Hypothermie thérapeutique Gérard Audibert CHU Nancy
Neuroprotection Traitement de l hypertension intracranienne: n a d intérêt que s il modifie le devenir
Hypothermie thérapeutique Arrêt cardiaque Hypoxie-ischémie néonatale Neuroréanimation
Arrêt cardiaque Hypothermie induite précoce: Qui? Arrêt cardiaque extra-hospitalier en FV Patient comateux avec circulation spontanée Optionnel pour les autres arrêts (reco SFAR-SRLF 2007, reco AHA 2010) Précoce pendant 12 24 h Modérée ( 32 34 C) Réchauffement spontané Bernard et al. N Engl J Med 2002 ; 346 : 557-63. Holzer et Hypothermia ACA Study Group N Engl J Med 2002 ; 346 : 549-56.
Hypoxie néonatale Effets de l hypothermie sur le décès et le handicap (3 études, 767 nouveaux-nés) Hypothermie 33-34 C pendant 72 h Edwards AD, BMJ 2010
Neuroréanimation Traumatisme crânien grave Accident vasculaire cérébral ischémique Hémorragie sous arachnoïdienne Lésion médullaire cervicale
L hypothermie. Quel effet sur l hypertension intracranienne? Comment: Quelle cible? Pendant quelle durée? Quel réchauffement? Quand? Quels risques?
Hypothermie: mode d action Diminution de l oedème Diminution du débit Bruder N, AFAR 2009
Hypothermie et PaCO2 La Pa CO2 baisse avec la température, ce qui explique en partie le bénéfice de l hypothermie sur la PIC 20 patients avec TCG Vigue B, ICM 2000 et AFAR 2006
Hypothermie et HIC: les débuts 33 TCG avec HIC réfractaire, après barbiturique, randomisés hypothermie ou controle Durée : 48 h au moins, puis retour progressif à 36 ; si HIC, poursuite Shiozaki, 1993
Hypothermie: l espoir 82 patients TCG randomisés dans les 10h d admission, hypothermie (33 C pendant 24 h) ou normothermie 0-36 h 37-60h H 15,4 19,2 PIC N 19,7 17,4 P 0,01 NS 120 100 80 60 40 20 0 120 100 80 60 40 20 0 Tous patients _ p=0,18 H N GCS 5-7 _ p=0,04 GOS 1-3 GOS 4-5 GOS 1-3 GOS 4-5 H N Marion D, NEJM 1997
Hypothermie: le coup d arrêt 392 patients TCG randomisés dans les 10h d admission, hypothermie (33 C pendant 48 h) ou normothermie Résultats: 57% de mauvaise évolution dans les 2 groupes PIC Moyenne idem dans les 2 groupes de J1 à J4, comprise entre 16 et 19 mmhg Seul groupe bénéficiaire: patients hypothermes à l admission et non réchauffés Clifton G, NEJM 2001
Hypothermie: adaptée au patient? Etude prospective monocentrique sur 5 ans TCG avec HIC réfractaire au traitement conventionnel (objectif: PPC 70mmHg) Barbituriques: Répondeurs: 72 Non répondeurs: 64 Hypothermie à 32 C PIC>20 mmhg pdt 24h, réchauffement lent (1 C par 12h); si HIC, refroidissement Polderman K, ICM 2002
Hypothermie: adaptée au patient? Résultats: 80 60 Tous GCS 5-6 p<0,01 80 60 p<0,01 40 20 Mortalité GOS4-5 40 20 0 H Controles 0 H Controles Délai d induction de l hypothermie: -immédiat : 54 pts: 4,7 h (1,3-5,8) -retardé: 10 pts: 10,8 h (3,8-17) Polderman K, ICM 2002
Hypothermie: méta-analyse (s) 8 études Mortalité Henderson WR, ICM 2003
Hypothermie: méta-analyse (s) 8 études Mortalité et mauvaise évolution Henderson WR, ICM 2003
Hypothermie: méta-analyse (s) 12 études OR: 0,81 [IC95: 0,69-0,96] McIntyre L, JAMA 2003
Hypothermie: méta-analyse (s) 12 études McIntyre L, JAMA 2003
Hypothermie: les raisons d une divergence des méta-analyse (s) Hétérogénéité des études: Inclusion Objectif Niveau de température Durée et réchauffement Traitements associés: les barbituriques effacent le bénéfice (DeDeyne C, COA 2010) Poids dominant d une seule étude (négative) avec problèmes méthodologiques majeurs (Objectif PPC = 50 mmhg) Polderman K, ICM 2004
NABIS:H II Clifton G, Lancet 2011
NABIS:H II : méthodes Multicentrique US (6 centres) TCG fermé 16-45 ans: 1ere étape (<2,5h): refroidissement à 35 C avant transfert en centre de référence (PAS>110 mmhg, PAD>60 mmhg, Fc<120bpm); perfusion 2 l sérum glacé 2 e étape: après bilan (exclusion TDM normal, pupilles aréactives, ) Refroidissement 48 h Réchauffement actif Jugement: GOS 6 mois
NABIS:H II : résultats Clifton G, Lancet 2011
Etude en cours (1) Multicentrique Europe Eurotherm TC, PIC>20mmHg pdt 5 min, < 65 ans, 10j hypothermie 32-35 C débutée dans les 72 h si HIC réfractaire niveau 1 - Objectif: 1800 patients (40 mois) - Recrutés: 208 (novembre 2009-mars2013) - Fin prévue: initialement Q1 2013 Amendement
Etude en cours (2): POLAR Multicentrique Australie-NZ TCG, 18-60 ans, GCS<9 hypothermie 33 C pendant72 h (débutée par 2 l de sérum glacé à 4 C) Réchauffement à 0,17 C/h, titré sur PIC - Objectif: 512 patients (40 mois) - Recrutés:? (novembre 2010-mars2012) - Fin prévue: Q4 2013
Hypothermie «primaire» (dès l admission:
Au total en 2013, pour le traumatisé crânien grave Absente des recommandations officielles Incluse dans les protocoles de nombreuses équipes comme traitement de seconde ligne de l HIC
Accident vasculaire cérébral ischémique 1 essai avec contrôle historique: diminution mauvais résultats neuro (Schwab S, 1998) 3 études randomisées, 132 patients NS 5 essais randomisés en cours en Europe (www.eurohyp.org) Faridar A, 2011
Hypothermie thérapeutique Polderman K, Lancet 2008
L hypothermie en pratique
Hypothermie: méthodes Refroidissement externe: Vessies de glace +/- tunnel glacé Couvertures refroidissantes: Contraintes+++: Bruit, chaleur,nursing Asservissement à t patient Refroidissement interne: Perfusion sérum glacé (2l/4 C/30min) Cathéter iv avec échangeur thermique
Hypothermie: choix de la température cible Etude, 31 patients < 70 ans, TCG avec GCS 5 Tokutomi T, 2003
Hypothermie: choix de la température cible Etude avant-après, 61 patients, TCG avec GCS 5 Tokutomi T, 2009
Hypothermie cérébrale, oxygénation et choix de la température 30 patients avec TCG 35 C Carrés noirs: PtiO2 Carrés gris PaO2 Gupta A, BJA 2002
Hypothermie: choix de durée 215 TCG, 18-45 ans, HIC, hypothermie 33-35 C Randomisés: Courte: 48 h Longue 5j Résultats: 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Court p<0,05 Favorable Mauvaise Long Jiang, JCBFM 2006
Hypothermie: les effets secondaires Hémodynamiques: T <36 C: troubles du rythme (TV) (Frank, 1997) T <35 C: Bradycardie Hypotension artérielle avec baisse de Qc En partie adaptée En partie: Troubles de relaxation (Kuwagata 1999) Polyurie (Polderman 2004)
Hypothermie: les effets secondaires Frisson apparait vers 35,5 C Lutte contre le frisson+++ Curares ++ Monitorage++++++++ Effets secondaires: infection, ventilation prolongée Abaisser le seuil du frisson: Meperidine Clonidine Buspirone Faridar A, 2011
Hypothermie: effets secondaires Analyse de la variabilité intercentre de l étude multicentrique américaine de 2001 Au moins un épisode d au moins 1 heure pendant les 4 premiers jours Clifton G, JNS 2001
Hypothermie: complications hémorragiques Thrombopathie à partir d une température < 36 C Thrombopénie (inconstante)
Hypothermie: risque hémorragique Méta-analyse 14 études en période périopératoire Une hypothermie de 1 C augmente le saignement de 16 % Rajagopalan S, Anesthesiology 2008
Hypothermie: complications hémorragiques en neuro-réanimation Etude prospective randomisée de 36 patients avec TCG Hypothermie: 32-33 C dans les 6 h de l admission Résultats: TP, TCA, compte plaquettaire: idem 50 40 30 20 10 0 Saignement cérébral retardé Hypo Contrôle Resnick DK, 1994
Hypothermie et infection post-opératoire 200 patients, chirurgie colo-rectale: -Réchauffement actif -Refroidissement passif Résultats: - Sortie de salle de réveil: 34,7 vs 36,6 C 20 % standard normo 15 10 5 0 Infections pariétales Kurz A, NEJM 1996
Hypothermie: complications infectieuses Dépression de l immunité cellulaire Baisse de synthèse des cytokines pro inflammatoires Augmentation de fréquence des infections nosocomiales (pneumopathies) Diagnostic difficile en l absence de fièvre Antibioprophylaxie?? (DDS?) Polderman K, CCM 2009
Hypothermie: complications métaboliques Polyurie Hypokaliémie: Mécanisme = transfert Compensation seulement si < 3 mmol/l Hypophosphatémie Hypomagnésémie
Polderman K, CCM 2009
Conclusion Hypothermie diminue la pression intracrânienne Aucun bénéfice sur le devenir n est actuellement démontré Modalités encore imprécises: Plutôt tôt Plutôt modérée Plutôt prolongée Complications nombreuses Technique d équipe, protocoles +++++ Peut être employé comme traitement de recours
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