INFARCTUS DU MYOCARDE Dr Patrick Dassier, HEGP L'infarctus du Myocarde (IDM) est une nécrose plus ou moins étendue du myocarde par oblitération d'une artère coronaire. C est une urgence médicale. C est un concept clinique et thérapeutique, associant douleur et sus décalage de ST. Depuis 2000, cette définition recouvre plus une entité biologique (ascension des marqueurs biologique que sont Troponine et CK-MB) englobant ainsi des IDM rudimentaires sans onde Q ou sans sus décalage du segment ST. L'infarctus du myocarde est la cause d'une grande mortalité en France (de 70 à 80000 par an). La fibrinolyse associée ou non à la reperfusion coronaire par angioplastie débutées précocement, ont considérablement amélioré le pronostic. LES SIGNES CLINIQUES Les Circonstances de survenue L infarctus du myocarde peut survenir brutalement au cours de l'évolution d'un angor stabilisé ou peut inaugurer la maladie coronarienne : Syndrome de Menace. Les signes cardiaques Douleur médio-thoracique de survenue brutale au repos et nocturne. Cette douleur est constrictive, en étau, à irradiation brachiale, cervicale et maxillaire. Cette douleur angineuse est rebelle à tout dérivé nitré (spray dragées de Trinitrine ). Les signes cliniques associés : - digestifs, à type de :. hoquet,. nausées,. vomissements. - respiratoires à type de :. dyspnée, - des signes généraux comme une fièvre. L examen clinique A l'examen clinique on retrouve : - souvent une hypotension modérée, - des signes cliniques en faveur d une IVG (crépitants) ou d une IVD (signe de stase droite) - parfois une bradycardie qui signe un infarctus du myocarde inférieur. Il faut toujours rechercher des signes en faveur d'une complication : - hémodynamique à type de choc cardiogénique, - rythmique, tels que des troubles du rythme ou de la conduction, - la présence d'un frottement péricardique à l'auscultation. Infarctus du Myocarde, Dr Dassier HEGP 01/01/2009 1/9
L'ECG a un triple intérêt : LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES De diagnostic : - au début la présence d'ondes T géantes, symétriques et positives - une onde de Pardee (en dôme ), à type d un sus décalage de ST ou lésion sous épicardique englobant l'onde T, - une onde T symétrique et négative ou ischémie sous épicardique - une onde Q de nécrose survenant entre la 6 et la 12 heure, De connaissance de la localisation et de l'étendue de l'infarctus du myocarde, - Un IDM antérieur ou antéroseptal : signes directs en V1,V2, V3 - Un IDM apical : signes directs en V4 et V5, - Un IDM septal profond : signes directs en D2,D3, VF et V1,V2, V3 - Un IDM antéro-latéral : signes directs D1, VL et V5, V6 Infarctus du Myocarde, Dr Dassier HEGP 01/01/2009 2/9
Il s agit ici d une atteinte de la coronaire gauche, dans sa branche interventriculaire antérieure et sa branche circonflexe. - Un IDM inférieur : signes directs en D2, D3 et VF. Il s agit là d une atteinte de l artère coronaire droite. D'appréciation d'éventuelles complications : Par la présence de troubles du rythme supra ventriculaires ou venrticulaires et de troubles de la conduction. Le Dosage des enzymes cardiaques Des enzymes sont libérés lors de l'infarcissement du myocarde: la Troponine qui s'élève précocement, les CPK avec leur fraction MB qui augmentent dès la 3-4 heure pour revenir à la normal à la 48 Les autres examens complémentaires L'échocardiographie permet : - d'apprécier le retentissement de la fonction ventriculaire, - de rechercher des complications : une. insuffisance mitrale, une rupture septale. Infarctus du Myocarde, Dr Dassier HEGP 01/01/2009 3/9
Parfois la coronarographie en urgence permet éventuellement : - une reperméabilisation précoce du flux coronaire, (angioplastie avec stents) - de limiter la nécrose myocardique. LES FORMES CLINIQUES Les formes atypiques Parfois la symptomatologie douloureuse est atypique (abdominale). Le diagnostic d'un infarctus du myocarde peut être porté devant : une syncope, un trouble du rythme, voire un état de choc. L infarctus du myocarde silencieux : Chez le diabétique La neuropathie diabétique masque la symptomatologie douloureuse. Le diagnostic est souvent fortuit. L infarctus du myocarde du ventricule droit Ce type d'infarctus du myocarde touche le plus souvent l'artère coronaire droite et des branches de l'artère interventriculaire antérieure. Cliniquement, l'infarctus du myocarde du ventricule droit se manifeste par une symptomatologie d'insuffisance cardiaque droite. Le pronostic L ÉVOLUTION Le pronostic dépend de la localisation de l'infarctus du myocarde. Les infarctus du myocarde touchant la coronaire gauche affectent le ventricule gauche et une partie du septum interventriculaire. Le retentissement sur la fonction ventriculaire gauche et les complications sont fréquents. Les infarctus du myocarde intéressant la coronaire droite touchent plus le ventricule droit et la partie basse du septum interventriculaire. Leur pronostic est en règle meilleur. En France le pronostic reste grave, l IDM étant responsable de 10 à 12 % de la mortalité totale annuelle de l adulte. 60 000 IDM sont hospitalisés, 30 000 sont diagnostiqués à distance et plus de 10 000 sont responsables de mort subite inaugurale. La précocité du diagnostic et de la thérapeutique (fibrinolyse et/ou angioplastie) sont des éléments fondamentaux conditionnant le pronostic. L évolution Elle ne s'envisage qu'en unité de soins intensifs cardiologique (USIC). Volontiers favorable Infarctus du Myocarde, Dr Dassier HEGP 01/01/2009 4/9
L infarctus du myocarde impose une surveillance en unité de soins intensifs de cardiologie (USIC) de 5 à 10 jours. A court terme des complications peuvent survenir. Sous traitement la symptomatologie douloureuse disparaît. A moyen terme, il convient de rechercher et de prévenir les facteurs de risque de la maladie angineuse. A plus long terme, il faut apprécier le retentissement sur la fonction du ventricule gauche par l'écho-cardiographie ou par un échocardiographie de stress ( sous dobutamine). Les principales complications pouvant émailler l'évolution : - la mort subite, - la récidive angineuse et l'extension de la nécrose, - l'épanchement péricardique, - un syndrome vagal et l'arrêt cardiaque, - l'insuffisance ventriculaire gauche, voire au maximum un choc cardiogénique, - les troubles du rythme supra-ventriculaires (arythmie par fibrillation auriculaire, flutter auriculaire) et ventriculaires (tachycardie ventriculaire), - des troubles de la conduction pouvant motiver un entraînement électrosystolique temporaire, - des complications thrombo-emboliques, - des complications mécaniques à type :. de rupture septale,. d'anévrisme du ventricule gauche,. de rupture pariétale,. d'insuffisance mitrale par rupture d'un pilier mitral. En phase pré hospitalière LE TRAITEMENT Avant l arrivée du SAMU : - appel du SAMU - Faire un ECG - Patient au repos strict, - Calmer la douleur par du chlorydrate de morphine, - Tenter un dérivé par voie sublinguale ou en spray - Si bradycardie : sulfate d atropine IV - Si Extra systole Ventriculaire menaçante : Xylocaïne IV - En cas d OAP, injection de furosémide - Eviter les injection IM. Entre le SAMU et l arrivée en USIC en cas de Syndrome coronarien aigu avec élévation du segment ST : - Maintien du traitement antérieur, Infarctus du Myocarde, Dr Dassier HEGP 01/01/2009 5/9
- Oxygénothérapie 4 à 8L/mn - Limiter l ischémie : injection de bétabloquants en dehors de tout OAP, - Stratégie de reperfusion : o Traitement par thrombolytique : débuté le plus tôt possible avant la 6 heure et jamais au-delà de la 12 heure Les produits utilisés : alteplase (Actilyse), rétépelase ou tenecteplase, abciximb (Rhéopro) en bolus Lyse de 65% du caillot en 90 mn Risques hémorragiques, En cas d hémorragies : il faut parfois recourrir à un traitement antifibrinolytique : aprotinine ou acide tranexamique. Surveillance efficacité sur la disparition de la douleur, du sus décalage de ST, d Manifestation de reperfusion ; épisode d ESV, de Rythme Idio Ventriculaire accéléré RIVA), de bradycardie, Toujours respecter les contre-indications absolues : HTA sévère, AVC de moins de 6 mois, intervention chirurgicale de moins de 10 jours En cas d échec, on discutera le transfert dans un centre d Angioplastie coronaires : o L angioplastie coronaire de première intention : Cette technique permet la recanalisation coronaire, avec la pose d un stent nu ou bioactif. En cas de la pose d un stent, une protection anti-thrombotique est assurée par l association d Aspirine et de Plavix (clopidogrel) Discuté en cas de choc cardiogénique, de TA systolique < à 100 mm de Hg et un pouls > à 100, En cas d échec la chirurgie en urgence peut être proposée. Infarctus du Myocarde, Dr Dassier HEGP 01/01/2009 6/9
Entre le SAMU et l arrivée en USIC en cas de Syndrome coronarien aigu SANS élévation du segment ST : - Maintien du traitement antérieur, - Oxygénothérapie 4 à 8L/mn - Morphine : 3 à 5 mg sous cutanée - Limiter l ischémie : injection de bétabloquants en dehors de tout OAP, - Stratégie de reperfusion : o Aspirine : 160 à 300 mg IV relais per os à 75-100 mg/j o clopidogrel : 300 à 600 mg IV puis relais per os 75 mg/j o anticoagulation : héparinothérapie IV fondaparinux : 2.5 mg/j sous cutanée HBPM enoxaparin 1mg/kg toutes les 12H sous cutanée En phase hospitalière ; Le traitement de fond 1) Réduire la taille du thrombus L héparinothérapie L héparinothérapie au pousse-seringue électrique puis par voie sous-cutanée est maintenue durant le séjour en unité de soins intensifs cardiologique. Les anti-aggrégants plaquettaires Un traitement par un (Aspirine ) est précocement instauré. Le clopidogrel (Plavix) est discuté et parfois instauré. 2) limiter les conséquences de l ischémie. Les antiangineux Les dérivés nitrés, au besoin sous forme intra-veineuse, sont volontiers associés soit à des anticalciques, soit à des bêtabloquants. Les bêtabloquants Ils permettent de diminuer la mortalité. Ils sont débutés par voie IV à la phase aigue avec un relais per os : métropolol (Lopressor) ou aténolol (Ténormine) Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion De nombreuses études ont montré l'efficacité des inhibiteurs de l'enzyme de conversion sur le risque de récidive et sur la mortalité post-infarctus. Ils constituent le traitement de fond du coronarien surtout en cas d insuffisance cardiaque séquellaire. Infarctus du Myocarde, Dr Dassier HEGP 01/01/2009 7/9
Les statines En cas d hypercholestérolémie modérée ou si le VLDL cholestérol est élevé, un traitement par les statines se doit d être instauré. 3) la recanalisation coronaire L angioplastie coronaire avec pose de stent, La chirurgie cardiaque L indication de pontage coronaire est souvent portée dans les suites d'une coronarographie ou devant une résurgence angineuse à distance de l'infarctus du myocarde. La chirurgie cardiaque peut être proposée à distance pour corriger une complication mécanique de l'infarctus du myocarde. 4) lutter ultérieurement contre les facteurs de risque En USIC, traitement des complications : En cas de trouble du rythme ventriculaires : ESV : la Xylocaïne IV Le Tachycardie Ventriculaire : Cardioversion si elles sont mal toléré, puis traitement antiarythmique à bas de Cordarone ou de Xylocaïne. Ultérieurement se discute l indication d un défibrillateur implantable : DAI Le RIVA : aucun traitement Troubles supraventiculaires : Cordarone ou Cardioversion. les troubles de la conduction : La survenue de trouble de la conduction bisfaciculaire ou trifasciculaire (BAV 1 dégré,+bbd+hgag) impose la pose d un Entrainement Electrosystolique Temporaire : EET. En cas de bradycardie : sulfate d atropine En cas d OAP ou de choc cardiogénique Le recours aux amines sympathomimétiques (Dobutrex, Adrénaline) est de règle avec le maintien de la diurèse par des diurétiques (Lasilix, Burinex). Parfois on peut avoir recours à la pose d un Ballon de Contre Pulsion Intra Aortique (CPBIA), voire le recours à une assistance temporaire, définitive cardiaque en attente de la greffe cardiaque. Citons l intérêt chez les patients ayant une insuffisance cardiaque séquellaire, de l indication de la pose d un PM biventriculaire associé ou non à un DAI. Infarctus du Myocarde, Dr Dassier HEGP 01/01/2009 8/9
En cas de complication mécanique : Souvent le patient bénéficie du support d une réanimation cardiologique associée ou non à la pose d une CPBIA dans l attente d une chirurgie cardiaque correctrice de cette lésion mécanique (rupture septale, anévrisme du VG, insuffisance mitrale, ) et de pontage coronaire. Infarctus du Myocarde, Dr Dassier HEGP 01/01/2009 9/9