Mr Roger M., 76 ans, a appelé le 15 pour une douleur thoracique survenue ce matin vers 6 heures, dans son lit, avant le lever. Dans ses antécédents, on connaît une HTA, traitée par amlodipine 5 mg par jour et spironolactone 100 mg par jour, et une dyslipidémie, actuellement non traitée. Il pèse 85 kg pour 1,68 m. Il avait présenté quelques années auparavant un accés de fibrillation auriculaire, traité par électroconversion, et était resté en rythme sinusal depuis lors, sous digoxine 125 mg par jour. Depuis quelques semaines, il avait noté la survenue d une douleur thoracique rétrosternale, constrictive, irradiant dans les mâchoires et le bras gauche. Cela pouvait survenir à l effort, en montant son escalier, et cesser à l arrêt de l effort. Cela pouvait aussi survenir sans relation avec l effort et durait quelques minutes avant de s estomper. Aujourd hui, la douleur est la même, mais elle n a pas cédé spontanément, et elle dure depuis une bonne demi-heure, raison pour laquelle il a appelé son médecin, absent, puis le 15. A votre arrivée, il est couché, la douleur est toujours présente. Vous notez une TA à 120/85 mmhg, un cœur régulier à 100/min, une légère dyspnée de repos, des jugulaires un peu turgescentes et un foie sensible à la palpation. La température est à 37 8. L auscultation cardiaque ne montre pas de souffle ni de frottement. L auscultation pulmonaire montre quelques râles crépitants aux bases. Les pouls sont perçus. L abdomen est souple et indolore. L ECG que vous réalisez montre : 1 ) Commentez l ECG ci-dessus et dites ce qu il vous apporte dans le contexte clinique 2 ) Quelle conduite adoptez vous? Quelles mesures mettez vous en œuvre ( éventuellement médicaments et leur posologie )? Qu en attendez vous? 3) Sous votre traitement, la douleur a disparu. Les examens biologiques sont en faveur d une nécrose myocardique en voie de constitution. Le tracé ECG s est modifié : 1
Comment interprétez vous le tracé ECG et l intégrez vous dans le problême clinique? 4 ) Quelle conduite adoptez vous? Quelles mesures mettez vous en œuvre ( éventuellement médicaments et leur posologie )? Qu en attendez vous? 5 ) Le problême rythmique a été résolu, avec un rythme sinusal maintenant stable. a ) Donnez les diverses stratégies thérapeutiques à votre disposition pour arriver à ce résultat. b) Argumentez votre attitude thérapeutique et planifiez la surveillance du patient vis-à-vis de ce problême. 6 ) Le bilan coronarographique a mis en évidence des lésions bitronculaires. Commentez les clichés ci-dessous. 2
7 ) Chacunene de ces sténoses a pu être traitée par angioplastie et implantation d une endoprothèse. Argumentez l attitude thérapeutique et planifiez le suivi du patient pour ce problême. 3
1 : tachycardie atriale à 200 / min avec réponse ventriculaire 2 / 1 Intox digitalique? peu probable vu la posologie de digoxine Aspect d HVG mais la digitalisation peut mimer Pas de signe d ischémie ou de lésion 2 ) (Identifier les situations d urgence et planifier leur prise en charge Identifier les signes de gravité imposant des décisions thérapeutiques immédiates Décrire les mesure à mettre en œuvre : médicaments avec leur posologie, gestes et manœuvres éventuels, mesures de surveillance immédiate, orientation du patient. ) Mesures : Le tableau : douleur durable, petits signes de mauvaise tolérance hémodynamique, justifient une hospitalisation en secteur de soins intensifs cardiologiques. En attendant : voie veineuse, surveillance TA et pouls Chez ce patient : la douleur justifie un essai de trinitrine NATISPRAY 1 bouffée Si bon résultat, poursuivre avec une perfusion de Dinitrate d Isosorbide poso Le trouble du rythme justifie l anticoagulation : héparine IV seringue él L addition d aspirine est justifiée 500 mg IV ASPEGIC ou KARDEGIC 300mg Et de clopidogrel : PLAVIX 1/j Arrêt hémigoxine et spironolactone In troduction d un bétabloquant De plus, des examens complémentaires sont justifiés : - FN, VS - Créatininémie, BES vu le traitement - Cholestérol - Troponine en urgence - RP - Gazométrie - Digoxinémie - Echocardio Antiplaqu et héparine : sur la plaque et la tachycardie atriale B Bl : mortalité Tropo : infarctus? Digoxinémie : intox? Echo : VG cinétique dimensions cavités, 3) confirmation de la tachycardie atriale, conduction 4/1, mais la nécrose myocardique ne se voit pas sur le tracé. 4) addition d anti GpIIbIIIa thrombus + Coro bilan et désobstruction rteperfusion - 5 ) a) par choc électrique, ou stimulation OD, ou amiodarone après contrôle thyroïde ou fléca IV b) Ttmt préventif : amiodarone avec précautions thyroïdiennes : TSH à voir tous les 6 mois Anticoagulation 1 mois puis arrêt si reste sinusal 4
6) sténose 1ère marginale sténose CD 3 7 ) aspirine 160 + clopidogrel 75 1 mois, puis aspirine au long cours ou prolongé B Bl en surveillant la fréq card ( amiodarone en plus ) TRIATEC 10 mg/ j Statine? Nicorandil 10 mg 2 fois / j Surveillance : EE après 2 semaines Puis ECG tous les 3 mois - mois 5