Devant une dyspnée aiguë, qui amener directement en USIC? Sandrine Charpentier & Dominique Savary CHU Toulouse-CH Annecy

Devant une dyspnée aiguë, qui amener directement en USIC? Sandrine Charpentier & Dominique Savary CHU Toulouse-CH Annecy

Devant une dyspnée aiguë, qui amener directement en USIC? 1- La filière SMUR USIC L insuffisance cardiaque

Le constat Peu de données épidémiologiques 35% des patients sous VNI n ont pas d OAP Filières de soins moins structurées que pour la douleur thoracique et le SCA Nombreuses organisations d une région à l autre Recommandations?

Evolution des recommandations de 2008 à 2012: adaptées à l urgence?

Définition de l Insuffisance cardiaque IC avec réduction de la fraction d éjection = IC type systolique IC avec fraction d éjection conservée Dickstein K, Eur J Heart Fail. 2008 Mc Murray, Eur J Heart 2012

Terrain : sujets âgés Les symptômes d IC Mc Murray, Eur J Heart 2012

Les signes d IC ECG:HVG Tachycardie arythmie, Bloc: de novo? Mc Murray, Eur J Heart 2012

Recommandations diagnostic ICA 2008 Dickstein K, Eur J Heart Fail. 2008

Recommandations diagnostic ICA 2008 Intérêt BNP que pour l exclusion du diagnostic Suspicion d IC Rôle important de l échocardiographie Algorithme à intégrer en SMUR Couplé à l écho pulmonaire Mc Murray, Eur J Heart 2012 USIC

Devant une dyspnée aiguë, qui amener directement en USIC? 1- La filière SMUR USIC L embolie pulmonaire?

Evaluation de la probabilité clinique Score de Wells simplifié Points Antécédent de TVP ou EP + 1.5 Cancer + 1 Chirurgie récente ou immobilisation + 1.5 Hémoptysie + 1 Signe de TPV + 3 Rythme cardiaque >100min + 1.5 Diagnostic autre moins probable que l EP + 3 Probabilité clinique Prévalence EP Faible 0-1 4 % Moyenne 2-6 21 % Forte 7 67 %

Evaluation de la probabilité clinique Score de Genève révisé Points Age > 65 ans 1 Antécédent de thrombose veineuse ou d embolie pulmonaire 3 Chirurgie ou fracture <1 mois 2 Néoplasie active 2 Douleur unilatérale d un membre inférieur 3 Hémoptysie 2 FC 75 94 / min - 95 / min 3-5 Douleur à la palpation du réseau VP et œdème unilatéral MI 4 Probabilité clinique Prévalence EP Faible 0-3 8 % Moyenne 4-10 28 % Forte 11 74 %

Critères de Gravité

Gravité : MORTALITE 100% 70% ARRET CARDIAQUE 30% CHOC (Wood ICM 2002) 0% STABLE SEVERITE SUBMASSIVE (Dysf dte)

Aide de l électrocardiogramme? Signes ECG évocateur d EP Signes ECG recherchés Prévalence Tachycardie sinusale 26 à 90 % S1Q3T3 12 à 52 % Onde P «pulmonaires» 2 à 30 % Onde T négative dans les dérivations précordiales ( V1 à V4) 42 à 89 % Déviation axiale droite des QRS 6 à 67 % Bloc de branche droit (complet ou incomplet) 15 à 40 %

Aide de l électrocardiogramme? Peter et al. Electrocardiographic findings in emergency with pulmonary embolism. Journal of emergency medicine departement patients 2004; 27 ; 121-6

Stratégie diagnostique Suspicion d EP non à haut risque Probabilité clinique d EP Faible / intermédiaire Elevée D-dimères négatifs Pas de ttt positifs Angioscanner Angioscanner Pas d EP* Pas de ttt EP Ttt Pas d EP* Pas de ttt EP Ttt

Stratégie diagnostique Suspicion d EP à haut risque Angioscanner immédiatement disponible* non oui Echocardiographie Surcharge VD non oui TDM disponible et patient stabilisé Angioscanner Pas d autres examens disponibles ou patient instable positif négatif Rechercher autres causes Pas de TL TT spécifique EP TL Rechercher autres causes Pas de TL

Echo-Cardiographie : Diagnostique EP dans 80% des cas voire + si patient instable Signes Positifs : Dilatation et hypokinésie VD Septum Aplati ou Paradoxal Embole dans AP, cavités droites HTAP Dysfonction Diastolique VG Hypertrophie VD Foramen Ovale patent

Echocardiographie Indications : EP massive Patient intransportable Patient instable Défaillance cœur droit, IVD, CPA Elimine un diagnostic différentiel Tamponnade, défaillance cardiaque gauche, dissection, valvulopathie Guide le traitement Indication de thrombolyse

Devant une dyspnée aiguë, qui amener directement en USIC? 1- La filière SMUR USIC Le SCA du sujet âgé?

Impact de l âge sur la présentation clinique du SCA N=20881 14 pays 94 hopitaux CHEST 2004;126:461-469

Impact de l âge sur la présentation clinique du SCA N=20881 14 pays 94 hopitaux

L ECG difficile

L ECG difficile SCA ST+ HVG

% Population 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Impact de l âge sur l électrocardiogramme <65 yrs 65-74 yrs 75-84 yrs >84 yrs Patient Age Signs of CHF EKG non-diagnostic Acute Cardiac Care in the Elderly-ST Segment Elevation Myocardial Infarction. A statement for Healthcare Professionals. Circ 2007;115:2570-89.

Evaluation du syndrome gériatrique Ex: Echelle ADL de Katz Toilette Habillage Aller aux WC Locomotion Continence Nourriture (couper la viande, beurrer le pain ou peler les fruits) 1 - besoin d'aucune aide 1 2 - besoin d'aide partielle 0 - dépendance Moskowitz RW et al. Studies of illness in the aged. The index of ADL : a standardized measure of biological and psychosocial function. J Am Med Assoc 1963 ; 185 : 914-919

Les stratégies de reperfusion (n=706 aged 75-96 years) Adverse Events (%) 35 30 25 20 15 10 5 No Reperfusion (n=378) Fibrinolysis (n=164) Primary Angioplasty (n=164) P<0.000 1 18,3 P=0.09 13,3 11 9,3 7,3 NS 5,5 5,5 4,3 2,4 NS 32,3 29,3 25 0 Shock Mechanical Complications Stroke Death Bueno E Heart J 2005;26:1705 1711

Devant une dyspnée aiguë, qui amener directement en USIC? 1- La filière SMUR USIC Dyspnée et troubles du rythme

Devant une dyspnée aiguë, qui amener directement en USIC? 1- La filière SMUR USIC Dyspnée et troubles de la conduction

Devant une dyspnée aiguë, qui amener directement en USIC? 2- IAO USIC? - Dyspnée chez un patient insuffisant cardiaque connu - Dyspnée, douleur thoracique et choc circulatoire