ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION (APRES MESURE DE SUIVI) 2 ÈME PROCÉDURE CENTRE MEDICOCHIRURGICAL PARIS V 36. boulevard Saint-Marcel 75005 PARIS JANVIER 2007
PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, HL, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites (de l ES et leur éloignement s il y a lieu) Activités principales (par exemple ; existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoire, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc ) Secteurs faisant l objet d une reconnaissance externe de la qualité Coopération avec d autres établissement (GCS, SIH, conventions ) Centre Médico-Chirurgical Paris V Ville : Paris Département : 75 Privé Etablissement privé à but lucratif Région : Ile de France 77 lits d hospitalisation et 11 places de chirurgie et d anesthésie ambulatoires 1 Chirurgie orthopédique (plus de 90% des séjours) et chirurgie ophtalmologique du segment antérieur (10% des séjours) L établissement accueille dans ses locaux un pôle de médecine physique et de traumatologie du sport ainsi qu un département de kinésithérapie. Certification AFAQ «Label Générale de Santé» du CMC Paris V en septembre 2005 Coopération avec plusieurs centres de soins de suite et réadaptation 2 / 7
Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes (réalisées ou projetées, ou projets de restructuration) Les patients proviennent à 86% de la région Ile de France dont 28% de Paris intra muros. D importants travaux de restructuration ont été réalisés en 2004 et 2005 : - Réhabilitation et agrandissement du bloc opératoire - Création d un nouveau service ambulatoire - Mise en conformité / sécurité incendie de l ensemble de l établissement 3 / 7
PARTIE 2 RAPPEL DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Au vu des éléments contenus dans le rapport de certification issu des résultats de l auto-évaluation et de la visite sur site, la HAS a prononcé une certification avec suivi. Le suivi est assuré par un rapport de suivi remis par l établissement dans un délai de 6 mois, qui porte sur les points suivants : - Sécuriser le local de stockage des DASRI 18 d. La HAS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : - Définir une politique du dossier patient afin d assurer la qualité des soins et la coordination des professionnels (4 e) ; - Sécuriser les conditions de dispensation et d administration du médicament (36a et 36c) ; - Généraliser les entretiens périodiques d évaluation des personnels (9d) ; - Systématiser la traçabilité de la réflexion bénéfice-risque et de l évaluation médicale (29d et 29f). 4 / 7
PARTIE 3 CONSTATS Décision : Sécuriser le local de stokage des DASRI (18 d) - Objectifs et plan d action retenus par l établissement : L objectif prioritaire est la mise en conformité du local DASRI conformément à la règlementation (arrêté du 7 septembre 1999) : Obligation d avoir des locaux signalisés, fermés, ventilés, éclairés, dotés d une arrivée d eau et d une évacuation. L accès aux DASRI n étant pas sécurisé au moment du passage des experts visiteurs, un projet d aménagement a été mis en œuvre. Il prévoit le déplacement de la centrale des fluides médicaux dans un local adapté et existant car créé à l occasion des travaux de restructuration de l établissement 2003-2005. A la place de la centrale des fluides, le stockage des containers DAOM y sera organisé. Le stockage des containers DASRI sera fait dans un local spécifique fermé à clef. Il existe une arrivée d eau et une évacuation au sol permettant ainsi le nettoyage et la désinfection du local. - Actions engagées et réalisées : Les travaux ont été réalisés en deux étapes : Fin juillet 2006 : réception et installation de la double porte coulissante grillagée pour l isolation des DASRI. Début septembre 2006 : démontage de l ancienne centrale de fluides et réorganisation du local de stockage des DAOM. Le protocole 3-TECLOG-150-01 «tri et circuit des déchets» mentionne les modalités de nettoyage des containers et du local des déchets qui restent inchangées malgré les travaux de restructuration En concertation avec les acteurs concernés, les horaires de nettoyage des ascenseurs ont été réactualisés en fonction des nouveaux horaires d évacuation des déchets. Le nettoyage des containers et du local déchets fait l objet d une traçabilité suivie et archivée par la responsable logistique. 5 / 7
Une fiche technique relative à la mise à disposition et à l enlèvement des collecteurs à aiguilles dans les bureaux de consultations a été élaborée (responsable logistique, responsable assurance qualité). - Évaluation des actions et modalité de suivi : Une action de sensibilisation sur les règles d élimination des déchets a été faite auprès du personnel et des praticiens suite à l implantation de ce nouveau local DASRI : une fiche récapitulative du tri des déchets a été affichée dans les postes de soins et dans les bureaux de consultation. Afin d évaluer les actions mises en place, un audit sur le tri et le circuit des déchets a été réalisé le 24 octobre 2006 par la direction qualité du groupe GDS. Cet audit a mis en évidence quelques actions d amélioration à prévoir et fera l objet d un calendrier de suivi. Le protocole de tri et circuit des déchets a également été révisé à cette occasion. Tout événement indésirable relatif à l élimination des déchets fait l objet d une fiche de prévention et d actions correctives si nécessaire. Critère Analyse par la HAS des constats inscrits dans le rapport de suivi par l établissement Cotation 18 d Une organisation d élimination des déchets est en place.les professionnels sont formés, des mesures de protection sont en place.les dysfonctionnements sont régulièrement analysés et suivie d actions d améliorations. A 6 / 7
PARTIE 4 DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE Au vu des éléments transmis par l établissement dans le rapport de suivi, la HAS prononce la certification. La HAS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : - Définir une politique du dossier patient afin d assurer la qualité des soins et la coordination des professionnels (4 e) ; - Sécuriser les conditions de dispensation et d administration du médicament (36a et 36c) ; - Généraliser les entretiens périodiques d évaluation des personnels (9d) ; - Systématiser la traçabilité de la réflexion bénéfice-risque et de l évaluation médicale (29d et 29f). 7 / 7