Prise en charge des arythmies ventriculaires en urgence et en USIC Reconnaître - Traiter Edouard GITENAY Rythmologue egitenay@hopital-saint-joseph.fr
Pas de conflit d intérêt
PLAN DIAGNOSTIQUE THERAPEUTIQUE Aigüe Moyen terme Tachycardie ventriculaire Torsades de pointe Fibrillation ventriculaire
DIAGNOSTIQUE
Tachy QRS fins Tachy QRS larges
FIBRILLATION VENTRICULAIRE ECG > 300/min polymorphe+++
TORSADE DE POINTE Facteurs favorisants - Hypokaliémie - TTT QT++ - Syndrome QTL - Bradycardie ECG : Fréq 150-250/min Polymorphe / Rotation de l axe Spontanément résolutif (syncope) ou dégénère en FV
TACHYCARDIE MONOMORPHE QRS LARGES Profil patient - en faveur TV : ATCD cardiopathie (IDM+++), ATCD TV - en faveur TSV : ATCD TSV/FA, Bloc de branche, WPW - Se méfier si : Pacemaker, anti-arythmique Ic (Flécaïne) Clinique - syncope > «plutôt TV» - excellente tolérance > «plutôt TSV»
Définitions TV : > 3 complexes ventriculaires (naissant plus bas que le faisceau de His) Soutenue : >30 secondes Rythme Idio Ventriculaire Accéléré (RIVA) 60-110/min contexte
Analyse des tracés de tachy QRS larges FAISCEAU D ARGUMENTS +++
(1) Absence d aspect RS sur tout le précordium? => concordance TV oui non étape suivante Brugada et al. Circulation 1991 Se 98% Sp 96% (2) Intervalle R-S > 100ms dans une dérivation précordiale? oui non TV étape suivante (3) Dissociation A-V? AA : Ic (Flécaïne) ++ Pace Maker WPW oui non TV étape suivante TV (4) Critères morphologique en V1-V2 et V6? oui non TSV avec aberration
Stabilité
Largeur du QRS Aspect BBD < 140ms Aspect BBG < 160ms Plutôt en faveur TSV
Axe QRS
(1) Concordance précordiale
(2) R/S (début R nadir S) > 100ms RS = 200ms
(3) Dissociation A/V
Capture et fusion
(4) Critères morphologiques
(4) Critères morphologiques Aspect de bloc de branche? BBD BBG V1 V6 V1 V6 TV
BBD
TV
BBG
TV
Vereckei et al. EHJ 2007
avr
Vi / Vt Vi Vt Vi Vt TSV Vi>Vt TV Vi<Vt
Vi / Vt
En cas de doute Manœuvres vagales Adénosine oui non Démasque TSV Arrêt : TV idiopathique? TV Exploration électrophysiologique
THERAPEUTIQUE
CEE 360J biphasique (+/- répété, modifier vecteur ) +/- Cordarone Transfert USIC => coronarographie : rentable! Trigger ischémique fréquent
+/- CEE Isuprel (5A dans 250cc G5 adapter vitesse) Sulfate de magnésium Transfert USIC correction facteurs+ : Correction HypoK Arrêt ttt QT +/- sonde d entrainement
IMPRIMER ECG EXTRA HOSPITALIER Syncope : CEE 360J Hypotension sévère / conscience : +/- sédation +CEE Bonne tolérance : Amiodarone IV (300mg IVL [2Amp] puis 600 à 900mg/24h) Echec : Lidocaïne IV 1 mg/kg puis 1,5 g/24 heures Transfert
En USIC Si porteur DAI : overdrive (connaître marque) Selon échocardiographie / aspect ECG +/- coronarographie : - B Bloquants Atenolol ou Metoprolol 5mg IVL - AA classe I Flécaïne 2mg/kg IVL
Orage rythmique Définition : > 2 épisodes ventriculaires soutenus (TV ou FV) /24h Exemple : 3 thérapies appropriés par DAI en 1 journée
Prise en charge Admission USIC Si DAI, programmation Correction facteurs favorisants Ischémie Troubles métaboliques Ttt pro-arythmogènes Ttt antiarythmiques Ablation Sédation profonde Support hémodynamique «mécanique» - contre-pulsion intra aortique - Assistance Modulation neuro-végétative - Dénervation sympathique Greffe
TV / cardiopathie structurelle CAT au décours de l épisode 1/ Prévenir le risque de mort subite DAI prévention secondaire Cas particuliers : TV idiopathiques (cœur sain) TV cicatricielle (FEVG peu altérée) + succès ablation
TV / cardiopathie structurelle CAT au décours de l épisode 2/ Moyens pharmacologiques - BB (hors contre-indication) - Sotalol (si FEVG normale ou modérément altérée) - Si insuffisance cardiaque : Cordarone - +/- Mexiletine (Ib)
3/ Ablation TV / cardiopathie structurelle CAT au décours de l épisode
étude Ablation > ttt antiarythmique dans les TV cicatricielles (post IDM) «VANISH» Sapp et al. NEJM 2016
CONCLUSION
Take home messages Analyse diagnostique des tachy rég QRS larges : Parfois difficile Faisceau d arguments Avoir les bons outils Prise en charge : Urgente Transfert USIC / correction facteurs favorisants Anti-arythmiques / ablation
Merci! egitenay@hopital-saint-joseph.fr Secrétariat : 04 91 80 67 09 Portable : 07 68 85 36 58
drevon
STRIADYNE
Tv infundibulaire En aigü : adénosine, verapamil, BB Au long cours : BB, ablation
Tv fasciculaire (Belhassen) En aigü : verapamil IV Au long cours : verapamil, BB, ablation