LE TRAITEMENT DES POUSSEES

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1 5 novembre 2011

2 LE TRAITEMENT DES POUSSEES

3 Les corticoïdes à fortes doses permettent d accélérer la récupération de la poussée. Ils sont prescrits en perfusion à la dose de 1g par jour pendant 3 jours. Ils n ont pas d effet sur la prévention à terme de nouvelle poussée. Les poussées paucisymptomatiques ou très rapidement régressives peuvent ne pas être traitées.

4 LES TRAITEMENTS DE FOND

5 Indications: Formes rémittentes, patients ambulatoires ayant fait au moins 2 poussées au cours des 2 années (BETAFERON, REBIF) ou 3 années (AVONEX) précédant le début du traitement 1 poussée avec risque élevé d évolution vers une SEP définie (BETAFERON, AVONEX) Forme secondairement progressive de SEP évoluant par poussées (AVONEX) Plusieurs études multicentriques de niveau de preuve fort ont démontré une efficacité sur : la fréquence des poussées (diminution d environ 30 %) la progression des lésions IRM (volume lésionnel, nouvelles lésions) Effets indésirables : syndrome grippal, lésions cutanées, dysthyroïdie, dépression

6 Injections quotidiennes par voie sous-cutanée Tolérance générale très bonne en dehors de réactions cutanées nécessitant de varier les points d injection Efficacité globale comparable à l'ifn Indiqué chez les patients ambulatoires présentant une SEP récurrente-rémittente avec au moins 2 poussées au cours des 2 années précédentes

7 Rebif * Avonex Betaferon Copaxone Laboratoire Merck Serono Biogen Schering Teva / Aventis Description Interféron ß-1a glycoprotéine de 166 acides aminés Interféron ß- 1a glycoprotéine de 166 acides aminés Interféron ß-1b produit protéique purifié stérile et lyophilisé Acétate de glatiramère. Mélange synthétique et aléatoire de 4 acides aminés basiques Indications SEP RR (PRISMS) SEP SP avec poussées (SPECTRIMS) SEP RR (MSCRG) CIS à haut risque d évolution en CDMS (CHAMPS) SEP RR (PIVOT) SEP SP avec poussées (EUROPE) CIS à haut risque d évolution en CDMS (BENEFIT) SEP RR (Johnson et al) CIS à haut risque d évolution en CDMS (PRECISE) Administratio n / posologie 3 injections SC par semaine 22 ou 44µg 1 injection IM par semaine 30µg 1 injection SC un jour sur deux 250µg (8MUI) 1 injection SC par jour 20 mg (* : résultats de l étude Reflex dans le CIS en cours d enregistrement)

8 Ac monoclonal, empêche les lymphocytes activés de traverser la barrière hémato-encéphalique Perfusions mensuelles en milieu hospitalier Réduit de 70% la fréquence des poussées Rares cas de leucoencéphalites multifocales progressives (infections cérébrales à virus JC potentiellement mortelles), fréquence estimée à 1/1000 chez les patients traités Indication restreinte aux SEP très actives de forme rémittente-récurrente: patient n ayant pas répondu aux IFNβ avec au moins une poussée lors de l année précédente et au moins 9 lésions T2 ou 1 lésion gado+ d emblée en cas de forme sévère avec 2 poussées invalidantes lors de l année prédente avec une lésion gado + ou une augmentation de la charge lésionelle T2

9 Apparenté à une chimiothérapie Formes agressives de SEP de sclérose en plaques de type récurrente/rémittente ou de type secondairement progressive: 2 poussées ou + avec séquelles dans l année précédente ou progression de 2 pts ou + de l EDSS dans l année précédente et 1 ou plusieurs lésions Gado + dans les 3 mois précédents Dose cumulée 120 mg à ne pas dépasser Risque cardiaque et hématologique

10 Endoxan IV (cyclophosphamide) Dans les formes agressives, utilisé aussi dans les formes progressives Imurel po (azathioprine) Efficacité modérée Méthotrexate po Efficacité modérée dans les formes progressives

11 PREVENTIF?

12 Une grande partie de la population est carencée La carence en vitamine D facteur de risque indépendant à developper une SEP Pas d efficacité prouvée pour l instant d une supplémentation sur l évolution de la maladie

13 A VENIR

14

15 Antiproliferative agents Interferons Pixantrone Vaccine, tolerization IFNβ : interferon beta mab : monoclonal antibody Other Peg IFNb (BIIB017) Azathioprine Teriflunomide ATX-MS BIIB033 Idebenone PI2301 RTL1000 Extavia Phase I Phase II Phase III Firategrast Marketed Fingolimod Avonex Rebif Betaferon Novantrone Copaxone Copaxone generics x2 LV Copaxone Ocrelizumab Belimumab Tysabri Sativex Campath LY Ofatumumab CS-0777 BAF312 Lymphocyte trafficking ONO-4641 ACT ELND-002 Laquinimod BG12 Ampyra IPX-056 RPI-78M Nerispirdine AIN457 AZD5904 Daclizumab GRC4039 CCX-140 NI-0801 Targeted immune regulation Symptomatic Tx = Thérapies orales = Thérapies injectables

16 Arrivée début 2012 Indiqué en monothérapie comme traitement de fond des formes très actives de sclérose en plaques rémittente, avec les 2 mêmes indications que TYSABRI. 1 comprimé à 0,5 mg par jour Immunosuppresseur sélectif, entraine une séquestration des lymphocytes dans les organes lymphoïdes + effet immunomodulateur Efficacité à mi-chemin entre IFN et TYSABRI (diminue de 50% le nombre de poussées, de 30% le risque de progression du handicap), avec un profil de risque plus élevé Les effets indésirables possiblement sévères sont des infections broncho-pulmonaires, des lymphopénies, des problèmes cardiaques (bradycardie), ophtalmologiques (oedème maculaire). L'AMM de GILENYA sera assortie d'un plan de gestion des risques. Initiation sous surveillance hospitalière

17 Compte rendu de ECTRIMS En direct de Göteborg - 13/10/2010 Traitement de la SEP : induction ou escalade thérapeutique? Comi G., Communication orale

18 TRAITEMENTS SYMPTOMATIQUES

19 Peut évoluer indépendamment des poussées Antalgiques usuels peu efficaces Anticomitiaux Lyrica, Neurontin, Trileptal. Tegretol, Rivotril... Antidépresseurs tricycliques Anafranil, Laroxyl Autres Tramadol, neurostimulation, prise en charge d un syndrome anxio-dépressif

20 Parfois utile, savoir la respecter À traiter impérativement si douleurs Kinésithérapie Médicaments antispastiques Liorésal (baclofène), NB: forme intrathécale Dantrium (dantrolène) Benzodiazépines (valium, rivotril...) Sativex début 2012 Toxine botulique en cas de spasticité focale

21 Nécessitent souvent un bilan urodynamique Traiter les infections urinaires Rééducation Traitements médicamenteux Urgences mictionnelles: anticholinergiques Dysurie: alpha-bloquants En cas de résidu post-mictionnel, pratique d autosondages intermittents quotidiens Impuissance Viagra (sildénafil), Cialis Injections intracaverneuses

22 Phénomène mal compris Intrication avec les troubles dépressifs Aucune corrélation au degré de handicap Le repos Fractionnement des efforts Réadaptation à l effort Traiter les autres causes : iatrogènes, troubles du sommeil, dépression Traitements médicamenteux Mantadix (amantadine) 3,4 diaminopyridine (préparation magistrale)

23 Traitement symptomatique : améliore le test à la marche Mécanisme d action : inhibiteur des canaux potassiques (améliore la conduction des neurones démyélinisés) Dosage : 1cp à 10mg 2/j AMM US : 22 janv 2010 Possible AMM européenne début 2012

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