Sclérose en Plaques. = Sclérose multiloculaire, Multiple sclerosis

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1 Sclérose en Plaques = Sclérose multiloculaire, Multiple sclerosis

2 Sclérose en Plaques Maladie fréquente (1( 1 personne/1000 en France) soit patients environ en France 1ère cause de handicap chez l adulte l jeune Sex-ratio : 2 femmes pour 1 homme Age moyen de début d : 30 ans

3 Etiologie Origine?? Plurifactorielle (environnement + génétique) g Leçons de l él épidémiologie Distribution géographiqueg Étude des migrations «Épidémie» des îles Feroë Distribution des âges de débutd Leçons de la génétiqueg Races SEP familiales : 5-10% 5 Étude de concordance chez les jumeaux hétérozygotes : 3% - homozygotes : 30%

4 Standardized Prevalence of Multiple Sclerosis (per inhabitants) Dr. Sandra Vukusic 15/02/2006 FMPU Romans

5 Anatomo-pathologie Foyers d inflammation d et de démyd myélinisation dissémin minés s dans la substance blanche du système nerveux central. Chaque foyer évolue pour son propre compte : inflammation / démyd myélinisation / sclérose / remyélinisation Perte axonale,, atrophie

6 Séméiologie

7 Troubles moteurs Trouble de la marche Paraplégie (parésie), hémiplh miplégie Syndrome pyramidal / cérébelleux c / cordonal postérieur / vestibulaire

8 Troubles sensitifs Troubles subjectifs Paresthésies sies Douleurs Signe de Lhermitte +++ Troubles objectifs

9 Troubles sphinctériens Troubles urinaires : Urgences mictionnelles, pollakiurie, fuites Dysurie Infections urinaires répétéesr Examens : mesure du résidu r post-mictionnel, débitmétrie,, bilan uro-dynamique, échographie des voies rénales r et vésicalesv Troubles digestifs et ano-rectaux : Constipation Impériosit riosités s fécales, f incontinence

10 Névrite optique rétro-bulbaire Baisse d acuitd acuité visuelle subaiguë Douleurs à la mobilisation du globe oculaire Dyschromatopsie Scotome paracentral «Le malade et l ophtalmologiste l ne voient rien»

11 Névrite optique rétro-bulbaire Fond d œil normal ou décoloration de la papille

12 Névrite optique rétro-bulbaire Normal Anormal

13 Névrite optique rétro-bulbaire Hypersignal en T2 du nerf optique sur des coupes coronales avec suppression du signal de la graisse

14 Névrite optique rétro-bulbaire

15 Atteinte du tronc cérébralc Troubles oculomoteurs Diplopie Ophtalmoplégie internucléaire +++ Syndrome Un et Demi de Fischer Névralgie du trijumeau Paralysie faciale Vertiges Dysarthrie

16 Atteinte du tronc cérébralc

17 Autres symptômes Fatigue Phénom nomènes nes paroxystiques Phénom nomène ne d Uhthoffd +++ Troubles cognitifs, «Dysphoria sclerotica» «Ni sourd ni aveugle» Respect du champ visuel périphp riphérique. rique. Respect (+/-) ) du cortex. Respect du système nerveux périphp riphérique. rique.

18 Évolution et pronostic

19 Deux événements de base La poussée Apparition de nouveaux symptômes neurologiques, réapparition ou aggravation d anciens d symptômes, de manière subaiguë,, pendant plus de 24 heures. Une poussée e tous les deux ans en moyenne Dissociation anatomoclinique ou clinicoradiologique La progression «MS never sleeps» Aggravation continue des symptômes sur une période p d au moins 6 mois, indépendamment des poussées.

20 Les formes évolutives Forme rémittente 85% Forme secondairement progressive 15% Forme progressive d emblée

21 Phase Rémittente Phase Progressive Sans Séquelles Avec Séquelles

22 Handicap à long terme DSS 4 DSS 6 DSS ans 20.1 ans 29.9 ans [ ] [ ] [ ] Médianes [Intervalles de confiance à 95%] pour la survenue du niveau de handicap irréversible versible,, Kaplan-Meier.

23 Pronostic global Variabilité inter-individuelle individuelle Formes bénignes b / malignes / asymptomatiques Fixité intra-individuelle individuelle Facteurs prédictifs Âge de débutd Symptômes de débutd Type de début d (rémittent vs progressif) Délai entre les deux premières res poussées Charge lésionnelle l sur l IRM l initiale Bandes oligoclonales sur la PL initiale

24 Démarche diagnostique

25 Les pré-requis requis Affection de la substance blanche Du système nerveux central Touchant l adulte l jeune Pas d atteinte d viscérale ni AEG

26 Un diagnostic de probabilité Pas de test diagnostique +++ Quatre notions fondamentales : Dissémination dans le temps Dissémination dans l espace Inflammation limitée au SNC Absence de meilleure explication

27 Diagnostic : les moyens Clinique Imagerie Biologie Electrophysiologie

30 Hyposignal en T1. Réhaussement par le Gadolinium pour les lésions l récentes r (actives, moins d un d mois).

31 Hypersignal en T2. Localisation surtout périventriculaire.. Lésions L ovoïdes, > 5 mm, grand axe perpendiculaire à l axe des ventricules. Lésions L juxta-corticales.

32 Hypersignal en FLAIR (Fluid( Attenuation Inversion Recovery). Permet de mieux voir les lésions l de la substance blanche en supprimant l hypersignall liquidien du LCR.

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43 L analyse du Liquide CéphalorachidienC LCR Normal LCR Pathologique A. Electrophorèse des protéines du LCR Profil oligoclonal ou restriction d hétérogd rogénéité de la zone des Ig B. Iso-électro lectro-focalisation des immunoglobulines du LCR Profil oligoclonal avec bandes surnuméraires raires par rapport au sérum

45 Les Potentiels Évoqués Place des Potentiels Évoqués Argument de dissémination dans l espace, l uniquement quand les critères cliniques et d imagerie sont insuffisants Argument de diagnostic positif pour une NORB si elle n est pas typique (PEV) (Argument d organicité parfois) Les potentiels évoqués ne sont donc pas systématiques dans le bilan diagnostique d une SEP.

46 Les Potentiels Évoqués s Visuels Normal Anormal

47 Un diagnostic de probabilité Quatre notions fondamentales : Dissémination dans le temps Dissémination dans l espace Inflammation limitée au SNC Absence de meilleure explication

48 Biologie : diagnostic différentiel Infections neurotropes sérologies Maladies inflammatoires chroniques bilan auto-immun Maladies génétiques AGTLC, génétique PAS de bilan systématique selon éléments d orientation cliniques, si atypies +

49 Traitement

50 Les Traitements de la SEP 1. Traitement des poussées 2. Traitement des symptômes 3. Traitement de fond

51 Traitement des poussées Fonction de la gêne fonctionnelle engendrée e par la poussée Soit abstention thérapeutique Soit «flash» de méthylprednisolone 1 gramme de SOLUMEDROL par jour pendant 3 jours Relais per os +/- CORTANCYL 20 mg, SOLUPRED 20 mg, MEDROL 16 mg 3 comprimés le matin pendant 3 jours 2 comprimés le matin pendant 3 jours 1 comprimé le matin pendant 3 jours Le flash de corticoïdes permet une récupération plus rapide, mais pas meilleure à moyen ou long terme. Ce n est pas une urgence thérapeutique.

52 Traitement de fond Objectifs Prévenir la survenue des poussées Prévenir la progression du handicap, et l arrêter ou la freiner quand elle est enclenchée

53 Les Médicaments M Disponibles 1. Immuno-actifs globaux Immuno-modulateurs modulateurs : Interférons ß BETAFERON (IFNβ1b) : 8 MUI, SC, 1 jour sur deux AVONEX (IFNβ1a) : 30 µg, IM, 1 fois par semaine REBIF (IFNβ1a) : 22 ou 44 µg, SC, 3 fois par semaine EI : syndrome pseudo-grippal, réactions cutanées au point d injection surtout avec les formes SC. Leucopénie, augmentation des transaminases. CI : dépression, épilepsie non contrôlées Médicaments d exception Prescription par neurologue

54 Les Médicaments M Disponibles 1. Immuno-actifs globaux Immuno-suppresseurs EI : toxicité hématologique et augmentation du risque de cancer à long terme Azathioprine (IMUREL ) : 2.5 mg/kg/j soit 3 cps par jour Mycophénolate (CELLCEPT ) : 2 grammes par jour Mitoxantrone (ELSEP, NOVANTRONE ) : toxicité cardiaque dose-cumulative et leucémies chimio-induites Cyclophosphamide (ENDOXAN ) : toxicité vésicale Méthotrexate : 7.5 à 15 mg par semaine

55 Les Médicaments M Disponibles 2. Immuno-actifs spécifiques Acétate de glatiramer (COPAXONE ) 20 mg, SC, 1 fois par jour EI : réactions cutanées aux points d injection, lipoatrophie, sensation de striction thoracique (rare), allergie. Médicaments d exception Prescription par neurologue

56 Les Médicaments M Disponibles 3. Les biothérapies Natalizumab (TYSABRI ) Anticorps monoclonal Antagoniste des α4-intégrines (molécules d adhésion sélectives des lymphocytes sur la paroi endothéliale) Réduction de 60 à 70% de la fréquence des poussées à 1 et 2 ans et réduction de la progression du handicap. 300 mg IV toutes les 4 semaines, en milieu hospitalier EI : réactions allergiques, infections opportunistes Leucoencéphalopathie multifocale progressive

57 Traitement des symptômes Spasticité LIORESAL, DANTRIUM, MYOLASTAN Kinésithérapie : étirements Tremblements RIVOTRIL Troubles sensitifs antalgiques, AD tricycliques, anti-épileptiques Troubles urinaires Hyperactivité du détrusor : CERIS, DITROPAN, DRIPTANE (anticholinergiques). Surveillance du RPM. Hyperactivité du sphincter lisse : XATRAL, OMIX, JOSIR (alpha-bloquants) Troubles mixtes : association des 2 classes (après BUD) Autosondages urinaires. Dérivation urinaire (Bricker) Traitement des infections urinaires symptomatiques +++

58 Traitement des symptômes Constipation Conseils hygiéno-diététique (boissons suffisantes, régime riche en fibres) Laxatifs : DUPHALAC, MOVICOL, FORLAX. Suppositoires : EDUCTYL Troubles sexuels VIAGRA, CIALIS, LEVITRA Injections intra-caverneuses : EDEX Fatigue Amantadine (MANTADIX ), anti-dépresseurs, modafinil (MODIODAL ) Symptômes paroxystiques TEGRETOL, NEURONTIN Kinésith sithérapie,, centre de rééducation, appareillages, bains froids

59 Mesures généralesg Annonce du diagnostic Mode de vie ALD 30 pour SEP invalidante ou nécessitant un traitement de fond Anesthésies, interventions chirurgicales Grossesse Vaccinations

60 Grossesse

61 PRIMS : Effet de la grossesse sur les poussées de SEP Accouchement 1,4 1,2 Grossesse Taux annulalisé de poussées 1 0,8 0,6 0,4 0, Trimesters before Pregnancy Trimesters during Pregnancy Trimesters after Pregnancy

62 Vaccins Dr. Sandra Vukusic 15/02/2006 FMPU Romans

63 Vaccins et SEP Intérêt collectif Débat passionnel!!!? Risque Individuel Dr. Sandra Vukusic 15/02/2006 FMPU Romans

64 Vaccins et SEP : 2 questions... Les vaccinations peuvent-elles elles REVELER une SEP chez des sujets asymptomatiques (cas INCIDENTS)? Les vaccinations peuvent-elles elles DECLENCHER des POUSSEES chez des sujets atteints de SEP (cas PREVALENTS)? Dr. Sandra Vukusic 15/02/2006 FMPU Romans

65 Cas Incidents 1. Aucune preuve épidémiologique d un risque accru de survenue d un premier épisode démyélinisant du système nerveux central après vaccination contre l Hépatite B. Le risque, s il existe, est faible. Dr. Sandra Vukusic 15/02/2006 FMPU Romans

66 Cas Incidents 2. Pas d augmentation du risque de poussées ou d aggravation du handicap après vaccination contre la grippe Analyse risque-bénéfice en faveur de la vaccination contre la grippe chez les SEP. Pronostic vital engagé chez les patients handicapés. Dr. Sandra Vukusic 15/02/2006 FMPU Romans