestatins prpsées et le respect du cnsentement éclairé de la persnne u de sn représentant légal et le drit à la rennciatin, Le drit à l exercice des drits civiques et à la pratique religieuse, Le drit à la cnfidentialité des infrmatins cncernant les persnnes, Asscier les résidents au fnctinnement de l établissement. 2.1. Les écarts cnstatés (10 % des items évalués) cncernent : Liberté d aller et venir : L absence de cmmunicatin auprès des résidents & de leur famille sur la pssibilité d errance de persnnes désrientées. Sécurité des persnnes : L absence d évaluatin de la cnnaissance par les prfessinnels des prcédures d appel au système de garde et d astreinte. L absence de prcédure visant à mettre en place une rganisatin pur l hygiène des lcaux en cas d absence de l équipe hôtelière. Infrmatin : Le manque de clarté dans les dcuments relatifs au traitement des demandes de renseignement externes. La nn-frmalisatin de la tenue des panneaux d affichage. CVS : Cnnaissance insuffisante par les résidents et leurs familles de l existence et du fnctinnement du CVS. Le nn-recueil du désir du résident de s impliquer dans la vie de l établissement. La nn-sllicitatin des membres élus au CVS pur la rédactin de l rdre du jur.
Cde : Q1 N2-4 Synthèse de l évaluatin interne sur le secteur médic-scial Date : 25/04/2014 Page 5/11 L absence de recueil des remarques et suhaits des résidents par les élus du CVS en amnt de la réunin. Cntrat de séjur : L inventaire et l état des lieux réalisés ne snt pas annexés au cntrat de séjur. L absence de prcédure spécifique relative aux srties tempraires, au retur à dmicile u au changement d institutin. Pratique religieuse : L absence de lieu de culte dédié. 2.2. Les axes d améliratin définis : Liberté d aller et venir : Frmaliser une infrmatin écrite dans le livret d accueil et sur les tableaux d affichage. Sécurité des persnnes : Evaluer l instructin «appel médecins» et identifier et analyser les évènements indésirables liés à cette instructin. Mettre en place une prcédure d entretien en l absence de l équipe hôtelière. Infrmatin : Fusinner deux instructins écrites sur le même thème. Frmaliser le cntenu des panneaux d affichage et désigner un référent au sein de la structure en charge de s assurer de leur mise à jur. CVS : Ajuter dans le dcument de traçabilité de la réunin d accueil, l infrmatin faite sur le Cnseil de la Vie Sciale. Ajuter dans le dcument de traçabilité de la réunin d accueil, le désir du résident de s impliquer dans la vie institutinnelle. Planifier sur l année les réunins du Cnseil de la Vie Sciale et demander aux membres élus lrs de la cnvcatin s ils suhaitent ajuter des sujets à l rdre du jur. Analyser les remarques faites par les usagers dans les différentes Cmmissin et lrs du Cnseil de la Vie Sciale et évaluer les répnses apprtées. Cntrat de séjur : Annexer au cntrat de séjur l inventaire et l état des lieux et définir et frmaliser le circuit des annexes de ce cntrat. Définir les mdalités de recueil de l avis de la persnne en ce qui cncerne les srties tempraires, les hspitalisatins, les changements d institutin, et le retur à dmicile.
Cde : Q1 N2-4 Synthèse de l évaluatin interne sur le secteur médic-scial Date : 25/04/2014 Page 6/11 Pratique religieuse : Faute de lieu de culte dispnible dans l établissement définir un espace permettant la pratique d un culte (ex. lieu de vie, saln dans un service). 3) Axe 2 : La préventin des risques liés à la santé inhérents à la vulnérabilité des résidents : L établissement s est attaché à évaluer : La prise en charge de la duleur, Le suivi des chutes, Le suivi des cntentins, Les escarres, La dénutritin, La déshydratatin, Le risque infectieux, Le bn usage des médicaments, L incntinence, Les trubles de la déglutitin/fausses rutes, La prtectin des biens et des persnnes, Les risques de maltraitance, Les trubles du cmprtement, La cntinuité des sins. 3.1. Les écarts cnstatés (13 % des items évalués) cncernent : Duleur : La prise en charge de la duleur insatisfaisante. La dénutritin : Le nn-respect de la prcédure relative aux risques de dénutritin. L incntinence : L absence de bilan étilgique cncernant l incntinence. Les trubles de la déglutitin : L absence de bilan étilgique cncernant les trubles de la déglutitin. L absence de prcédure pur la prise en charge des trubles de la déglutitin. L absence de frmalisatin du suivi permettant l évaluatin de l évlutin des trubles de la déglutitin. Les risques de maltraitance : L absence d infrmatin dans le livret d accueil sur la maltraitance et les vies de recurs. L absence d infrmatin au CVS sur la bientraitance/maltraitance.
Cde : Q1 N2-4 Synthèse de l évaluatin interne sur le secteur médic-scial Date : 25/04/2014 Page 7/11 La sécurité des persnnes : L absence d audits relatifs à la prcédure de répnse aux appels malades. 3.2. Les axes d améliratin définis : La Duleur : Faire acter par la CME que : «si le médecin n intervient pas dans la prise en charge de la duleur, un autre médecin peut intervenir» et préciser sus quel délai et faire un rappel aux médecins sur la nécessité de tracer le bénéfice/risque de la «nn-mdificatin de traitement» et la nécessité de tracer + justifier l'absence de répnse thérapeutique. La dénutritin : Faire une sensibilisatin des signants à la pesée. L incntinence : Mettre en place un bilan étilgique de l incntinence à chaque fis qu il est justifié. Les trubles de la déglutitin : Mettre en place un bilan étilgique des trubles de la déglutitin. Mettre en place une prcédure de prise en charge de la déglutitin avec l aide d une rthphniste. Frmatin à la prise en charge des trubles de la déglutitin pur les kinésithérapeutes. Les risques de maltraitance : Annexer au livret un feuillet mbile d infrmatin des résidents sur la maltraitance et les recurs dnt ils peuvent dispser. Présenter systématiquement les cas de maltraitance au CVS. Intégrer dans le feuillet relatif à la maltraitance annexé au livret d accueil le fait que les résidents et les familles peuvent s exprimer sur le frmulaire de recueil des plaintes & réclamatins et qu ils peuvent faire appel à un médiateur. La sécurité des persnnes : Faire un audit pur évaluer la cnnaissance qu nt les agents de la prcédure «appel malades». 4) Axe 3 : Le maintien des capacités dans les actes de la vie qutidienne, l accmpagnement de la situatin de dépendance : L établissement s est attaché à évaluer : L envirnnement, Le maintien de l autnmie, L accmpagnement de la dépendance, Les ccupatins/activités,
Cde : Q1 N2-4 Synthèse de l évaluatin interne sur le secteur médic-scial Date : 25/04/2014 Page 8/11 Les trubles de la sénescence 1. 4.1. Les écarts cnstatés (14 % des items évalués) cncernent : L autnmie : La prise en charge des persnnes suffrant de déficience visuelle n est pas systématiquement frmalisée dans les prjets de vie. La vie sciale : Il n y a pas réellement de suivi des demandes individuelles des résidents en matière de vie sciale. Hrmis le frmulaire de plaintes & réclamatins, il n existe pas au sein de l établissement d utils d expressin libre tels que bîte à idées, fiches de remarques u suggestins, FEI Les mdalités de traitement des myens d expressin libre ne snt pas mis en place. 4.2. Les axes d améliratin définis : L autnmie : Répertrier le nmbre de persnnes déficientes visuelles par service et le nmbre de prjets de prise en charge spécifiques et frmaliser ces prjets de vie dans tus les dssiers OSIRIS cncernés. La vie sciale : Mettre en place un tableau de brd pur suivre les demandes individuelles en matière de vie sciale par service. Définir un util d expressin libre pur le mettre en place dans l établissement. Sujet à abrder au prchain Cnseil de la Vie Sciale. Mettre en place une prcédure de recueil et de traitement de ces myens d expressin libre. 5) Axe 4 : La persnnalisatin de l accmpagnement : L établissement s est attaché à évaluer : Le maintien de l ensemble des liens familiaux et affectifs de la persnne âgée avec sn envirnnement, favriser sa vie sciale. 1 La sénescence est le prcessus de vieillissement bilgique
Cde : Q1 N2-4 Synthèse de l évaluatin interne sur le secteur médic-scial Date : 25/04/2014 Page 9/11 Garantir le drit à la participatin directe du résident u avec l'aide de sn représentant légal à la cnceptin, la mise en œuvre et le suivi du prjet d'accmpagnement qui le cncerne. Planifier la c-cnstructin du prjet persnnalisé. 5.1. Les écarts cnstatés (4% des items évalués) cncernent : L infrmatin : Les mdificatins intervenant sur les menus ne snt pas cmmuniquées aux services. Le prjet de vie : Absence d évaluatin annuelle du prjet de vie individualisé. Pas d ajustement et de diffusin aux prfessinnels du prjet individualisé. 5.2. Les axes d améliratin définis : L infrmatin : Cmmuniquer systématiquement aux services les mdificatins intervenues sur les menus par message utlk adressé aux Cadres de santé, chargés de répercuter l infrmatin auprès des services. Le prjet de vie : Définir les mdalités d évaluatin des prjets persnnalisés : péridicité, rganisatin, analyse des écarts, diffusin de l infrmatin aux prfessinnels. 6) Axe 5 : L accmpagnement de fin de vie : L établissement s est attaché à évaluer les items suivants : Accmpagner la fin de vie dans le prjet institutinnel. Respecter la vlnté de la persnne. Sulager les duleurs physiques et autres symptômes. Prendre en cmpte la suffrance psychlgique, sciale et spirituelle. Accmpagner les prches au curs de la fin de vie de leur parent. Sutenir les prfessinnels dans ce rôle d accmpagnement. 6.1. Les écarts cnstatés (25% des items évalués) cncernent : Les vlntés/directives anticipées : Nn recueil de l existence d un cntrat bsèques.
Synthèse de l évaluatin interne sur le secteur médic-scial Cde : Q1 N2-4 Date : 25/04/2014 Page 10/11 Le frmulaire de recueil des Directives anticipées ne prévit pas la signature de témins. Les médecins traitants ne s enquièrent pas de l existence de Directives anticipées avant tute interventin. La prcédure de prise en charge de la duleur ne prend pas en cmpte les suhaits des résidents, les Directives anticipées, les avis de la persnne de cnfiance et la cncertatin avec l équipe de sin. L infrmatin : Les médecins traitants n infrment pas u insuffisamment les résidents et leurs prches sur le traitement de la duleur. L accmpagnement : L accmpagnement du prche lrs du deuil n est pas frmalisé. L arrêt des sins : Absence de réflexin et de prcédure cllégiale permettant de limiter u d arrêter des traitements susceptibles de mettre la vie du résident en danger. La sécurité des biens : La sauvegarde des biens du défunt avant exécutin testamentaire n est pas frmalisée. 6.2. Les axes d améliratin définis : Les vlntés/directives anticipées/l arrêt des sins : Mener une réflexin sur l arrêt u limitatin des traitements, infrmatin des résidents, et la prise en charge des vlntés du résident dans l accmpagnement de la fin de vie. Ajuter la signature de deux témins sur le frmulaire de recueil des Directives Anticipées. Abrder en CME la nécessité pur le médecin traitant de s enquérir des Directives anticipées avant tute interventin. L infrmatin : Les agents de l accueil devrnt s assurer à l admissin de l existence u de la nn existence d un cntrat d bsèques : frmaliser une prcédure de recueil de cette infrmatin (qui, ù l inf est-elle tracée et à qui est-elle diffusée). Fusinner les prcédures duleur et la réactualiser en fnctin des écarts cnstatés. L accmpagnement : Créatin d un livret d infrmatin sur les démarches faites par l établissement et celle à faire pur la famille.
Synthèse de l évaluatin interne sur le secteur médic-scial Cde : Q1 N2-4 Date : 25/04/2014 Page 11/11 La sécurité des biens : Frmaliser une prcédure respectant la règlementatin en matière de sauvegarde des biens du défunt. Cnclusin 103 actins d améliratin nt été définies à l issue de l évaluatin interne. Celles-ci s échelnnent jusqu au 31.12.2018. La majeure partie d entre-elles (95%) divent être réalisées d ici le 31/12/2014. Parmi elles, 33% devrnt être mises en place avant la réalisatin de l évaluatin externe par la Sciété ADQ Cnseils les 11 12 et 13 juin prchains.