15 rue des Miimes - CS 50001-92677 COURBEVOIE Cedex Pour vous iformer : INPI Direct 0820 210 211 Code de la propriété itellectuelle - Livres V, VI et VII Page 1/2 DATE D INSCRIPTION Veuillez remplir ce formulaire à l ecre oire DRT RN 53-1/01-2014 1 NOM ET ADRESSE DU DEMANDEUR OU DU MANDATAIRE À QUI LA CORRESPONDANCE DOIT ÊTRE ADRESSÉE Veuillez cocher la case si le traitemet accéléré est requis (u supplémet de redevace doit alors être acquitté) Vos référeces pour ce dossier (facultatif) 2 DEMANDEUR DE L INSCRIPTION S il y a d autres demadeurs, cochez la case et utilisez l imprimé «suite» Nom ou déomiatio sociale Préoms 3 N de téléphoe (facultatif) N de télécopie (facultatif) électroique (facultatif) PIÈCES À RECTIFIER Pièce(s) du dépôt Acte iscrit au registre Déclaratio de reouvellemet d ue marque Date d iscriptio Numéro d iscriptio : Numéro du reouvellemet : 4 NATURE DE LA RECTIFICATION À INSCRIRE Chagemet de om ou de déomiatio Immatriculatio de société Chagemet de forme juridique Chagemet d adresse Correctio d erreur matérielle
Code de la propriété itellectuelle - Livres V, VI et VII Page 2/2 DATE D INSCRIPTION Vos référeces pour ce dossier (facultatif) 5 ENONCÉ DE LA RECTIFICATION Remplacer : Veuillez remplir ce formulaire à l ecre oire DRT RN 53-2/01-2014 Par : 6 7 TITRE(S) CONCERNÉ(S) PAR LA DEMANDE D INSCRIPTION PIÈCES PRODUITES Das tous les cas Pour les correctios d erreur matérielle Autres pièces Idiquez le ou les titres coceré(s) sur les aexes «Brevet», «Marques», et «Dessis et Modèles» Nombre d aexes joites : S il y a lieu, le pouvoir du madataire ou copie du pouvoir permaet (sauf coseil e propriété idustrielle ou avocat) Justificatio de la redevace prescrite 8 MANDATAIRE Nom Préom Cabiet ou Société N de pouvoir permaet 9 N de téléphoe (facultatif) N de télécopie (facultatif) électroique (facultatif) Si vous avez utilisé l imprimé «Suite» idiquez le ombre de pages joites SIGNATURE DU DEMANDEUR OU DU MANDATAIRE Nom : Sigature : Qualité : Coformémet aux dispositios de la loi 78-17 du 6.01.1978 modifiée relative à l iformatique, aux fichiers et aux libertés, vous bééficiez d u droit d accès et de rectificatio pour les doées vous cocerat auprès de l INPI.
Code de la propriété itellectuelle - Livres V, VI et VII Page suite / DATE D INSCRIPTION Vos référeces pour ce dossier (facultatif) 2 DEMANDEUR DE L INSCRIPTION Nom ou déomiatio sociale Veuillez remplir ce formulaire à l ecre oire DRT RN 53-3/01-2014 Préoms 3 N de téléphoe (facultatif) N de télécopie (facultatif) électroique (facultatif) AUTRE PARTIE À L ACTE Nom ou déomiatio sociale Préoms 3 AUTRE PARTIE À L ACTE Nom ou déomiatio sociale Préoms 9 SIGNATURE DU DEMANDEUR OU DU MANDATAIRE Nom : Sigature : Qualité : Coformémet aux dispositios de la loi 78-17 du 6.01.1978 modifiée relative à l iformatique, aux fichiers et aux libertés, vous bééficiez d u droit d accès et de rectificatio pour les doées vous cocerat auprès de l INPI.
DATE D INSCRIPTION Code de la propriété itellectuelle - Livres V, VI et VII MARQUES CONCERNÉES PAR LA DEMANDE D INSCRIPTION Aexe / Vos référeces pour ce dossier (facultatif) Déomiatio (cochez la case si la marque est eregistrée) Veuillez remplir ce formulaire à l ecre oire Date de dépôt ou d eregistremet iteratioal DRT RN 88-4/01-2014 N atioal (pour les dépôts postérieurs au 27/12/91) ou d eregistremet (pour les dépôts atérieurs au 28/12/91) ou les marques iteratioales
DATE D INSCRIPTION Code de la propriété itellectuelle - Livres V, VI et VII BREVETS D INVENTION, CCP, TPS CONCERNÉS PAR LA DEMANDE D INSCRIPTION Aexe / Veuillez remplir ce formulaire à l ecre oire DRT RN 87-4/01-2014 Vos référeces pour ce dossier (facultatif) Date de dépôt ou de réceptio N atioal ou de dépôt europée N de publicatio (brevets) Date de publicatio
DATE D INSCRIPTION Code de la propriété itellectuelle - Livres V, VI et VII DESSINS ET MODÈLES CONCERNÉS PAR LA DEMANDE D INSCRIPTION Aexe / Veuillez remplir ce formulaire à l ecre oire Vos référeces pour ce dossier (facultatif) Date de dépôt N atioal ou d eregistremet N de publicatio DRT RN 75-4/01-2014
INSCRIPTION ANNEXE DRT RN 53-A/01-2014 Détail des redevaces versées à remplir par le demadeur Redevace d iscriptio Supplémet pour traitemet accéléré de l iscriptio TOTAL Euros Mode de règlemet Madat Chèque Viremet Autres : Autorisatio de prélèvemet sur le compte cliet ouvert à l INPI Sigature du représetat autorisat le prélèvemet sur compte cliet N du compte : Nom Préom du sigataire Vos référeces pour ce dossier (facultatif) 1 NOM ET ADRESSE DU déclarat OU DU MANDATAIRE NOM ET ADRESSE DE LA PERSONNE À QUI DOIT ÊTRE ADRESSÉ LE REÇU DE PAIEMENT (si différet du cadre 1) Nom ou déomiatio sociale du déclarat