Tomoscintigraphie myocardique de perfusion (TSMP) et évaluation pronostique de la maladie coronarienne

G. VANZETTO, J. MACHECOURT, D. FAGRET Tomoscintigraphie myocardique de perfusion (TSMP) et évaluation pronostique de la maladie coronarienne G. VANZETTO 1, J. MACHECOURT 1, D. FAGRET 2 1 Service Cardiologie et Urgences Cardiologiques - 2 Service de Médecine nucléaire - CHU - Grenoble 1,2 Laboratoire d Etudes de Radiopharmaceutiques - INSERM EMI 008 - Faculté de Médecine de Grenoble Malgré les progrès des méthodes de prévention, les maladies cardiovasculaires restent l une des principales causes, sinon la première cause de mortalité dans les pays industrialisés. Le diagnostic de la maladie coronaire, son évaluation pronostique chez le coronarien avéré et le choix de la thérapeutique appropriée est un objectif fondamental du Cardiologue. La Médecine Nucléaire peut et doit avoir une place importante dans cette évaluation. Très souvent cependant cette place est sous-évaluée ; assez souvent aussi, son utilisation est inappropriée, entraînant alors des déceptions quant aux renseignements apportés. Notre but est de mieux préciser la place potentielle de la TSMP, dans la prise en charge des principaux problèmes posés par la maladie coronarienne. Nous avons choisi de proposer des arbres décisionnels, reposant d une part sur les données de la littérature et les recommandations des Sociétés Savantes, mais aussi d autre part sur notre interprétation de ces travaux, notamment en termes de faisabilité en pratique clinique quotidienne. Il s agit en quelque sorte d une synthèse entre le souhaitable - les recommandations des Sociétés Savantes - et le réalisable - la gestion au jour le jour du patient coronarien. 1. Stratégie d utilisation de la TSMP à visée diagnostique (1-5) Cette stratégie repose sur les lois de probabilité conditionnelle et l analyse Bayesienne séquentielle. La première étape consiste à évaluer la prévalence de la maladie chez les patients considérés à partir de l ensemble des éléments cliniques (âge, sexe, caractères de l angor, facteurs de risque associés...). (Figure 1) Chez les patients à basse prévalence de la maladie (< 20%) la TSMP ne doit pas être utilisée en première intention. En effet, une épreuve d effort maximale négative est suffisamment rassurante pour écarter l hypothèque coronarienne. Lorsque l épreuve d effort, réalisée dans les meilleures conditions est positive voire douteuse, la scintigraphie s impose en deuxième intention. En effet, ce patient appartient alors à une catégorie de probabilité "intermédiaire" de la maladie. Si cette TSMP est normale ou de bon pronostic, le diagnostic de maladie est écarté. Si elle est positive ou de mauvais pronostic, la maladie peut être affirmée et généralement une stratégie invasive (coronarographie plus ou moins revascularisation) s impose. Chez les patients à haute probabilité clinique a priori de la maladie, un raisonnement symétrique est applicable : une épreuve d effort positive confirme alors le diagnostic et impose généralement une stratégie invasive. Une épreuve d effort négative ou non diagnostique impose une TSMP de deuxième intention, rejoignant le cas précédent. Chez les patients de prévalence coronaire intermédiaire sur les données cliniques, il est raisonnable de demander d emblée à visée diagnostique l épreuve d effort couplée à la TSMP. En effet la puissance diagnostique de l épreuve d effort simple n est généralement alors pas suffisante pour écarter ou au contraire affirmer la maladie. 2. Stratégie d utilisation de la TSMP à visée pronostique (6-10) Comme pour l évaluation à visée diagnostique, cette stratégie varie en fonction de la prévalence de la maladie chez le patient considéré. C'est chez les patients à prévalence coronarienne intermédiaire que la valeur pronostique de la TSMP est maximale. (Figure 2) En cas de prévalence coronaire basse, une épreuve d effort maximale négative est suffisante pour affirmer le bon pronostic du patient. En cas de prévalence coronaire élevée, une épreuve d effort positive ou fortement positive affirme au contraire le mauvais pronostic du patient et justifie généralement une stratégie invasive. Cependant, même chez ces patients, la TSMP présente un intérêt pronostic additif, avec toutefois un moindre rapport coût/efficacité. En cas de prévalence coronaire intermédiaire - soit sur les données cliniques, soit après électrocardiogramme positif chez un patient à prévalence coronaire basse ou après un électrocardiogramme d effort négatif chez un patient à prévalence coronaire élevée - la TSMP amène une stratification pronostique complémentaire par rapport aux données 114 Revue de l'acomen, 2000, vol.6, n 2

Tomoscintigraphie myocardique de perfusion (TSMP) et évaluation pronostique de la maladie coronarienne - FIGURE 1 - - FIGURE 2 - Revue de l'acomen, 2000, vol.6, n 2 115

G. VANZETTO, J. MACHECOURT, D. FAGRET de l électrocardiogramme d effort : une scintigraphie myocardique normale, quelles que soient les données de l électrocardiogramme d effort, est un élément de bon pronostic. En cas de scintigraphie myocardique anormale, le pronostic sera fonction de l étendue de l anomalie perfusionnelle et/ou de la présence des autres critères de mauvais pronostic de la TSMP (Figure 3). 3. Paramètres pronostiques de la TSMP (11-15) Les quatre principaux éléments à considérer sont : 1. Existe-t-il une hypoperfusion myocardique? 2. Si oui, cette hypoperfusion myocardique dépasse-t-elle 30% du myocarde? 3. Le rapport activité pulmonaire/activité myocardique estil supérieur à 0,50? 4. Existe-t-il une dilatation ventriculaire gauche à l effort? Selon la présence et l association de ces paramètres, on peut distinguer sur la seule TSMP-Tl201: 1. des patients de bon pronostic cardiovasculaire (probabilité de décès cardiovasculaire en France < à 0,25% et par an) 2. des patients de pronostic cardiovasculaire altéré 3. des patients de mauvais, voire de très mauvais pronostic cardiovasculaire (probabilité annuelle de décès > à 6% par an. Le caractère fixe ou réversible de l hypoperfusion myocardique intervient moins en terme de valeur pronostique qu en terme d efficacité potentielle de la revascularisation pour améliorer le pronostic 4. Quel bénéfice peut-on espérer de la revascularisation myocardique en fonction des données coronarographiques et des données fonctionnelles notamment isotopiques? (16-19) Cette amélioration de survie dépend d une part de l étendue des lésions coronaires et d autre part du résultat des tests fonctionnels notamment de la TSMP. Selon les données fonctionnelles cliniques, de l épreuve d effort et de la TSMP, les patients peuvent être stratifiés entre - patients à bas risque, c est-à-dire avec probabilité de survie à 5 ans supérieure à 92 % - patients à risque intermédiaire, avec probabilité de survie à 5 ans entre 0,70 et 0,92 - patients à risque élevé de décès, avec probabilité de survie inférieure à 70%. Les patients à risque élevé bénéficient à visée pronostique de la revascularisation chirurgicale même en cas de lésions monotronculaires. Inversement, les patients à bas risque fonctionnel ne bénéficient de la revascularisation qu en cas de sténoses du tronc commun gauche. Chez les patients à risque fonctionnel intermédiaire, la revascularisation myocardique n est efficace à titre pronostic qu en cas de lésions du tronc commun gauche, de lésions tritronculaires ou encore de lésions bitronculaires intéressant l IVA proximale (Figure 4). 5. Intérêt pronostique de la TSMP au décours d un infarctus du myocarde 5.1. Infarctus limité d évolution simple (20-24) Cette TSMP peut être réalisée relativement précocement, dès la 48ème heure sous dipyridamole, dans de bonnes conditions de sécurité, ce qui la rend particulièrement utile chez les patients à évolution initiale simple. L absence d ischémie inductible, chez les patients thrombolysés ou non, correspond à une probabilité d événements à un an suffisamment faible pour ne pas imposer la réalisation d une coronarographie ou d une stratégie invasive. À l inverse, toute ischémie réversible sur le territoire de l infarctus, et a fortiori à distance de ce territoire, impose la réalisation de la coronarographie. 5.2. Infarctus transmural (25-29) Les patients présentant une évolution clinique initiale compliquée avec indicateur de mauvais pronostic justifient d une stratégie invasive rapide (La TSMP ne se justifiera secondairement que dans des cas particuliers : TSMP de repos pour trancher entre revascularisation myocardique et transplantation cardiaque après infarctus massif). Dans les autres situations d infarctus thrombolysé ou non, la réalisation systématique d une stratégie invasive (coronarographie ± revascularisation), même si elle est préconisée par beaucoup, n est pas recommandée. La TSMP est alors certainement le test fonctionnel le plus facile à réaliser dès la 48e heure d évolution pour stratifier les indications de stratégie invasive future ou de poursuite du traitement médical. A noter que pour apprécier à la fois le pronostic cardiovasculaire futur, la présence d une ischémie myocardique au-delà du territoire de l infarctus et la présence d une ischémie myocardique au sein du territoire infarci (zone hibernante), la TSMP sous effort ou dipyridamole associée à des images de redistribution et de réinjection avec analyse quantitative est la technique à choisir. 6. Place de la TSMP au décours d un angor instable ou d un infarctus sans onde Q (30-34) Dans le cadre des syndromes coronariens aigus, l infarctus sans onde Q se distingue de l angor instable du fait d une 116 Revue de l'acomen, 2000, vol.6, n 2

G. VANZETTO, J. MACHECOURT, D. FAGRET augmentation significative des marqueurs myocardiques de l infarctus (MB-CK, troponine). Deux schémas décisionnels sont proposés chez ces patients (Figure 5) : Stratégie 1 : l observation stricte des recommandations et des résultats des études n imposent la réalisation d une stratégie invasive (coronarographie dans le but de réaliser une revascularisation myocardique chaque fois que possible) que s il persiste un angor résiduel, ou encore si le patient présente une ischémie myocardique inductible. Ainsi la TSMP doit-elle être réalisée systématiquement chez les patients à évolution initiale simple. Toutefois cette stratégie: - d une part prive des renseignements diagnostiques et pronostiques de la coronarographie (15 à 30% des "angors instables" ont en fait une coronarographie normale, 10 à 15% présentent une sténose du tronc commun gauche ou des lésions tritronculaires proximales) - et d autre part allonge la durée d hospitalisation des patients. Stratégie 2 : Cette stratégie alternative correspond à une approche clinique plus pragmatique : le surcoût de la coronarographie systématique est alors compensé par une sortie en moyenne plus précoce du patient, notamment en cas de coronarographie normale. Cette coronarographie "systématique" ne doit cependant pas conduire au classique réflexe "occulo-sténotique" : les patients mono- ou bitronculaires doivent être réévalués par TSMP avant de programmer ou non une revascularisation myocardique, essentiellement par angioplastie. À noter que la déthrombose systématique de l artère responsable de l infarctus est encore controversée. Cette tentative nous apparaît raisonnable, notamment en cas d atteinte proximale de l IVA, ou en cas d aspect anatomique favorable. 7. Viabilité myocardique, TSMP et pronostic (35-39) L objectif principal de la recherche de viabilité myocardique est la prédiction de l amélioration de la fonction ventriculaire gauche segmentaire ou globale après revascularisation, dans un contexte de myocardiopathie ischémique chronique avec altération de la fonction ventriculaire gauche ou après un infarctus transmural étendu. Ce critère fonctionnel ventriculaire gauche est utilisé en raison de l étroite corrélation entre fraction d éjection et mortalité. Il est alors postulé que la revascularisation d un patient "viable" est susceptible d améliorer son pronostic vital, alors qu elle est probablement inutile, voire délétère, chez un patient "non viable". En effet, les patients présentant une viabilité myocardique résiduelle bénéficient d une revascularisation, avec une diminution significative de la survenue d événements cardiaques futurs par rapport aux patients viables traités médicalement. Inversement, il n existe pas de différence de survie chez les patients "non viables" entre ceux traités médicalement ou et ceux traités par revascularisation. L intérêt pronostique de la scintigraphie quantifiée au Thallium-201-repos a été confirmée chez les patients pluritronculaires avec fraction d éjection < 40% revascularisés chirurgicalement : la présence de viabilité est prédictive de l évolution à 3 ans, avec un taux d événements majeurs (décès ou transplantation cardiaque) de 18% dans le groupe de patients viables contre 46% dans le groupe de patients non viables. En conclusion : les patients coronariens avec dysfonction ventriculaire gauche présentant une viabilité résiduelle bénéficient de la revascularisation, alors que celle-ci ne modifierait pas significativement le pronostic des patients sans viabilité myocardique résiduelle. Chez ces derniers, un traitement médical doit être entrepris, avec discussion de transplantation cardiaque en cas d insuffisance de celui-ci. Chez ces patients, le pronostic dépend à la fois de l étendue du myocarde ischémique à risque et de la présence de viabilité myocardique, et ce schéma décisionnel - adapté de Thomas H. Marwick (1998) peut être proposé (Figure 6). 8. Intérêt pronostic de la TSMP dans des populations et situations cliniques particulières 8.1. Recherche du risque cardiovasculaire chez le diabétique (40-44) A facteurs cliniques comparables, le diabétique présente un risque relatif de décès cardiovasculaire de 2,5 à 4 fois supérieures au non diabétique : pour fixer les idées, le pronostic cardiovasculaire d un diabétique asymptomatique d âge intermédiaire avec deux facteurs de risque est identique au pronostic cardiovasculaire d un non diabétique de même âge ayant déjà présenté un infarctus transmural d évolution initiale simple. De plus, la maladie coronaire est fréquemment silencieuse chez le diabétique. Il apparaît donc licite de rechercher de parti pris cette maladie coronarienne chez le diabétique de Type 2 présentant plus de deux des facteurs de risque conventionnel, ou encore des marqueurs de risque chez le diabétique (en particulier l existence d une micro-albuminurie). Chez de tels patients, l électrocardiogramme d effort doit être réalisé en première intention. Si cet électrocardiogramme d effort est maximal négatif, une surveillance avec maîtrise des facteurs de risque s impose. Si le test est sous maximal, impossible, ou encore positif, la TSMP doit être réalisée, permettant alors de stratifier les patients entre patients à pronostic cardiovasculaire satisfaisant (justifiant 118 Revue de l'acomen, 2000, vol.6, n 2

G. VANZETTO, J. MACHECOURT, D. FAGRET d un traitement médical) et patients à haut risque cardiovasculaire (pouvant justifier d une stratégie invasive). Chez le diabétique symptomatique, la stratégie d évaluation est identique à celle du patient non diabétique à haute prévalence coronarienne. 8.2. Algorithme de recherche du risque cardiovasculaire avant chirurgie vasculaire réglée (45-49) La chirurgie vasculaire réglée, même sans clampage aortique correspond à une chirurgie particulièrement à risque d événements cardiovasculaires en péri-post opératoire ou dans l année qui suit cette chirurgie. Si l atteinte coronaire associée est fréquente chez ces patients, un tiers présente à la coronarographie des lésions tritronculaires et seuls 14% des patients présentent des lésions critiques pouvant bénéficier dans certains cas d une chirurgie coronaire préventive avant chirurgie vasculaire. Cette chirurgie coronaire préventive est toutefois grevée d une morbidité et mortalité significative chez le patient vasculaire et elle ne doit être envisagée que lorsqu on peut estimer qu elle réduira de manière significative le risque de la chirurgie vasculaire programmée. En pratique, avant chirurgie vasculaire les patients ne présentant pas de facteurs ou marqueurs de risque ne justifient pas d une recherche de l ischémie myocardique. Les principaux marqueurs de risque sont l âge avancé, la présence d un diabète, un antécédent coronarien ou des anomalies de l électrocardiogramme de repos. Lorsqu au moins deux de ces marqueurs sont présents, la TSMP (le plus souvent sous dipyridamole) est l examen à réaliser. En effet l électrocardiogramme d effort conventionnel apparaît peu performant chez ce type de patient. Une scintigraphie normale, subnormale, ou ne présentant qu une anomalie fixe, n impose pas la réalisation de la coronarographie. 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