Note sur les couvertures complémentaires maladie

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1 Haut Conseil pour l avenir de l assurance maladie Réunion du jeudi 24 février 2005 Note sur les couvertures complémentaires maladie Comme les régimes de base ne couvrent pas toutes les dépenses, la couverture complémentaire s est largement diffusée. Mais à la différence de la couverture de base, elle est beaucoup moins uniforme - elle n est pas généralisée ; il y a plus de 8% d assurés sans couverture. - elle procure des garanties très différentes (bien entendu avec des cotisations très différentes aussi) - elle est plus ou moins adossée à des concours publics qui peuvent en abaisser le coût supporté par l assuré (aides fiscales ou sociales) ou en faciliter l accès (aides à la mutualisation et couvertures gratuites). Cet état de fait pose cinq problèmes «politiques» majeurs. - celui des lacunes dans la connaissance et l évaluation de la protection complémentaire, plus différenciée que la couverture de base - celui du renoncement aux soins. Les assurés pas ou mal couverts en complémentaire renoncent-ils à des soins, notamment des soins primaires? Avec quelles conséquences? - celui d un excès de dépenses. La couverture proche de 100% (base + complémentaire) conduit-elle à un excès de consommations, voire de recours? - celui du taux d effort des ménages. Est il admissible? Les différences de coût, à garanties égales, entre les assurés (notamment à cause de la différence dans les concours publics) sont-elles raisonnables? - celui de la gestion du risque. Comment les organismes complémentaires peuvent ils y contribuer? La croissance de la dépense et la lente poussée des complémentaires expliquent que le débat prenne de plus en plus d ampleur. Comme beaucoup de commentateurs estiment que la part des complémentaires va s accroître (la contrainte de prélèvements obligatoires conduisant à déporter des dépenses de la base vers les complémentaires), les réponses apportées ont une importance de plus en plus cruciale. Le Haut Conseil pour l avenir de l assurance maladie a donc entrepris de dresser un état des lieux. C est l objet de la note ci jointe qui aborde successivement les prestations en nature et les prestations en espèces. Sur la base de cette note et de ses débats, il arrêtera un avis sur la cohérence du dispositif. Il le fera pour vérifier que ce dispositif contribue au respect des principes cités dans le décret qui institue le Conseil : - «apprécier les conditions requises pour assurer la viabilité (des régimes d assurance maladie) - veiller à la cohésion du système au regard de l égal accès à des soins de haute qualité et d un financement juste et équitable». 1

2 Plan de la note Chapitre I : le domaine de la protection complémentaire maladie (prestations en nature) Section I : importance de la couverture complémentaire. Incidences sur le recours aux soins Section II : les institutions de couverture complémentaire Section III : l acquisition de la couverture complémentaire Chapitre II : variations de la couverture complémentaire Chapitre III : l aide à l accès à la couverture complémentaire Chapitre IV : la gestion du risque Chapitre V : les prestations en espèces Annexes 2

3 Chapitre I : Le domaine de la couverture complémentaire (prestations en nature) Une assurance maladie complémentaire apparaît aujourd hui comme un complément naturel de la couverture de régimes obligatoire de sécurité sociale. Selon l étude du CREDES sur des données de 2002, près de 92% des français sont assurés par une complémentaire santé (y compris au titre de la CMUC). Ils sont assurés auprès de 1148 opérateurs, mutuelles, assurance et institutions de prévoyance. Le montant des cotisations représentait près de 21Md 1 en Selon les systèmes mis en œuvre dans les différents pays, l assurance maladie volontaire peut intervenir de quatre manières : 1. Elle peut constituer la seule source de couverture du risque maladie pour une catégorie de la population. 2. Elle peut financer des risques ou des biens qui ne sont pas pris en charge par l assurance obligatoire. C est une situation qui semble rare en France. Mais le secrétariat du Haut Conseil manque d éléments précis sur les prestations de ce type, leur poids économique et l évolution de ce poste. Une prochaine note élaborée avec des gestionnaires des organismes complémentaires fera le point sur cette question. 3. Elle peut permettre l accès à des soins de qualité supérieure, par exemple des alternatives thérapeutiques (moins de temps d hospitalisation) ou accès à des services privés en permettant d éviter la file d attente. 4. Elle peut cofinancer les dépenses de soins. C est son objet premier en France. Elle intervient alors en complément de la couverture de base puisque la prise en charge des frais de soins par l assurance maladie est limitée. L assuré supporte d abord le ticket modérateur 3 et le forfait journalier hospitalier. Ensuite le tarif servant de base au remboursement de l assurance maladie peut être notablement inférieur au prix de la prestation remboursable (prothèse dentaire, optique ). On peut inclure dans cette dernière catégorie les dépassements facturés par les professionnels de santé, soit en raison des demandes de l assuré, soit en raison de la qualité du professionnel (diplômes ). 1 Somme correspondant à l assiette de la taxe de 1,75% affectée au fonds CMU 2 il conviendrait de rajouter à ce chiffre les dépenses de CMUC nettes de la contribution de 1,75%, soit 1,06Md 3 L expression «ticket modérateur» renvoie à la participation créée à l origine des assurances sociales pour responsabiliser les assurés. Dans les caisses de secours mutuel : l assuré achetait à la caisse un carnet de bons et remettait au médecin à chaque consultation un ticket représentant sa participation. 3

4 Section I Importance de la couverture complémentaire et ses incidences sur le recours aux soins I L IMPORTANCE DE LA PROTECTION COMPLEMENTAIRE A) la situation avant la réforme de l assurance maladie Les complémentaires prennent en charge tout ou partie du ticket modérateur, du forfait journalier et des dépassements pour les biens et services inscrits dans les nomenclatures des régimes de base. Ils interviennent également sur les prestations non remboursables par les régimes de base (hors nomenclature, même si le poids est encore marginal). 1) Les règles qui définissent la participation financière des assurés Les règles définissant le ticket modérateur sont analysées en annexe 1 Les dépassements sont analysés en annexe 2 Le régime des exonérations est décrit dans l annexe 3 On peut en retenir quelques conclusions majeures : sur le ticket modérateur. Il est indépendant du revenu des assurés et proportionnel à la consommation de soins. Les taux varient de 20 à 65%. Pour les soins de ville, il est de l ordre de 37% 4. A l hôpital, où le ticket modérateur de 20% est rarement mis en œuvre compte tenu des exonérations, la participation de l assuré est forfaitaire (forfait journalier de 13 depuis le 1/1/2004) sur les dépassements. Ils sont d une importance significative : leur poids est de 70% de celui du ticket modérateur. Le recours aux soins avec dépassements est très inégalement réparti, avec une forte corrélation entre la dépense de dépassements, le revenu et/ou le niveau de garanties de la couverture complémentaire et de nettes variations régionales et locales. sur les exonérations. Elles sont particulièrement importantes, représentant environ 18% de la dépense reconnue. En gros dès que les soins sont coûteux, le ticket modérateur est supprimé. C est notamment le cas à l hôpital pour tous les assurés (régime dit du K50) et sur l ensemble des soins liés à la maladie exonérante pour les ALD. Compte tenu des règles énoncées ci-dessus, les restes à la charge des ménages (avant intervention de leur assurance complémentaire maladie) sont faibles au regard des dépenses supportées par les régimes obligatoires, mais peuvent atteindre de façon ponctuelle des sommes importantes. 4 Ce taux est la moyenne pondérée des taux nominaux, poste par poste, avec comme pondération la part de chaque poste dans la dépense reconnue. 4

5 En 2002, le ticket modérateur moyen par bénéficiaire (personne protégée) s élevait à 218 et le dépassement moyen à 137 pour une dépense totale de 1 813, soit un reste à charge avant l intervention de la protection complémentaire de 19,6%. Mais compte tenu de la concentration de la dépense de soins, la participation de l assuré est très inégale : - en 2002, 80% des bénéficiaires consommants ont eu un reste à charge (RAC = ticket modérateur plus dépassements) inférieur à les 5% des bénéficiaires consommants ayant les plus forts restes à charge ont payé 28,8% des tickets modérateurs pour un montant moyen de les1% de consommations aux soins les plus lourds ont payé 11,9% des tickets modérateurs pour un montant moyen de enfin, s agissant des dépassements, 90% des bénéficiaires ont une dépense de dépassements inférieure à 421 ; 2% ont des dépassements supérieurs à ,04% ont un dépassement supérieur à Rapporté au revenu des ménages, le reste à charge est inférieur à 3% en moyenne. Il est supérieur à 10% pour 4% des ménages. 2) La répartition des charges entre les acteurs a) Les prestations de soins servies par les complémentaires ont progressé de 71,2% entre 1993 et 2003 (dépenses de soins et biens médicaux prises en charge par les complémentaires : 10,3 milliards d euros en 1993 et 17,7 en 2003), soit un taux de croissance annuel moyen de 5,5% et 4,1% en euros constants. b) Cette progression résulte - de la croissance de la dépense de soins, plus rapide que le PIB (4,3% pour la croissance annuelle moyenne de la Consommation de Soins et de Biens Médicaux (période ), contre 3,5% pour le PIB). S agissant des soins de ville où les complémentaires sont plus présentes, la croissance annuelle moyenne est de 4,6% sur la période et 5% sur la période d une augmentation de la part de ces dépenses prises en charge par les complémentaires. Sur la période , la part des ménages dans le financement de la dépense courante de soins et biens médicaux a été ramenée de 12,3% à 10,9%, celle de la sécurité sociale est restée stable à environ 75,8%, comme celle de l Etat et des collectivités locales (environ 1,1%). Les organismes complémentaires ont vu leur part de financement croître de 10,8% à 12,2%. 5 90% ont eu un reste à charge inférieur à 844 (Source : CNAMTS, EPAS 2002). 6 Le reste à charge maximum était de Leur ticket modérateur en soins de ville était en moyenne de 877 (ticket maximum de ). A l hôpital, la concentration est encore plus marquée puisque ces assurés ont payé 76,98% des TM hospitaliers avec un ticket modérateur maximum de Ils ont acquitté 7,4% des tickets modérateurs des soins de ville avec un ticket moyen annuel de 1247 et près de la moitié (44,88%) des TM hospitaliers avec un ticket modérateur moyen de

6 Cette croissance de 1,4 point est liée à plusieurs facteurs : la progression du taux de détention d un contrat de couverture complémentaire par les ménages, les modifications dans le périmètre et les taux de prise en charge respectifs par les régimes de base et les complémentaires. Pour les soins de ville, la part des soins sans ticket modérateur s accroît sensiblement ces dernières années, tirée par les ALD. Elle augmente ainsi de plus de 7%, passant de 51,2 à 54,9% entre 2000 et Cela représente un glissement de 2,3Md (et toutes choses égales par ailleurs, un «allègement» des complémentaires de plus de 800M ). La part des complémentaires, à taux donnés de ticket modérateur, évolue donc moins vite que les soins de ville. Evolution des soins de ville par financeur (indice 100 = 1993) 170 Tous financeurs Sécu Complémentaires Ménages Mais à l inverse, deux facteurs tirent les coûts des couvertures complémentaires : la croissance des dépassements (cf annexe 2). Sur la base d une prise en charge de 50% par les complémentaires estimation très fragile -, les dépenses de l espèce (à l exception des dépenses d optique) auraient crû de 5,7% par an en euros courants entre 1995 et La charge pour les complémentaires sur cette base est de 1 Md (soit 5% des cotisations de 2003) l évolution du taux de remboursement des médicaments. Ainsi l arrêté du 18 avril 2003 a fait passer le taux de remboursement par le régime de base de 616 spécialités à service médical rendu faible ou modéré de 65 à 35%, avec report sur les complémentaires. Ce report est évalué à 360M en année pleine (soit 1,8% des cotisations) 9. 9 Une étude de la MAAF, reposant sur les hypothèses d effectifs constants et de maintien du niveau de prescription des médicaments déclassés estime à environ 2,6 millions d euros le coût en année pleine de cette mesure de déclassement, soit 4,9% des dépenses de pharmacie et 1,5% du total des prestations de MAAF Santé en Cette mesure engendre un surcoût annuel par assuré de 1,8 euro pour les 0-20 ans à près de 5,8 euros pour les 60 ans et plus. 6

7 - la contribution de 1,75% destinée à financer une partie de la CMUC (430M au budget de 2005) 3) La place des complémentaires sur les différents segments de soins a) les complémentaires prennent en charge - La quasi-totalité du ticket modérateur et le forfait journalier (soit plus de 12Md ). Selon l IRDES même les couvertures d entrée de gamme remboursent le forfait journalier ; cependant il n est pas exceptionnel que ce forfait soit plafonné. - Une partie significative des dépassements des actes cliniques et techniques des médecins. Selon l IRDES, les dépassements chez les médecins spécialistes sont pris en charge (en tout ou partie) dans 66% des contrats où l information pertinente existe (mais on n a pas d indication sur les caractéristiques de la prise en charge, notamment l existence d un plafonnement 10 ). Ce pourcentage tombe à 50% si on suppose que les assurés pour lesquels on n a pas d information ne sont pas couverts, hypothèse excessive. Le taux réel doit être à un niveau intermédiaire. Il est particulièrement opportun de disposer d une analyse plus précise du taux de prise en charge des dépassements. - Une part majoritaire des prothèses et orthèses. b) Les tableaux ci-dessous récapitulent les parts des différents segments de la dépense dans les dépenses des régimes de base et des OC : Postes de dépenses Régimes Mutuelles IP assurances obligatoires Soins hospitaliers, sections 54,0% 12,8% 16,1% 14,3% médicalisées Médecins 11,6% 17,5% 18,9% 20,3% Auxiliaires 5,9% 4,7% 1,8% 4,6% Dentistes 2,5% 14,7% 19,4% 18,5% Laboratoires d analyses 2,4% 4,5% 3,3% 4,9% Etablissements thermaux 0,2% 1,1% 0,8% 0,3% Transports de malades 2,1% 0,4% 0,2% 0,3% Pharmacie 17,8% 33,6% 22,4% 25,2% Autres biens médicaux 3,5% 10,6% 17,2% 11,5% Total soins et biens médicaux 100% 100,0% 100,0% 100,0% Postes de dépenses Régimes Public Mutuelles IP assurances Ménages obligatoires Soins hospitaliers, 91,4% 1,2% 2% 0,9% 0,9% 3,6% sections médicalisées Médecins 70,5% 1,4% 9,8% 3,7% 4,5% 10,1% Auxiliaires 80,6% 0,5% 5,9% 0,8% 2,3% 9,9% Dentistes 34,2% 1,8% 18,4% 8,6% 9,2% 27,8% Laboratoires d analyses 73,6% 1,3% 12,7% 3,3% 5,5% 3,6% Etablissements thermaux 25,5% 0,7% 12,3% 3,2% 1,3% 57% Transports de malades 94,5% 0% 1,8% 0,3% 0,5% 2,9% Pharmacie 64,3% 1,1% 11,2% 2,6% 3,3% 17,5% Autres biens médicaux 45% 0,7% 12,3% 7,1% 5,3% 29,6% Source : Eco-Santé IRDES DREES, 2004, données issues des Comptes de la Santé pour l année On dispose d une analyse plus précise pour les contrats proposés en entreprise (voir infra en annexe 2 ) 7

8 4) Le taux de prise en charge cumulé (base + complémentaire) est très élevé de l ordre de 96% de la dépense présentée au remboursement. Le reste à charge «ultime» que l assuré supporte au moment des soins est faible de l ordre de 80 par personne et par an. Le taux d effort (reste à charge/revenu) est d environ 1,4%. Mais derrière ces chiffres moyens on a une forte dispersion entre les assurés selon leur consommation et le niveau de garanties de leur assurance complémentaire. B) l incidence de la réforme de l été ) La réforme ne modifie pas les paramètres fondamentaux qui définissent le domaine de l assurance complémentaire On a écarté les schémas qui auraient comporté des changements radicaux : - spécialisation des opérateurs attribuant par exemple aux complémentaires les IJ, la totalité des soins dentaires, les transports sanitaires ou le «petit risque» (notion au demeurant mal définie) - réunification des prises en charge, le ou les opérateurs (le cas échéant en concurrence) intervenant du premier au dernier euro. 2) la réforme modifie les procédures d inscription et de tarification des biens et services admis au remboursement par les régimes de base. Le rôle central dans ces procédures est dévolu à la Haute Autorité de santé. Les options qui seront prises dans le cadre de cette nouvelle gouvernance peuvent sensiblement influer sur le périmètre des prises en charge, «le panier de biens et services». Le Haut Conseil dans son rapport de janvier 2004 a conclu que le panier de biens et services actuel correspondait de façon assez cohérente à l évolution des techniques scientifiques et médicales et aux principes d utilité collective et individuelle. C est sur le maintien de cette option que le Haut Conseil situe sa réflexion. Il considère à ce titre qu il n y a pas matière à envisager une inflexion majeure dans l évolution du périmètre des prises en charge par la sécurité sociale. 3) La modification des règles de remboursement par les régimes de base. a) les baisses de prise en charge par les régimes de base directement issues de la loi du 13 août concernent : le forfait journalier : 1 aux 1/1/2005, 2006 et Incidence prévue :100 millions par tranche de 1, la participation d un euro dit «d ordre public» sur les C et V des médecins et sur les actes de biologie. Elle est plafonnée à 50 participations par an et 1 participation par 11 Antérieurement à la loi de 2004, on a procédé à un aménagement du régime d exonération dit du K50 qui fera l objet d une prochaine note. 8

9 professionnel et par jour. Le rendement annuel prévu est évalué à 460 M pour une participation de 1 euro. l augmentation du TM lorsque l assuré refuse l enregistrement des soins dans son dossier médical personnel ou lorsqu il s adresse à un spécialiste en première intention sans être passé par le médecin traitant. Le décret n est pas encore publié et le montant de cette augmentation n est pas connu. Mais ces modifications ne se traduiront pas forcément par une augmentation à due concurrence de l engagement des complémentaires. En effet le maintien des avantages fiscaux et sociaux dont bénéficient les contrats de complémentaire est désormais subordonné au respect de disciplines dont l exclusion de la prise en charge de l euro «de droit public» et, en tout ou partie de la modulation du TM citée ci-dessus. Voir en annexe 4 une analyse de l article 57 de la loi précitée. La loi de finances rectificative pour 2004 a, dans son article 51, ajouté des dispositions relatives à l'exclusion totale ou partielle de la prise en charge des dépassements d'honoraires sur le tarif des actes et consultations pour les patients qui consultent les médecins spécialistes sans prescription préalable de leur médecin traitant et qui ne relèvent pas d'un protocole de soins. A la date de rédaction de la présente note, deux fédérations d organismes complémentaires ont pris position sur la prise en charge de ces dépassements : - la FNMF, à l occasion de son conseil d administration du 11 février 2005 «recommande aux mutuelles adhérentes de refuser de prendre en charge les dépassements qui ne s inscrivent pas dans la démarche de coordination des soins.» - la FFSA, dans un communiqué du 14 février 2005, «recommande une logique d incitation et de responsabilisation plutôt que d interdiction. Elle estime que la non prise en charge d une partie de la majoration du ticket modérateur et des dépassements d honoraires est suffisante pour amener l assuré à respecter le parcours de soins». Les deux fédérations s inscrivent toutes deux dans une perspective de non prise en charge des dépassements hors parcours de soins coordonné, mais à des niveaux d exigence très différents. La FNMF recommande que les dépassements hors parcours ne soient pas du tout pris en charge alors que la FFSA prône la non prise en charge d une partie seulement de ces dépassements. Il convient de noter que, dans le cadre de l accès à des soins non coordonnés, cette discipline de non prise en charge des dépassements devrait concerner les spécialistes quel que soit leur secteur d exercice, secteur 1 et/ou secteur 2, ce qui est conforme à l intention du législateur de freiner la prise en charge hors parcours de soins. C est d ailleurs dans ce sens que le Secrétariat du Conseil interprète les positions de la FNMF et de la FFSA. Certains membres du Haut Conseil se sont demandés si les OC qui voudraient continuer à prendre en charge ces dépenses ne pourraient pas contourner la dissuasion recherchée par le législateur : il s agirait pour eux de cantonner dans un contrat autonome ces prises en charge non éligibles à l aide fiscale, d un volume limité ; d accepter sur ce contrat connexe de perdre les avantages financiers visés par l article 57 sans que ce montage fasse tomber les aides 9

10 fiscales et sociales sur le contrat principal. Le Haut Conseil demande qu un suivi précoce des pratiques des OC sur ce point soit mis en œuvre et que le Parlement adopte si la nécessité s en faisait sentir des dispositions de nature à conserver au dispositif sa valeur dissuasive. On ne peut préjuger à ce stade, de la rédaction du décret d application de l article 57. Dans le calcul qu il a effectué ci-dessous, le secrétariat du Conseil estime raisonnable de penser que seule l augmentation du forfait sera répercutée dans les cotisations (soit 300M ). b) la politique de tarification liée à l organisation du «parcours de soins» - des majorations applicables aux tarifs opposables [majoration de coordination de soins de 2 par acte clinique (2,7 pour les psychiatres et les neuropsychiatres), extension de la majoration provisoire clinicien de 2 (2,7 pour les psychiatres et les neuropsychiatres) à toutes les spécialités, majoration du C de 5 pour les consultations d enfant de 0 à 2 ans]. L évaluation de leur incidence est en cours pour les régimes de base et pour les complémentaires. - la réforme du régime des dépassements. Son incidence est complexe dans le cadre des soins coordonnés, les médecins traitants du secteur II acceptent, s ils le souhaitent, une discipline tarifaire (plafond de 15% des dépassements par acte pour les actes techniques doublé d un plafond de 30% pour le ratio dépassements/honoraires totaux). Il est difficile d apprécier les répercussions de cet effort de maîtrise sur le volume des dépassements de l espèce. Il dépendra du nombre de médecins spécialistes de secteur II optant pour ce statut 12, du nombre d assurés qui les choisiront comme médecin traitant et enfin du niveau comparé des dépassements de «référence» (+ 15%) et des dépassements actuels 13 / 14. Aucune indication pertinente ne permet d évaluer l incidence de cette mesure sur les prises en charge par les complémentaires. lorsque le médecin traitant a orienté les patients vers un médecin correspondant, il faut distinguer deux cas. Dans le premier cas (recours ponctuel : le malade voit le médecin concerné au plus une fois sur une période de six mois), le médecin correspondant peut demander 2C (tarif opposable). C est en droit déjà le cas pour une partie des spécialistes. Mais cette faculté est rarement utilisée aujourd hui. Si les médecins y avaient recours plus largement 15, les complémentaires supporteraient, toutes choses égales par ailleurs, 30% de cette croissance (soit 5 par acte de l espèce). Nous ne disposons pas aujourd hui d éléments statistiques sur les «recours ponctuels» qui permettrait d évaluer l ampleur du risque financier en cause. 12 Ils peuvent y être incités par la prise en charge partielle de leurs charges sociales et par l opportunité de caler leurs dépassements sur la référence «affichée». Ils ne le seront pas si le niveau actuel de leurs dépassements est supérieur au plafond de référence majoré de la prise en charge des cotisations sociales. 13 Rappelons que le dépassement moyen pour les spécialistes du secteur 2 était en 2003 de 18,6 euros par acte pour un honoraire moyen de l acte de 40,1 euros (dépassement non compris), soit 46% de l acte moyen. Mais on sait que les variations selon les spécialités et les régions sont fortes. 14 On pourrait enregistrer des baisses de dépassement dans certains cas (le médecin accepte le niveau des dépassements de référence alors qu il pratiquait des tarifs supérieurs) ; des hausses dans d autres cas (le médecin aligne ses dépassements sur la référence). 15 C est l hypothèse que retient la FFSA. 10

11 Dans le second (recours itératif : le malade voit le médecin concerné plus d une fois sur une période de six mois), les médecins du secteur II peuvent accepter la discipline de dépassements analysée ci-dessus ; les termes de leur décision sont les mêmes. Nous ne disposons pas d éléments statistiques sur la fréquence des recours itératifs. dans le cas d accès direct des patients à un spécialiste de secteur I, les médecins peuvent pratiquer des dépassements «maîtrisés» (plafond de 17,5% de la valeur de l acte, doublé d un plafonnement pour le ratio dépassements/honoraires totaux). On ne sait pas à quel niveau se situera ce recours direct. Les organismes complémentaires sont fortement dissuadés de prendre en charge les dépassements de ce type puisqu ils perdraient, le cas échéant, le bénéfice des aides publiques aux contrats de soins (article 51 de la loi de finances rectificative 2004). Les accords ainsi décrits ne devraient donc pas avoir d incidence majeure sur les dépassements pris en charge par les complémentaires. Rappelons au demeurant que les dépassements des médecins ne représentent que 22% des dépassements. c) la mise en œuvre de la CCAM Le relevé de conclusions du séminaire de Jouy en Josas prévoyait le calendrier suivant : - mise en place au 1 er mars 2005, - définition, avant le 15 décembre, d un tarif de référence par l affectation à chaque acte de la CCAM du tarif le plus proche possible du tarif actuellement pratiqué dans le cadre de la NGAP, - définition d ici le 15 janvier 2005 des modalités d accession progressive aux tarifs cible de la CCAM au terme d une période de cinq à huit ans de manière à réaliser une première étape dès le 1 er mars 2005, Les OC vont supporter leur quote-part de l augmentation de l enveloppe globale (actuellement chiffrée pour l ensemble, régimes de base et complémentaires, à 180M ). Certains gestionnaires des OC craignent que cette enveloppe soit dépassée d une part, que la réécriture des seuils d exonération, techniquement nécessaire, se traduise par un déport au détriment des complémentaires d autre part 16. Le prochain rapport du Haut Conseil analysera la mise en œuvre concrète de ce calendrier. d) l UNCAM est fondée à modifier le taux des tickets modérateurs dans la limite fixée par décret. La fourchette a été fixée à plus ou moins 5% (décret n du 30 décembre 2004). La probabilité d une utilisation de cette marge est par définition inconnue. 16 La FFSA évoque «un transfert de 200M». 11

12 4) Comme indiqué supra, les procédures de définition du périmètre des biens et services pris en charge et de fixation des taux et bases de remboursement ont été modifiées par la loi du 13 août Citons notamment - la création de la Haute autorité de santé, - l attribution de pouvoirs propres étendus à l UNCAM, - l association des complémentaires, collectivement représentés par l UNOC et qui se voit reconnaître un rôle important de concertation avec l UNCAM (voir ci-dessous au chapitre IV). 5) le dispositif de réforme se traduit donc par une augmentation mesurée des cotisations de couverture complémentaire. a) éléments «acquis» ou «attendus» La somme des éléments de hausse recensés avec un degré de certitude moyen (forfait journalier pour 300M à l horizon 2007, charges liées à la CCAM pour au moins 45M, 455 M à court (?) terme au titre de la politique de contrôle de l ordonnancier bi-zone 17 ) s élève à 800M. Il faudrait ajouter à ce total l incidence 18 des majorations de tarifs opposables décidées dans les récents accords conventionnels. Le tableau de bord que l UNCAM met en œuvre devrait permettre d actualiser régulièrement ce bilan. L augmentation des charges des complémentaires pourrait s établir, avec beaucoup de prudence dans l estimation, à 4% des cotisations. Mais il s agit là d une estimation provisoire d une part ; d une estimation encore incomplète et qui comporte des éléments d incertitude (notamment sur les dépassements 19 ). Il serait erroné par ailleurs de considérer que ces charges auront leur impact sur l exercice 2005 (des majorations tarifaires n interviennent qu à partir du 1 er juillet 2005, l augmentation du forfait s étale sur trois ans, les économies sur la gestion de l ordonnancier bi-zone s étaleront sur plusieurs exercices). La FFSA fait état pour sa part d autres motifs de hausse : 1) l accroissement de consultations provenant d assurés venant «choisir» leur médecin traitant ; mais il devrait s agir d une charge non récurrente ; 2) un alourdissement des frais de gestion ; 3) la prise en charge d actes ou actions de prévention définies au titre de l article 57. L augmentation des charges va donc résulter - des éléments précités qui constituent une sorte de marche d escalier sur les toutes prochaines années, - de la hausse «normale» des dépenses de soins. On peut espérer que la maîtrise médicalisée des dépenses de ville permettra un infléchissement sensible des dépenses. De ce fait l évolution des charges des complémentaires 17 Chiffre cohérent avec les estimations du Haut Conseil sur les économies «potentielles». Le taux et le calendrier de mobilisation de ces économies est difficile à apprécier. 18 Aujourd hui non chiffrées par l UNCAM. 19 la FFSA chiffre la hausse des prises en charge de dépassements entre 0,4 et 1% des prestations 12

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