Les indications et résultats des endoprothèses non actives (BMS) Pr Pierre Coste Hôpital Cardiologique - Université de Bordeaux DIU Cardiologie interventionnelle 2014
Endoprothèses coronaires définitives De quoi avons-nous besoin? stent avec d excellentes propriétés biomécaniques stent radio-opaque stent qui limite la prolifération cellulaire liée à la cicatrisation stent avec un risque de thrombose tardive faible (?) Qui y-a-t-il sur le marché? Stents non actifs (BMS = bare metal stent) Stents «actifs» (DES = drug eluting stent) CYPHER : SES (sirolimus) : en cours de vieillissement TAXUS ELEMENT: PES (paclitaxel) en cours de disparition ENDEAVOR RESOLUTE : ZES (zotarolimus) XIENCE EXPEDITION / PROMUS ELEMENT : EES (everolimus) BIOMATRIX / NOBORI : BES (biolimus A9)
Le stent actif est recommandé pour réduire la resténose, s il n y a pas de contreindication à un traitement antiagrégeant plaquettaire prolongé (Classe I, niveau A) Eur Heart J 2010,31:2501-2555
Evolution de implantation des stents actifs en France (2006-2011) 57% 60% 57% 55% 53% 52% 53% 54% 54% 50% 50% 50% 49% 46% 47% 49% 49% 50% 51% 52% 49% 50% 45% 43% 43% 42% 43% 40% 40% 41% 35% 30%
Les stents ont des composition et des formes très différentes Il est difficile de les comparer sans connaître parfaitement leur composition chimique et les propriétés biomécaniques
Restenosis rate BMS in DES studies Recent BMS studies DES RR% 33% 14% 7% - 57% TLR 21% 9 % 4% - 50% Closed cell Stent strut thickness : 100 à 150 microns microns Open cell or intermediate Stent strut thickness :60 à 90 microns
Taux de resténose (A) ou de revascularisation (B) en fonction du diamètre coronaire et de la plateforme du stent % A % B Plateformes acier Plateforme acier Plateforme cobalt-chrome
Evolution du taux de resténose en fonction du métal et de l épaisseur des mailles?
Thickness : 65 microns Eurointervention 2009;5:619
Les stents nus ont-ils les mêmes résultats cliniques? Etude PRO-Vision Registre belge de 2731 pts comparant 2 stents CoCr : PRO-Kinetic (BIOTRONIK) et Vision (ABBOTT) 60 µm + SiC 80 µm + SiC 81 µm Haine SE Can J Cardiol 2013
PRO-Vision : résultats à 1 an PRO Kinetic (n=1353) Vision (n=1378) p Diam pré-pci (mm) 0,80 (0,49-1,10) 0,79 (0,40-1,10) 0,42 Diam post PCI (mm) 2,4 (2,11-2,80) 2,60 (2,30-3,00) <0,001 Longueur (mm) 18 (15-30) 23 (15-30) <0,001 Diabétique (%) 7 7 NS SCA (%) 69 67 NS TVR (%) 9,9 6,1 0,01 Thrombose stent prouvée (%) 1,1 0,8 NS Haine SE Can J Cardiol 2013 in press
Catherization and Cardiovasc Intervention 2010;75:78
Angoi M Euro PCR 2011
TITAN 2 versus XIENCE V Karjalainen TCT 2012
Cinétique de cicatrisation des stents JACC C Interv 2011
Les premiers stents actifs avaient une cinétique de cicatrisation imprévisible Cypher Bx Velocity Joner J Am Coll Cardiol 2006, on line 22_06_2006
Tous les stents ne se ressemblent pas CYPHER TAXUS ENDEAVOR XIENCE V SES PES ZES EES Strut Thickness: 140 mm Polymer Thickness: 13.7 mm Strut Thickness: 97 mm Polymer Thickness: 17.8 mm Strut Thickness: 91 mm Polymer Thickness: 4.8 mm Strut Thickness: 81 mm Polymer Thickness: 7.8 mm 316L stainless steal cobalt chromium alloy
Rapid Re-endothelialization 14-Day Rabbit Iliac Study XIENCE V CYPHER TAXUS ENDEAVOR
Stent Thrombosis in Perspective Definite Stent Thrombosis @ 12 Months All Comer Trials ACS Trial STEMI Trial 4 3 3,3 3,0 2,6 % 2 2,0 2,0 2,1 1,9 1 0 LEADERS SIRTAX SYNTAX TRITON TIMI 38 BMS TRITON TIMI 38 DES HORIZON AMI BMS Horizon AMI DES N=1,012 N=2,878 N=3,224
Thrombose tardive de stent : 2 mécanismes probablement différents R Virmani; personal communication DES : cellules inflammatoires malapposition du stent BMS : plaque d athérome
Cumulative Incidence of Events 15% 10% 5% 0% Comparison of Everolimus-Eluting and Zotarolimus-Eluting Resolute Stent Serruys PW et al. N Engl J Med 2010 Silber S et al. Lancet 2011 Definite or Probable ST Through 2 Years Resolute ZES (N = 1140) Xience V EES (N = 1152) P = 0.05 1.6% 0.5% P = 0.07 1,0% 0 6 12 18 ST associated24 Months Cumulative incidence 6,0% 5,0% 4,0% 3,0% 2,0% 1,0% 0,0% -1,0% Cardiac Death or MI 5.4% P = 1.0 5.4% 4,4% ZES P = 0.57 1.9% 1.0% P = 0.23 4,9% 0,5% EES Not ST associated
Thrombose de stent prouvée entre stents actifs au sirolimus ou biolimus Pour une population non sélectionnée traitée par stent actif 2% Windecker Lancet 2008;372:1165
LEADERS : thrombose définie de stent à 5 ans entre 2 DES (SES et BES) Serruy PW JACC Intv 2103;6:777
Est-on toujours sûr de la thrombose de stent en l absence de coronarographie? Mme T.Claudette, 70ans Angor instable janvier 2004 Lésion de l IVA moyenne (%DS : 75)
Résultat angiographique de l angioplastie Angioplastie avec stent actif TAXUS (3.0 x 16 mm)
Contrôle coronarographique à 3 mois pour SCA sans sus ST
2 ème angioplastie IVA proximale Stent non actif VISION 4.0 x 15 mm Dernier suivi en novembre 2012 : asymptomatique Échocardiographie de stress normale
Thrombose ou resténose : il faut choisir? Resténose plus fréquente si petite lumière sur vaisseau secondaire, si longueur de stent > 20 mm et mauvaise technique d implantation Thrombose plus dangereuse si large lumière sur vaisseau dominant Mais le niveau de sécurité des stents actifs a progressé
Plaque d athérome excentrée de l IVA moyenne
Angiographie post-angioplastie Stent actif (ZES)
La qualité du déploiement de la prothèse va déterminer l évolution clinique
Stent nu pour vaisseau > 3,0 mm? P < 0,001 BASKET PROVE Kaiser N Engl J Med 2010;363:2310
Stent nu pour vaisseau > 3,0 mm? P= NS Pas de bénéfice du DES sur le BMS pour réduire la mortalité ou l IDM BASKET PROVE Kaiser N Engl J Med 2010;363:2310
Implanter un DES influence le futur de la circulation collatérale Défaut de débit collatéral 100% 80% 60% 40% 20% p =0.001 83,3% 55,0% n=50 n=33 0% DES BMS Meier J Am Coll Cardiol 2007;49:15
Suivi à long terme des stents nus N=405 pts avec stent Palmaz-Schatz Progression angiographique intra stent Revascularisation à 20 ans Thrombose très tardive 1,5% à 15 ans Yamaji K Circ Cardiovasc Interv 2010;3:468
Suivi à long terme des stents nus Yamaji K Circ Cardiovasc Interv 2010;3:468
Néo-athérogénèse sur stent nu : un exemple SCA avec sus ST (2000) stent nu sur IVA moyenne SCA avec sus ST (2013) stent actif sur progression Contrôle en 2009
Néo-athérosclérose : un mode de thrombose tardive de stent non actif Heart 2012; 98:1470
Thrombose tardive de stent actif première génération Défaut de recouvrement des mailles Remodelage expansif Néoathérosclérose avec rupture de plaque Inflammation ++ Guaglimini JACC Interv 2012;5:12-20
Thrombose tardive de stent actif : une maladie de la paroi coronaire Guaglimini JACC Interv 2012;5:12-20
Néo-athérosclérose : la maladie qui limite l efficacité à long terme des stents métalliques La prolifération intra-stent est plus fréquente et plus précoce avec les DES de première génération qu avec les BMS Nakazawa G JACC 2011;57:13 Park SJ JACC 2012;59:2051
Néo-athérosclérose : pas de meilleures nouvelles avec la 2eme génération CoCr everolimus stent (XIENCE) à 24 mois Frequence de neoatherosclerose dans 204 stents Sirolimus stent (SES) 35% Paclitaxel stent (PES) 19% Cobalt-chromium everolimus stent (EES) 29% Otsuka Circulation 2014;129:211
Recommandations pour les stents «actifs» Durée du traitement AAP
Durée du traitement anti-agrégants et DES : 6 mois n est pas inférieur à 12 mois Valgimigli M Circ 2012;125:2015 Valgimigli M Eur Heart J 2013
Stents et anticoagulants : ESC Guidelines
On pourrait réduire le risque hémorragique après implantation d un DES.. AVK + aspirine + clopidogrel AVK + clopidogrel BMS : 1 month DES : 1 year Dewilde WJM Lancet 2013;381:1107
BMS versus DES première génération dans l infarctus avec sus-st (STEMI) 15 études N=7867 pts Kalesan Eur Heart J 2012;33:977
EXAMINATION : EES vs BMS in STEMI N=1498 XIENCE V versus VISION Sabate M Lancet 2012; 380:1482
EXAMINATION : EES vs BMS in STEMI : event - rate at 30 days Sabate M Lancet 2012; 380:1482
COMFORTABLE : stent actif au biolimus contre BMS dans l infarctus avec sus-st N=1161 Räber L JAMA 2012; 308:777
Thrombose prouvée de stent : métanalyse de EXAMINATION et COMFORTABLE RRR = 0.35, p = 0.006 Sabate M JACC Intv 2014;7:55
Thrombose de stent : DES avec / sans polymère, ou simple BMS? 77 études, 73255 patients : thrombose de stent définie ou probable Kang SH Eur Heart J 2014; in press
Effet majeur des stents actifs sur la revascularisation à un an Mais aucune différence pour la mortalité totale ou la mortalité cardiovasculaire Kang SH Eur Heart J 2014; in press
Au final, quelles indications pour stents nus? 1. Stent actif (DES) : haut risque de resténose et faible risque hémorragique : - patient diabétique - lésions longues - vaisseau avec petite lumière - tronc commun et lésions ostiales 2. Stent conventionnel (BMS) - risque très faible de resténose : large lumière lésion courte - patient en FA avec score HAS-BLED élevé - patient à haut risque hémorragique (AVK, NAC) - patient non compliant - chirurgie programmée rapidememt DES par défaut, si possibilité de traiter par aspirine/anti P2Y12 pour 6 mois
Relation cout-efficacité pour choisir entre BMS et DES Probabilité de TVR avec BMS - Diabète - Longueur du stent (30 mm) - Diamètre du vaisseau (3,0 mm) (N=27 107 angioplasties) Yeh RW Circulation 2011;124:1557
Le rapport cout-efficacité est meilleur du fait de la diminution du prix des stents actifs 2008 EVASTENT à 3 ans 2012 G1: monotronculaire diabétique G2: multitronculaire diabétique G3: monotronculaire non diabétique G4: multitronculaire non diabétique 2008 : différence DES-BMS 1200 2012 : différence DES-BMS 400 Barone-Rochette G Int J Cardiol 2013;168:1466
Le passé : les recommandation HAS HAS 2010
Allez comprendre.. Le stent CYPHER : excellents résultats sur la resténose Associé à des taux de thrombose tardive anormalement élevés Donc : recommandation de l HAS 2099 triple AAA (?!)
Conclusions Les stent nus n ont pas un taux de thrombose plus faible Les dernières endoprothèses actives ont un comportement similaire à celui des stent nus après la phase de cicatrisation Le bénéfice clinique des stents actifs explique leur indication en première intention L athérosclérose continue à progresser, même dans les endoprothèses La présence d un corps étranger dans la paroi pourrait favoriser (accélérer) ce processus et donner des thromboses très tardives (> 10 ans)