LES FISTULES VESICO-VAGINALES Aspects étio-pathogéniques et thérapeutiques au Sénégal

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1 LES FISTULES VESICO-VAGINALES Aspects étio-pathogéniques et thérapeutiques au Sénégal S. M. GUEYE*, B. A. DIAGNE* et A. MENSAH* RESUME Les fistules vésico-vaginales (FVV) sont encore tro p fréquentes dans les pays en voie de développement. Au Sénégal, 96 % des cas de FVV font suite à un accouchement, qui, la plupart du temps s est soldé par la mort de l enfant. A partir d une série de 123 cas colligés en 6 ans, les aspects étiologiques et thérapeutiques sont analysés. Une classification simple permettant d intégrer à la fois l anatomo-pathologie et les indications thérapeutiques est proposée. MOTS-CLES : Fistules vésico-vaginales, fistules obstétricales, classification. SUMMARY Obstetrical vesicovaginal fistulas are still very common in undevelopped counties, according to the difficulties of medical supplies. About a series of 123 cases recorded during 6 years, we analyse their epidemiological, anatomo-clinical, and therapeutic aspects. A simplified classification is purposed. KEY WORDS : Vesicovaginal Fistula, classification. INTRODUCTION Il est peu d affections qui causent autant d inconfort et de souffrance à la femme que les fistules vésico-vaginales. Elles réalisent une communication anormale entre la vessie et le vagin, entraînant une perte involontaire d urines. Leurs aspects étio-pathogéniques et anatomo-cliniques sont très variables selon le niveau de développement d un pays. Devenues rares dans les pays développés, elles sont encore une préoccupation de santé publique dans les pays en voie *Service d urologie - Hôpital Aristide Le Dantec - Avenue Pasteur - Dakar (Sénégal). de développement. Au Sénégal, Letac et Barroux (11) puis Sérafino, Tossou et Mensah (15) ont bien étudié les différents aspects des fistules vésico-génitales, respectivement dans les années 50 et les années 60. Depuis, bien des choses ont changé au point de vue de la démographie et surtout de la couverture sanitaire du pays. Le but de la présente étude est de bien dégager les particularités épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques des fistules vésico-vaginales telles qu elles sont actuellement observées au Sénégal. I - MATERIEL ET METHODE Cette étude porte sur une série de 123 dossiers de fistules vésico-vaginales colligés en 6 ans. - L age moyen de nos malades était de 27 ans avec des extrêmes de 13 et 65 ans (tableau 1), - 53 % des malades étaient des multipares, 46 % des primares et 1 % des nullipares, la parité allant de 0 à 15, - 75 % des malades étaient évacués de zones rurales reculées, - L étiologie (tableau 2) était obstétricale dans 96 % des cas, - Sur le plan anatomo-clinique, les fistules sont réparties en simples (70 %), complexes (10 %) et compliquées (20 %), - Des lésions associées ont été notées 10 fois. Il s agissait de 5 fistules vésico-utérines, 4 fistules recto-vaginales et une fistule urétéro-vaginale, - L évolution de la fistule a entraîné des anomalies urographiques chez 34 % des patientes (tableau 3), malades ont été opérées avec un taux de guérison de 86 %.

2 560 S. M. GUEYE, B. A. DIAGNE et A. MENSAH % Obstétricale Tableau 1 : Ages des malades > 50 Tableau 2 : Etiologies des FVV à Dakar BARROUX Marc MENSAH Tossou Présente série 1953, 102 cas 1965, 320 cas 1990, 123 cas vraies 87 % 85,6 % 61 % Instruments 8 % 10 % 34 % Chirurgicales 0 % 2,8 % 2,4 % Pathologiques 3,9 % 1,6 % 0 Tableau 3 : Images urographiques Nombre % Urétéro-hydronéphrose 24 19,5 Pyélonéphrite 5 4 Rein muet 1 0,8 Lithiase urétérale 1 0,8 Lithiases vésicales 7 5,7 Calcifications vésicales 3 2,4 U.I.V normales 59 66,8 Total Ages III - COMMENTAIRES 1) Aspects épidémiologiques Les fistules vésico-vaginales restent très fréquentes dans la plupart des pays en voie de développement (1, 2, 3, 5, 7, 10). Cependant, la difficulté de la collecte de données fiables rend relative toute estimation de leur incidence. Falandry (7), dans une étude très récente, l estime à 0,32 %, pour un accroissement annuel moyen de la population de 2,5 %. Ce qui ferait environ nouveaux cas par an dans l ensemble des pays d Afrique francophone, avec un taux de prévalence annuel moyen de 2 %. Cela signifie, selon le même auteur, une progression de la fistule vésico-vaginale obstétricale dans les pays concernés ; contrairement au Sénégal, où l on observe plutôt la tendance inverse. En comparant les séries de Latac et Barroux (11), de Sérafino, Tossou et Mensah (15) à la nôtre, nous remarquons une décroissance du nombre de nouveaux cas par an. Cette tendance à la baisse est certainement dûe à une meilleure couverture sanitaire du pays. De plus, avec la politique de soins de santé primaire, les matrones traditionnelles sont formées ou recyclées, d où une meilleure surveillance des accouchements en zones rurales. Toutefois, une étude multicentrique est nécessaire afin d évaluer l incidence réelle des fistules vésico-vaginales en Afrique francophone. 2) Aspects étio-pathogéniques Letac et Barroux (11) ont introduit la notion de fistule vésico-vaginale d origine obstétricale vraie secondaire à l ischémie vésicale provoquée par la compression prolongée de la vessie contre le pubis, par opposition aux fistules vésico-vaginales relevant de manoeuvres obstétricales traumatisantes, intempestives. Dans la génèse des fistules vésico-vaginales obstétricales vraies, le facteur le plus incriminé est l accouchement dystocique chez des parturientes jeunes, au bassin étroit (1, 3, 6, 7). C est ce que Barroux (1) a appelé l accouchement des femmes-enfants. Nous pensons que ce facteur ne joue pas un rôle prépondérant dans la mesure où 70 % de nos malades ont dépassé l âge de 20 ans. Mensah (14) avait fait ce constat, de même que Lufuma (13). Par ailleurs, le fait que plus de 50 % de nos malades soient des multipares, nous fait dire que la

3 LES FISTULES VESICO-VAGINALES 561 primiparité ne prédispose pas à la fistule vésico-vaginale. Le manque de surveillance de grossesse et des accouchements dû à la sous médicalisation du monde rural est le principal facteur étiologique des fistules vésico-vaginales obstétricales. Ces dernières sont exceptionnelles dans les pays développés où les fistules vésico-vaginales sont habituellement secondaires à la chirurgie gynécologique et la radiothérapie (tableau 4). Par ailleurs, si la quasi totalité des fistules vésico-vaginales sont d origine obstétricale au Sénégal, les fistules vésicovaginales obstétricales vraies ont tendance à diminuer par rapport aux fistules vésico-vaginales obstétricales instrumentales (forceps, césarienne...). TABLEAU 4 Etiologies des FVV dans les pays développés et les pays tropicaux (%) Pays Cas Obstétricales Autres Bouffioux Guinée Docquier Niger Lufuma Zaïre Mensah Sénégal Zmerli Tunisie ,8 4,2 Couvelaire France, Cuckier France, Turini Italie Tancer USA ) Aspects anatomo-cliniques Les fistules vésico-vaginales réalisent des lésions très variables dans leur topographie et leur étendue. Plusieurs classifications ont été proposées (1, 2, 11, 12), mais elles sont presque toutes purement anatomiques et ne tiennent compte, ni du degré de sclérose du vagin et de la vessie, ni d une éventuelle lésion associée telle qu une fistule recto-vaginale ou urétéro-vaginale. Nous avons adopté une classification simple intégrant à la fois, la topographie de la fistule, l état des tissus périfistulaires et du vagin. Cette classification permet une étude parallèle des indications thérapeutiques. a) Les fistules simples (70 % des cas) Elles s ouvrent loin des orifices urétéraux, l urètre est indemne et il n y a pas de sclérose péri-fistulaire. Leur cure par voie basse aboutit toujours à une guérison per-primam. b) Les fistules complexes (10 % des cas) Le col vésical est détruit, avec une atteinte partielle ou totale de l urètre. La sclérose péri-fistulaire est limitée et leur cure par voie basse est encore possible au prix d une incontinence urinaire quasi-systématique. c) Les fistules compliquées ou fistules vésico-vaginales africaines (20 % des cas) Elles réalisent de véritables délabrements périnéaux. Ce sont les classiques fistules vésico-vaginales africaines (1, 13, 14, 16). Le col vésical est détruit de même que l urètre. La sclérose péri-fistulaire est très étendue et peut obstruer l un ou les deux méats urétéraux. Une fistule recto-vaginale est fréquemment associée avec ou sans lésion du sphincter anal ; ce qui transforme le vagin en un véritable cloaque? La cure de la fistule est rendue difficile par le caractère septique de cette association et par la rétraction scléreuse des tissus péri-fistulaires. Les différentes tentatives de cure sont souvent vouées à l échec et chaque échec rend plus difficile les reprises ultérieures. III - LES ASPECTS THERAPEUTIQUES Les premiers principes de cure des fistules vésico-vaginales ont été publiés au XVIIème siècle par Hendrick Von Roonhuyse de l école gynécologique d Amsterdam (6). Depuis, un nombre important de techniques ont été décrites. Cette diversité est évocatrice des difficultés thérapeutiques et justifie cette réflexion de Barroux (1) : s il est une chirurgie individuelle, c est bien la cure de la fistule vésico-vaginale. C est d une façon très personnelle et d un point de vue subjectif que chaque chirurgien apprécie l état des lésions et juge de l intervention la plus opportune pour les traiter Le choix de la voie d abord n est pas univoque. Les fistules peuvent être abordées soit par voie vaginale, soit par voie trans-vésicale ou trans-péritonéo-vésicale. - La voie vaginale est la plus utilisée (6) et à elle, va notre préférence. Presque tous les types de fistules vésicovaginales peuvent être réparées par voie basse. Il existe des artifices techniques pour élargir la voie vaginale (6) :. l épisiotomie latérale de Schuckhar,. l épisiotomie postérieure de Picot-Couvelaire. la désinsertion de la face antérieure de la vessie au pubis. Certains auteurs (6, 20) préconisent de mettre la patiente en décubitus ventral, ce qui met le champ opératoire bien à la

4 562 S. M. GUEYE, B. A. DIAGNE et A. MENSAH main. Nous utilisons, autant que faire se peut, la voie vaginale, car elle permet de fermer la fistule avec le tissu vésical. Nous réalisons soit un large dédoublement vésicovaginal simple avec suture séparée de la vessie, puis du vagin, soit la fermeture de la fistule par le procédé de la collerette de Bracquehaye. Enfin, par la voie basse, on peut interposer des lambeaux soit de droit interne (Garlock), soit de bulbo-caverneux (Martius) (16). - La voie haute trans-vésicale ou trans-péritonéo-vésicale est bien indiquée soit en cas de fistule vésico-vaginale très haute, soit en cas de lésion associée telle qu une fistule vésico-utérine ou urétéro-vaginale, ou quand une réimplantation urétérale s avère nécessaire. Cette voie permet aussi d interposer des tissus comme de l épiploon (épiplooplastie de Kiricuta) (8, 9, 11), ou du muscle droit (rectomyoplastie de Leguyader) (10). Il arrive des cas où les voies basses et hautes sont combinées, soit parce que la voie primitivement choisie se révèle peu pratique, soit que les lésions sont si étendues ou si diverses qu une seule voie d abord ne permet pas un traitement complet. Sur le plan des résultats (tableau 5), les différentes séries rapportent sensiblement les mêmes taux de guérison, que la réparation soit faite par voie haute ou par voie basse. Cette guérison est obtenue parfois très simplement, d autres fois au terme d interventions chirurgicales complexes, répétées et traumatisantes pour des patientes psychologiquement très affectées. Globalement, environ 15 % de fistules vésico-vaginales sont incurables, malgré l utilisation d artifices techniques variés. Ces cas relèvent soit d entéroplasties d agrandissement ou de remplacement, soit de dérivations urinaires. Les urostomies constituant un pis-aller dangereux, sont d entretien difficile, et sont surtout mal tolérées. L urétérosigmoïdostomie ou opération de Coffey est d indication exceptionnelle, à cause du mauvais contrôle anal dans les grands délabrements périnéaux (F.V.V africaines ), et des complications métaboliques et infectieuses difficiles à prévenir et à surveiller en milieu tropical. Les interventions palliatives qui semblent les mieux adaptées à notre contexte sont les dérivations urinaires continentes telles la vésicostomie continente décrite par Naude (15) ou la vessie iléo-caecale continente de Bencheckroun (2). TABLEAU 5 Résultats du traitement des FFV Cas % échec % succès Docquier Benchekroun Zmerli Enquête Afu Notre série Enfin, les résultats du traitement des fistules vésicovaginales obstétricales dépendent du type de la fistule et de l état des tissus péri-fistulaires, mais aussi de la première intervention. En effet, chaque échec entraîne une sclérose qui s ajoute à la sclérose primitive, avec des tissus moins bien irrigués. Ce qui a fait dire à Couvelaire (4) : celui qui voulant réparer, échoue n est pas pénétré des conséquences de son échec ou de ses échecs consécutifs. Il engage une partie dont le terminaison mériterait moins de discrétion. CONCLUSION Les fistules vésico-vaginales sont, encore dans nos régions, une grande cause de morbidité maternelle et de ce fait posent un véritable problème de santé publique. Leurs répercussions psycho-sociales sont considérables. En effet, ces femmes, véritables parias à cause de l odeur des urines insupportable pour leur entourage, sont souvent négligées, abandonnées, voire répudiées par leur maris. Cela est d autant plus dramatique qu il s agit de femmes jeunes, en période d activité génitale. Ce qui explique leur farouche volonté de guérir, comme en témoigne cette phrase historique : être sèche ou mourir, lancée par une malade à Marion Sims. Le développement des structures sanitaires, avec comme corollaire une meilleure surveillance des grossesses et des accouchements, assorti de manoeuvres obstétricales prudentes est, sans aucun doute, le gage d une bonne prophylaxie des fistules vésico-vaginales.

5 LES FISTULES VESICO-VAGINALES 563 BIBLIOGRAPHIE 1 - BARROUX P. Les types anatomo-cliniques des fistules vésico-vaginales. J. Urol. 1956, 62, 10-11, BENCHEKROUN et al. Les fistules vasico-vaginales à propos de 600 cas. J. Urol. 1987, 93, 3, BOUFFIOUX Ch., DE LEVAL J. Expérience comparée des fistules vésico-vaginales en Belgique et en Guinée Conakry. Acta Urol. Belg. 1987, 55, n COUVELAIRE R. Réflexions à propos d une statistique personnelle de 136 fistules vésicovaginales. J. Urol. 1953, 59, DOCQUIER J. Fistules vésico-vaginales d origine obstétricale : à propos de 417 cas. Acta Urol. Belg. 1982, 50, n DOSSOGNE M., VAN VELKENHUYSEN P. Le traitement des fistules vasico-vaginales. Acta Urol. Belg. 1955, n FALANDRY L. La fistule obstétricale en Afrique : pour une solution. Méd. Afr. Noire. 1991, 38, (5), FALK H.C., KURMAN M. Repair of vesico-vaginal fistula : report of 140 cases. J. Urol., 1963, 89, n 2, KIRICUTA I and GOLDSTEIN A.M.B. The repair of extensive vesico-vaginal fistulas with pedicled omentum : a review of 27 cases. J. Urol. 1972, 108, LE GUYADER et al. A propos de 696 fistules uro-génitales opérées par le même chirurgien : de l intérêt de la recto-myosplastie. Chirurgie, 1979, 105, LETAC R et BARROUX P. Notes préliminaires sur le traitement des fistules vésico-vaginales avec destruction du col et de l urètre par la plastie iléo-cysto-urétrale. J. Urol. 1954, 60, n 9-10, LUFUMA L. N., TSHIPETA N., UWONDA A., TOZIN R. Les fistules vésico-vaginales obstétricales africaines : à propos de 57 cas. Ann. Urol. 1985, 19, n 2, MENSAH A. Les problèmes des fistules vésico-vaginales au Sénégal : position actuelle. Thèse Méd. Dakar. n 9, NAUDE J. H. Réparation des fistules vésico-vaginales par voie haute transpubienne avec vésicostomie continente. Ann. Urol. 1983, 17 n 2, SERAFINO X., TOSSOUH H., MENSAH A. Les délabrements uro-génitaux d origine obstétricale en pays tropical (étude critique de 320 cas). Gyn. Obstét. 1968, 67, STEG A., CHICHE R. Traitement des fistules vésico-vaginales par autoplastie de la grande lèvre (opération de Martius). A propos de 14 cas. Ann. Urol. 1983, 17, n 2, TURNER-WARWICK R. The use of the omental pedicle graft in urinary tract reconstruction. Jour. of Urol. 1976, Vol. 116, sept, TURINI et al. Our experience of the surgical treatment of complicated vesicovaginal fistula. Acta Urol. Belg. 1981, 49, n 1,