UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR FACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIE ET D ODONTO-STOMATOLOGIE ANNEE 2007 N THESE

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1 UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR FACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIE ET D ODONTO-STOMATOLOGIE ANNEE 2007 N ASPECTS CLINIQUES ET THERAPEUTIQUES DES CELLULITES PERI MAXILLAIRES DANS LE DEPARTEMENT DE MBACKE THESE POUR OBTENIR LE GRADE DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE (DIPLOME D ETAT) PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 09 FEVRIER 2008 PAR ADJA BINTOU SARR Née le 15 Septembre 1977 à Soum (Fatick) JURY PRESIDENT : M. Malick SEMBENE Professeur MEMBRES : M. Boubacar DIALLO Professeur M. Abdoul Wakhab KANE Maître de conférences Agrégé M. Bay Karim DIALLO Maître de conférences Agrégé DIRECTEUR DE THESE : M. Boubacar DIALLO Professeur Co-DIRECTEURS : DR SOUKEYE DIA TINE Maître Assistante 1

2 SARR (Adja Bintou) Aspects cliniques et thérapeutiques des cellulites péri maxillaires dans le Département de Mbacké / Adja Bintou SARR [s.l.] : [s.n.], 2008 [v] 90f : ill. ; 29,7cm (Thèse : Chir. Dent. : Dakar : 2008 ; n 04) N Rubrique de classement : CHIRURGIE BUCCALE Mots-clés : - Cellulite peri maxillaire - Aspect clinique - Aspect thérapeutique - Département de Mbacké Me SH : - Perimaxilary cellulitis - Clinical aspect - Therapeutical aspect - Mbacké Departement Résumé : Les cellulites péri-maxillaires sont des infections des espaces celluleux localisées principalement dans les tissus mous sous-cutanés et qui se propagent de proche en proche à partir d une inoculation septique des tissus. En régression depuis l avènement des antibiotiques, elles restent encore fréquentes dans les pays en développement comme le Sénégal. Elles demeurent néanmoins banales par leur étiologie, mais redoutables par leur évolution et par le pronostic qui peut être parfois vital surtout dans nos pays ou l infrastructure sanitaire reste insuffisante. Nos objectifs étaient d étudier dans le département de Mbacké : -le profil épidémiologique des patients atteints de cellulites ; -et les aspects cliniques et thérapeutiques de ces cellulites. Nous avons mené une étude transversale de type descriptive de Février à Juillet 2007, et nous avons observé 187 cas de cellulites sur les patients consultants dans les cinq (5) structures sanitaires que compte la département. - La prédominance féminine a été remarquée (61 % des cas). - La tranche d âge ans était la plus représentée. La moyenne était de 27 ± 2 ans avec des extrêmes à 3 et 80 ans. - La négligence des soins bucco-dentaires, l automédication, la tradithérapie et les conditions socioéconomiques défavorables sont autant de facteurs qui expliquent la consultation tardive. JURY PRESIDENT : M. Malick SEMBENE Professeur MEMBRES : M. Boubacar DIALLO Professeur M. Abdoul Wakhab KANE Maître de conférences Agrégé M. Bay Karim DIALLO Maître de conférences Agrégé DIRECTEUR DE THESE : Pr. BOUBACAR DIALLO Professeur Co-DIRECTEURS : DR SOUKEYE DIA TINE Maître Assistant Dr BABACAR TAMBA Assistant ADRESSE DE L AUTEUR : Adja Bintou SARR Parcelles Assainies Unité 24 Villa N 350 Dakar (SENEGAL) sarradjabintou@yahoo.fr adjabs2006@hotmail.com 2

3 INTRODUCTION... 1 PREMIERE PARTIE: GENERALITES... 3 I. BASES ANATOMIQUES Tissu cellulaire de la région péri maxillaire Constitution Répartition Topographie des dents par rapport aux structures anatomiques de voisinage Au maxillaire A la mandibule... 7 II. PHYSIO PATHOLOGIE DES CELLULITES... 9 III. BACTERIOLOGIE... 9 IV. ETIOLOGIE DES CELLULITES Causes déterminantes Causes dentaires Causes parodontales et /ou péri dentaire Causes iatrogènes et /ou thérapeutique Causes favorisantes Autres causes DEUXIEME PARTIE: I. ETUDE CLINIQUE: Type de description: cellulite aiguë suppurée Interrogatoire Examen clinique proprement dit Signes physiques Signes généraux

4 Signes fonctionnels Evolution Examens para cliniques Examens biologiques Examen bactériologique Antibiogramme Examens radiographiques Complications locales Complications loco régionales Thrombophlébite facio ophtalmique Thrombophlébite ptérygoïdien Complications générales Autres formes cliniques Selon leur évolution Cellulites circonscrites Cellulite séreuse Cellulite gangréneuse Cellulite subaiguë et chronique Cellulites diffuses Cellulites d emblée diffuses Cellulites diffusées ou diffusantes Selon leur topographie Au maxillaire Cellulite génienne haute Cellulite labiale supérieure Cellulite vestibulaire Les abcès palatins et sous-périostés Cellulite temporale Cellulite ptérygo maxillaire

5 A la mandibule Cellulite génienne Cellulite labiale inférieure Cellulite du plancher buccal Cellulite massétérine Cellulite ptérygo mandibulaire d ESCAT Cellulite de la langue Cellulite péri pharyngée Diagnostic positif Diagnostic différentiel II-ASPECTS THERAPEUTIQUES Buts Moyens thérapeutiques Traitement préventif Traitement curatif Traitement symptomatique Moyens médicamenteux Moyens chirurgicaux Protocole opératoire Traitement étiologique Au stade de début Dans les cellulites très évoluées Indications thérapeutiques Cellulites à évolution endo buccale Cellulites à évolution cutanée

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7 TROISIEME PARTIE: NOTRE ETUDE I. OBJECTIFS II. PATIENTS ET METHODE Justificatif Cadre d étude Présentation du département de Mbacké Infrastructures sanitaires Présentation des différentes structures de santé Bucco-dentaire Le centre de santé Le district sanitaire de Mbacké Le centre de santé de Darou khoudoss L hôpital Matlaboul Fawzaïni Cabinet privé sokhna Diarra Méthodologie Type d étude Critères d inclusion et d exclusion Collecte des données (fiche d'enquête) Méthode d exploitation des données III. RESULTATS Sur le plan épidémiologique Répartition selon l âge Répartition selon le sexe Répartition selon la fréquence Répartition selon la profession Répartition selon le lieu de résidence Répartition selon le délai de consultation Sur le plan clinique

8 3.2.1-Répartition des cellulites Selon l étiologie Selon l'état bucco-dentaire Répartition des cellulites Selon le service bucco-dentaire. 61 Selon l état général du patient Selon le maxillaire concerné Selon la topographie Selon le type de cellulite Sur le plan thérapeutique Selon le type de traitement précédent la consultation Selon le type de traitement prescrit par le praticien Traitement médicamenteux Traitement chirurgical Répartition Selon l évolution du traitement IV. DISCUSSION Sur le plan épidémiologique Sur le plan clinique Sur le plan thérapeutique CONCLUSION: REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

9 Les cellulites péri-maxillaires sont des infections du tissu cellulaire. L infection chemine à travers l os et le périoste pour atteindre le tissu cellulaire péri-maxillaire. Elle entraîne une inflammation qui peut être séreuse ou suppurée, illimitée ou diffuse du tissu cellulaire péri-maxillaire [12]. Les causes de ces affections sont diverses et variées. En régression depuis l avènement des antibiotiques elles restent encore fréquentes dans les pays en développement comme le Sénégal. Elles demeurent néanmoins banales par leur étiologie, mais redoutables par leur évolution et par leur pronostic qui peut être parfois vital [27] surtout dans nos pays où l infrastructure sanitaire reste insuffisante. Dans le cadre des stages de formation universitaire, effectués dans les structures de santé bucco-dentaire du département, nous avons été marqué par la fréquence élevée des cellulites dans la consultation odontologique et par la gravité que pouvait revêtir leur évolution. Ainsi, nous avons jugé nécessaire de mener une étude sur la question. Dans notre étude nous nous sommes fixés comme objectifs d'étudier dans le département de Mbacké: Le profil épidémiologique des patients atteints de cellulites; Et les aspects cliniques et thérapeutiques de ces cellulites. L étude s'est déroulée sur une période de cinq (5) mois. Elle a concerné les cinq (5) structures que compte le département. Pour atteindre nos objectifs nous avons scindé ce travail en trois parties: Dans la première partie nous avons fait des rappels sur: les bases anatomiques de la région péri-maxillaire; la physio pathogénie des cellulites; la bactériologie et l étiologie des cellulites; 9

10 Dans la deuxième partie nous avons étudié les aspects cliniques et thérapeutiques des cellulites péri-maxillaires. La troisième partie rapporte notre étude descriptive de type transversale concernant 187 cas de cellulites, qui ont été pris en charge. 10

11 I- BASES ANATOMIQUES 1.1- TISSU CELLULAIRE DE LA REGION PERI MAXILLAIRE Le tissu celluleux adipeux péri-maxillaire occupe les intervalles compris entre les muscles et les plans ostéo-aponévrotiques (Figure 1). C est à la fois un tissu de remplissage, un amortisseur, un tissu de glissement permettant le jeu des muscles faciaux, des muscles masticateurs, de la langue, de la mandibule et de l œil Constitution Le tissu cellulo-graisseux facial est formé d un tissu conjonctif lâche comprenant des fibres élastiques et de collagène disposées en faisceaux et des cellules libres, et d un tissu adipeux cloisonné par des fibres conjonctives, formant des lobules plus ou moins grands. De nombreux vaisseaux sanguins et lymphatiques font partie de ce tissu conjonctif qui est parfois appelé, à raison, tissu conjoctivo-vasculaire. Ce tissu cellulo-graisseux occupe différents espaces, délimités par des insertions musculo-aponévrotiques sur les corticales osseuses du maxillaire et de la mandibule. On distingue ainsi plusieurs régions ou loges anatomiques, communiquant entre elles plus ou moins largement par des hiatus comblés d'un tissu cellulograisseux (Figure 2). Ce tissu a pour fonction non seulement de «remplir» certains creux et donc de donner le relief particulier à la région bucco maxillofaciale, mais aussi de permettre une mobilité des pièces osseuses, de la mandibule principalement, et des structures musculaires. Il joue ainsi le rôle d amortisseur ou de lubrifiant [54]. 11

12 H D G B Figure 1 : Coupe frontale schématique des régions périmaxillaires passant par les molaires [26]. 1-septum lingual. 2-Muscle génio glosse. 3-Espace médio lingual. 4-Espace infra lingual. 5-Muscle génio hyoïdien. 6-Muscle Mylo hyoïdien. 7- Région sous-mentale. 8-Ventre antérieur du digastrique. 9-Région sous-mylo hyoïdienne latérale. 10-Région sus-mylo hyoïdienne latérale. 11-Vestibule inférieure. 12-Région génienne. 13-Muscle bucinateur. 14- Vestibule supérieur. H D G B Figure 2 : Coupe vertico-frontale de la face passant par le plan de la 2éme molaire [50]. A-Etage sus-mylo hyoïdien. B-Etage sous-mylo hyoïdien 1-Loge de l artère linguale entre les muscles hyoglosse en dehors et génioglosse en dedans. 2-Espace médio-lingual entre les deux muscles génioglosses. 3-Glande sous maxillaire (partie sus-mylo hyoïdienne). 4-Muscle génio-hyoïdien. 5-Muscle mylohyoïdien. 6- Glande sous maxillaire (partie sous-mylo hyoïdienne). 7-Muscle digastrique. 8-Muscle bucinateur. 12

13 Répartition Le tissu cellulo-graisseux est absent au niveau du palais où la fibromuqueuse palatine adhère à l os. Au niveau des lèvres et du menton, le tissu cellulo-graisseux est plus abondant. On compte schématiquement onze régions qui peuvent se répartir en trois grandes coulées celluleuses, deux latérales et une médiane: les coulées latérales (une de chaque côté), qui viennent de la fosse temporale, passent par la fosse ptérygo-maxillaire, la boule de Bichat, la région génienne, compartimentée par le muscle buccinateur qui s insère au niveau du maxillaire et de la mandibule. La coulée médiane part d un coussin logé dans la concavité mandibulaire. Elle est séparée au niveau du plancher par le muscle mylo-hyoïdien en deux espaces [54] sus et sous mylo-hyoïdiens qui communiquent en arrière à l aplomb de la dent de sagesse et avec la région sous mandibulaire (Figure 3). Ces coulées cellulo-adipeuses faciales sont en continuité avec les coulées cervicales. Ainsi cette déhiscence, située en dehors du ventre postérieur du digastrique où s insinue un prolongement de la glande sous-maxillaire, fait communiquer la région sous-mylo-hyoïdienne ou sous mandibulaire avec les espaces péri-vasculaires du cou. De même, les régions para-amygdalienne et péri-pharyngienne n ont entre elles que des limites topographiques et les espaces rétro-pharyngiens peuvent communiquer avec les espaces para-amygdaliens par des déhiscences des lames sagittales. Enfin, les coulées cervicales communiquent avec les régions médiastinales. Le médiastin postérieur et les régions rétro-oesophagiennes sont sans barrière anatomique et le médiastin antérieur est en continuité avec le tissu celluleux lâche péri-vasculaire. L étude anatomique de ce tissu cellulo-adipeux explique à la fois que les infections d origine dentaire puissent rester localisées ou qu elles puissent donner naissance à des cellulites diffuses, des gangrènes gazeuses cervico- 13

14 faciales ou des médiastinites. H D G B Figure 3 : Répartition schématique des amas cellulo-graisseux de la face [50]. A-Coulée latérale. B-Coussin médian. C-Boule de Bichat. 1-Muscle masséter sectionné. 2-Muscle temporal. 3-Muscle pterygoïdien interne sectionné. 4-Muscle bucinateur. 5-Muscle orbiculaire des lévres TOPOGRAPHIE DES DENTS PAR RAPPORT AUX STRUCTURES ANATOMIQUES DE VOISINAGE La situation des apex dentaires par rapport aux tables et aux insertions musculo-aponévrotiques détermine la localisation des cellulites [12] Au maxillaire Transversalement, les apex sont très proches de la table externe, sauf les apex de l incisive latérale et les apex palatins de la première prémolaire et des molaires. Verticalement, les apex sont au dessus de l attache du buccinateur et donneront des cellulites géniennes hautes. Pour la troisième molaire, dite dent de sagesse, la position de l apex par rapport au buccinateur explique la localisation dans la fosse ptérygo-maxillaire 14

15 des cellulites ayant pour origine une périodontite de cette dent [12, 50, 51] A la mandibule Transversalement, les apex des dents sont proches de la table externe de l incisive à la première prémolaire (Figure 4). Pour la deuxième prémolaire et la première molaire, ils sont à peu prés médians (Figure 5). Pour la deuxième et troisième molaire, ils sont prés de la table interne. Verticalement, les apex de l incisive à la deuxième prémolaire sont sus mylohyoïdiens et les apex des molaires sont sous mylo-hyoïdiens [12, 51]. 15

16 H D G B Figure 4 : Positions des alvéoles dentaires par rapport aux tables osseuses mandibulaire [50]. H D G B Figure 5 : Position des apex dentaires par rapport à la crête d insertion du muscle mylo-hyoïdien (1) [50]. A: vue antérieure de la mandibule B: coupe frontale passant par la région prémolaire. C : coupe frontale passant par la région molaire. 16

17 II- PHYSIO PATHOLOGIE L infection dentaire ou péri-dentaire parvient au tissu cellulaire par plusieurs voies [12]: La voie ostéo-périostée Elle est la principale voie. Les micro-organismes qui ont atteint le périapex, traversent l os et le périoste, pour gagner les tissus celluleux buccofaciaux. La participation osseuse est à l origine de l appellation d'ostéophlégmon (SEBILEAU) [50] ou de phlégmons odontopathiques transosseux (BERCHER) [50]. La voie directe Au cours d une anesthésie locale ou régionale, l aiguille et/ ou l anesthésique peuvent apporter des micro-organismes au sein des tissus cellulaires [33]. Il en est de même dans les traumatismes maxillo-faciaux s accompagnant de plaies cutanéo-muqueuses multiples [33, 50, 60]. La voie lymphatique et veineuse Elle se rencontre dans les formes graves par exemple dans le cas des cellulites diffuses [33]. III- BACTERIOLOGIE Il s agit d une infection à germes multiples, dont l évolution dépend du processus infectieux étiologique. C est une flore aérobie et anaérobie. Les germes aérobies sont des streptocoques alpha ou bêta-hémolytiques, des staphylocoques ou des neisseria [13]. Les germes retrouvés au sein des lésions périodontales infectieuses d origine dentaire sont le plus souvent des germes de la cavité buccale, au sein de laquelle se développe toujours une flore poly- 17

18 microbienne. Si certains facteurs anatomiques (sillon gingival, surface dentaire, muqueuse linguale par exemple) et physiologiques (salive) sont responsables de la présence de germes spécifiques, l on reconnaît actuellement que la plupart des infections dentaires sont d origine poly-microbienne aussi bien aérobie qu anaérobie et que d ailleurs, du point de vue thérapeutique, il n est pas nécessaire d éradiquer toutes les souches bactériennes retrouvées au sein de ces lésions. Streptococcus, Peptostreptococcus, Veillonella, Lactobacillus, Corynebacterium et Actinomyces représentent plus de 80 % de la flore buccale. Comme streptococcus sanguis, S. mitis et S.mutans, Peptostreptococcus et Actinomyces viscosus sont les plus régulièrement présents à la surface dentaire, ils constituent donc les germes que l on retrouve le plus fréquemment à l origine de périodontites [54]. Fusobacterium nucleatum, Bacteroides et des spirochètes anaérobies sont plus rarement en cause. Staphylococcus aureus et des germes Gram-négatifs ne sont en cause que chez le sujet immunodéprimé. Cependant des divergences subsistent entre plusieurs études bactériologiques au sujet des germes dans les processus infectieux d origine dentaire: elles résultent principalement des difficultés du prélèvement (qui doit être non contaminé) et de la rapidité de sa mise en culture. La diversité de cette flore rend compte du grand nombre d agents pathogènes responsables; ils peuvent s associer; ainsi beaucoup d infections à bacilles gram négatif font intervenir également des cocci à gram positif et à gram négatif; la redoutable association spirochettes-fusobacteriae est bien connue [54]. 18

19 IV- ETIOLOGIE DES CELLULITES 4.1- CAUSES DETERMINANTES Causes dentaires Les étiologies des cellulites faciales sont fort diversifiées et différentes selon l âge du patient. Chez les enfants, elles sont rarement odontogènes. Chez les adolescents et les adultes en revanche, les cellulites à point de départ dentaire sont prédominantes [27]. Les causes dentaires proprement dites sont: les complications de la carie ; les traumatismes dentaires: ils sont responsables de nécrose pulpaire souvent à bas bruit (fêlures, contusions, luxations, fractures) [28, 33] Les causes parodontales et/ou péri dentaire Le tissu cellulo-adipeux peut être infecté par les germes venus d une poche parodontale, soit directement, soit après nécrose pulpaire. Ces causes sont le plus souvent des accidents d éruption surtout de la dent de sagesse: péricoronarite Les causes iatrogènes et /ou thérapeutiques Ce sont en général des complications dues aux traitements endodontiques compliqués ou mal conduits : les obturations juxta pulpaires ; le détartrage et /ou surfaçage; les tailles agressives sur dents vivantes ; ainsi que les traitements orthodontiques : tractions ou pression excessives peuvent conduire à une nécrose progressive ; et l amygdalite en ce qui concerne l abcès du voile du palais. La chirurgie orale ou maxillo-faciale: parodontale, orthognatique, traumatologique, risque de léser une dent et d entraîner ainsi une 19

20 nécrose pulpaire LES CAUSES FAVORISANTES PONS et PASTUREL [50] estiment qu on s expose à de graves ennuis en opérant dans une bouche avec une mauvaise hygiène bucco-dentaire, chez un porteur d une pathologie allergisante ou chez un immunodéprimé (diabète, dépression immunitaire, néphropathie). Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS): Comme l a rapporté PONS, les anti-inflammatoires stéroïdiens ou non, ont une action dépressive sur les mécanismes humoraux de défense immunitaire contre l infection [4]. Les AINS sont de plus en plus en cause certes, en tant qu étiologie iatrogène mais aussi en raison de l automédication très développée dans les couches sociales modestes [4] AUTRES CAUSES La lithiase salivaire en ce qui concerne la cellulite du plancher buccale; le plus souvent il s agit d une lithiase du canal de warthon [28]. La lithiase du canal de sténon, beaucoup plus rare, peut se traduire, en dehors des phénomènes de retentions parotidiennes ou de parotidite suppurée, par un noyau de cellulite à la partie moyenne de la joue. 20

21 I- ETUDE CLINIQUE 1.1- TYPE DE DESCRIPTION : CELLULITE AIGUË SUPPUREE C'est la forme clinique la plus fréquente et dont la symptomatologie est très marquée. Elle succède à la cellulite séreuse. C est le stade d abcédation associé aux signes généraux et locaux [6] Interrogatoire Relèvera : - Les données socio démographiques du patient avec l âge, le sexe, la profession et l adresse. - Le motif de la consultation constitué principalement par des douleurs. - L anamnèse ou l histoire de la maladie qui débute par des épisodes d odontalgies et d infection dentaire le plus souvent qui se compliquent par l installation d une tuméfaction inflammatoire périmaxillaire localisée qui a tendance à diffuser Examen clinique proprement dit Signes physiques Examen exo buccal A l inspection, on remarque une tuméfaction faciale rouge et une masse fluctuante traduisant la collection purulente. La tuméfaction ne se dissocie pas du plan cutané et fait corps avec la table maxillaire correspondante, à laquelle elle adhère intimement [6, 12, 60]. La palpation permet surtout d objectiver la collection suppurée par la découverte de la fluctuation, superficielle ou profonde, mise en évidence par un examen doux et attentif entre la pulpe des deux doigts. L empreinte en godet blanc, laissée par le doigt sur la tuméfaction, est un signe indirect, mais sûr, de 21

22 suppuration profonde. Le doigt ne décèle aucun sillon entre l os et la cellulite Examen endo buccal A l inspection l examen dentaire découvre sans difficulté la dent responsable, mortifiée, avec des signes de périodontite. A la palpation l examen endobuccal gêné par le trismus, découvre une tuméfaction plus ou moins importante du vestibule ou du plancher buccal, en regard de la dent causale et de la tuméfaction externe Signes généraux Les signes généraux existent, mais sont modérés: une légère pyrexie est possible avec asthénie, pâleur et parfois céphalées et courbatures [12, 26, 48, 50]. Il n existe pas d adénopathies sauf si la cellulite complique un accident d évolution dentaire Signes fonctionnels Ils sont beaucoup plus marqués avec des douleurs spontanées, lancinantes, pulsatiles, insomniantes, continues, majorées par les mouvements de la langue (déglutition, alimentation et élocution) [12]. L haleine est fétide, une sialorrhée survient de même qu un trismus par contraction douloureuse des muscles masticateurs. Si la cellulite entraîne l infiltration des muscles de la langue et du plancher buccal elle peut être responsable d une dysphasie. Au niveau cutané, la tuméfaction peut avoir un aspect de muqueuse tendue et luisante, couleur lie de vin. 22

23 Évolution Elle est très variable : Elle peut se faire vers la guérison après drainage de l abcès, au point d élection, et traitement de la cause sous antibiothérapie [49, 60]. Elle peut se faire aussi vers la fistulisation spontanée qui amène un soulagement certain mais relatif. Le pus se crée un chemin à la peau ou à la muqueuse se faisant ainsi une fistule [12, 16, 33, 37]. L évolution clinique peut être grave avec des ruptures vasculaires, des médiastinites, endocardites ou phlébites si le traitement n est pas réalisé [16]. L infection peut aussi diffuser dans les tissus voisins: os (ostéite corticale), muscle (myosite), articulation temporo mandibulaire, œil [49, 60] Examen para clinique Examen biologique L'examen sanguin montre souvent une hyperleucocytose, une augmentation des paramètres inflammatoires [vitesse de sédimentation, Chain Reaction Protéine (Crp)], et des polynucléaires [6, 16, 32] Examen bactériologique La ponction exploratrice avec une aiguille confirme l existence de suppuration et permet de faire l analyse bactériologique du pus et l antibiogramme [6, 42]. L'analyse bactériologique met souvent en évidence les streptocoques et les anaérobies strictes Antibiogramme Il sera demandé chaque fois que cela sera nécessaire et possible surtout en présence d une tuméfaction collectée et si on redoute une infection due à un germe spécifique [19,60]. 23

24 Examen radio graphique Les examens radiologiques classiques, panoramique et / ou rétro alvéolaire, sont utiles dans la recherche de cause dentaire et la mise en évidence des collections aréiques. A défaut on a souvent recours à un maxillaire défilé associé à une face basse [61]. La radiographie rétro alvéolaire est réalisée dans un premier temps devant l urgence [60]. En cas de trismus on aura recours, si les moyens le permettent, à une radiographie panoramique. Elle est nécessaire pour préciser l'état de l'os autour de la dent causale [42, 60, 61, 65]. En cas d intervention chirurgicale sous anesthésie générale avec intubation trachéale, faire une radiographie pulmonaire pour déceler une éventuelle pneumopathie [42, 60, 61, 65]. Dans le cas d'une cellulite cervico-faciale l échographie est de règle. Son but est : de localiser avec précision les collections purulentes cervico-faciales, d en déterminer les caractères physiques et de réaliser un drainage écho-guidé [5] Complications locales L'abcès peut diffuser par fusées purulentes : dans les espaces cellulaires ; dans les loges musculaires du masséter et du temporal, rarement; dans les espaces vasculaires entraînant des péri et des thrombophlébites des troncs veineux et des hémorragies artérielles [12]. Des ostéites corticales ou des cicatrices cutanées sont fréquentes. 24

25 Complications loco régionales Thrombophlébite facio-ophtalmique Elle fait suite à la thrombophlébite faciale superficielle. Le signe pathognomonique est l oedéme palpébrale supérieur. D autres signes apparaissent : chémosis séreux et exophtalmie très importante. L évolution se fait soit vers le phlegmon orbitaire soit vers une thrombophlébite du sinus caverneux (voir photo 2 page 24) [12, 49, 51, 54] Thrombophlébite ptérygoïdien Elle est très douloureuse. La douleur siège dans la région maxillo-malaire et s accompagne d un trismus serré et d une dysphasie. Un signe classique difficile à mettre en évidence, est l oedéme de la trompe d Eustache signant l infection para pharyngée Complications générales La septicémie d origine dentaire Tous les foyers desmodontaux et parodontaux sont susceptibles de déclencher des bactériémies. Il en existe deux variétés [12, 51, 54, 63]: Les septicémies aiguës [13] Le début est soudain avec une hyperthermie accompagnée de frissons pseudo palustres ou une hypothermie. On note une somnolence entrecoupée par des épisodes d excitations, une dyspnée sine matéria, une subictére, des urines rares, un faciès terreux; bref un tableau clinique de toxi-infection grave. Avant l ère des antibiotiques, c était la mort en peu de jours. Les septico-pyohémies 25

26 Dans ces cas les germes véhiculés par le sang créent à distance un foyer septique. Le début est également rapide avec des clochers thermiques correspondant à la migration d une embole infectante. Les localisations pleuro pulmonaires et rénales sont courantes. L infection focale [12, 51] Les foyers infectieux buccaux peuvent être à l origine de syndromes pathologiques multiples, qui se manifestent loin du foyer infectieux initial, et avec lequel ils ne paraissent présenter aucune relation évidente. On distingue plusieurs formes de l infection focale : Une fièvre prolongée inexpliquée au long cours des manifestations rhumatologiques: arthrites, notamment sur prothèses; des manifestations ophtalmologiques: uvéites, ptosis, voire amauroses brutales doivent faire rechercher un foyer dentaire; des manifestations pulmonaires: des suppurations pulmonaires aiguës ou chroniques peuvent succéder à des infections bucco-dentaires, soit par bactériémie, soit par inhalation des produits septiques. des manifestations digestives: les foyers bucco dentaires peuvent être à l'origine de troubles digestifs de type gastrite, entérite, colite. des manifestations neurologiques septiques; parmi lesquelles les algies de la face, les abcès du cerveau, d'origine dentaire, ne sont pas exceptionnels et s'expliquent par le même processus étiopathogénique que les thrombophlébites, ou par des embolies; des manifestations rénales: glomérulonéphrite proliférative. L endocardite bactérienne de cause dentaire [12, 51, 54, 63] Le rôle des foyers infectieux dentaires est primordial dans l'installation 26

27 d'une endocardite infectieuse. L'endocardite infectieuse est parfois consécutive à un essaimage microbien venu d'un foyer parodontal ou survenant après une extraction dentaire, chez un patient porteur d'une cardiopathie à risque d'endocardite infectieuse. Les signes majeurs en sont: l'apparition ou l'aggravation d'un souffle d'insuffisance valvulaire, la fièvre au long cours avec frissons, l'anémie, l'hépatosplénomégalie, des signes cutanéo-muqueux. Les hémocultures sont : soit positives : streptocoque viridans, entérocoque; soit négatives: dans ce cas, il faut toujours rechercher un foyer infectieux. Il faut noter 33 % des cardiopathies sont d'origine bucco-dentaire [63] AUTRES FORMES CLINIQUES Nous pouvons décrire les cellulites cervico-faciales en se basant sur leur évolution ou leur topographie [2, 33, 50] Selon leur évolution Cellulites circonscrites Cellulite séreuse C est la forme débutante de toutes les cellulites. Cliniquement, on retrouve les signes d une desmodontite aiguë. Une tuméfaction douloureuse comble les sillons et efface les méplats; la peau est tendue, lisse, chaude et ne prend pas le godet. Une déformation faciale est visible [16, 33]. Les signes généraux sont nuls ou pratiquement négligeables. Les douleurs sont de moyenne intensité, nettement supportables par un malade équilibré. Le trismus est d autant plus marqué que la dent est plus postérieure. Les mouvements mandibulaires ou linguaux sont gênés à la suite de l infiltration des tissus par le processus infectieux [6, 50]. 27

28 Non traité l évolution se fait vers la suppuration Cellulite gangréneuse Elle est beaucoup plus rare et est caractérisée par une gangrène localisée, c'est-à-dire une destruction tissulaire par nécrose [2, 12, 33, 50, 56]. Macroscopiquement, le pus est fétide, de couleur brunâtre; l odeur est insoutenable. Les germes en cause sont les mêmes que ceux à l origine des cellulites séreuses et suppurées. Les germes spécifiques responsables de réelles gangrènes gazeuses ne sont jamais retrouvés dans ces cellulites gangréneuses. Cliniquement, il s agit d une cellulite suppurée avec des crépitations (ou bruits hydro aèrique) perceptibles à la palpation dues à la présence de gaz. Les signes généraux infectieux sont importants sans atteindre cependant le degré de gravité d une toxi-infection généralisée Cellulites subaiguës et chroniques Cellulites communes à germes banaux La cellulite chronique et /ou subaiguë fait souvent suite à une cellulite suppurée mal traitée, soit par un drainage insuffisant, soit par antibiothérapie inadéquate, soit par un traitement étiologique insuffisant ou négligé [22, 49, 54]. Ce type de cellulite est caractérisé par l apparition d un nodule arrondi, ovalaire le plus souvent, de volume variable mais rarement supérieur à celui d une noix, aux contours imprécis et au relief irrégulier. Il est situé le plus souvent sous la peau qui est amincie, violacée, sans augmentation de sa température. La palpation du nodule est indolore ou peu douloureuse; sa consistance est dure ou ferme, parfois avec des zones plus molles au centre. Il est adhérent à la peau mais souvent libre des tissus sous-jacents; on perçoit parfois un cordon induré reliant le nodule à la région en cause. L aggravation est possible: un réchauffement consécutif à un traumatisme local, à un réveil d un foyer dentaire ou péri-dentaire en cause. Une fistule par ailleurs asymptomatique est souvent observée. 28

29 Les signes généraux et fonctionnels sont inexistants. Forme particulière : la cellulite actinomycosique Sur le plan bactériologique, il s agit des actinomyces, bactéries anaérobies strictes, dont la plus répandue est actinomyces Israeli [12, 22, 49, 50, 54]. Cliniquement, la tuméfaction est particulière: sur un placard d une dureté presque néoplasique vont s installer successivement des tuméfactions les unes à côté des autres, donnant à l ensemble un aspect mamelonné. A l examen clinique, on palpe une tuméfaction plus ou moins sensible et tendue, mal délimitée, fréquemment localisée à l angle mandibulaire. Ces tuméfactions se fistulisent successivement, laissant sourdre un pus rempli de grains jaunes [22]. Les signes généraux sont spécifiques d une inflammation mais fréquents et inconstants : fièvre modérée élévation de la vitesse de sédimentation hyperleucocytose anémie normocytaire, normo chrome. Il peut y avoir ou non un trismus plus ou moins marqué. Les douleurs apparaissent lors des phases de réchauffement de la lésion. Sans traitement, elle évolue selon un mode aigu ou chronique. Avant l antibiothérapie l évolution était marquée par une extension inexorable vers la région cervicale et le médiastin, pouvant entraîner la mort du patient [33,51]. La forme aiguë Elle est marquée par une fièvre, des signes inflammatoires locaux, une tuméfaction douloureuse, évoluant rapidement vers la suppuration et la fistulisation [22]. 29

30 La forme chronique La tuméfaction reste indolore, très indurée, et ne fistulise pas. La ponction ramène un liquide séro-sanglant ou quelques gouttes de pus [22] Cellulites diffuses Cellulites d emblée diffuses La forme la plus grave est la gangrène gazeuse et il faut les distinguer des cellulites diffusées qui font suite à des cellulites circonscrites mal traitées. La cellulite diffuse est caractérisée par sa tendance à sa diffusion sous cutanée et par les nécroses qu'elle occasionne [16] Cellulites diffusées ou diffusantes Sur le plan clinique et évolutif la cellulite diffusée se distingue (Photo 1) : de la cellulite circonscrite dont les signes restent localisés au voisinage de l os; de la cellulite diffuse d emblée; Dans la forme diffusée, l extension de l infection aux espaces celluleux de la face et du cou se fait en quelques jours: elle peut être particulièrement rapide et impressionnante chez la femme enceinte [16, 49]. Cliniquement, l affection présente un tableau général de toxi-infection maligne et un tableau loco-régional dominé par une nécrose tissulaire galopante. Elles sont vues, le plus souvent tardivement, après essais des traitements traditionnels. En l'absence d'une prise en charge en extrême urgence, le pronostic vital peut être engagé par l'importance du choc infectieux avec collapsus du fait de l'asphyxie (c'est le cas que nous avons à la photo 1). Les cellulites diffuses peuvent donner lieu à des complications sévères à distance: Les thrombophlébites du sinus caverneux La constriction permanente des mâchoires. 30

31 Photo 1: Patient âgé de 63 ans présentant une cellulite cervico-faciale diffusée en région médiastinale Selon leur topographie La cellulite occupe la zone anatomique dont elle porte son nom Au Maxillaire Cellulite génienne haute [Figure 6] Elle est en rapport avec une infection des racines vestibulaires des prémolaires et des molaires. Une infection péri-apicale de la canine donne lieu à une cellulite naso-génienne qui s'accompagne souvent d'un oedéme de la paupière inférieure, la déformation de la joue intéresse aussi le sillon nasogénien qui est comblé (Photo 2) [26, 33, 50]. 31

32 Figure 6: Cellulite génienne haute [33] 1- Sinus maxillaire 2- Muscle buccinateur 3- Muscle jugale 4- Muqueuse palatine Photo 2: Patiente âgée de 45 ans présentant une cellulite génienne haute avec oedéme palpébrale inférieur gauche Cellulites labiales supérieures Cellulites labiale et sous narinaire (Figure 7) Les incisives supérieures sont responsables de l infection. L incisive latérale peut parfois donner ce tableau ou de façon plus spécifique, un abcès palatin. 32

33 Ces cellulites sont à différencier, des infections cutanées staphylococciques dont elles partagent toutefois le danger de thrombophlébite de la veine angulaire de la face. Le muscle myrtiforme guide l évolution de l infection [50]: soit elle évolue au dessus de lui vers le seuil narinaire ou la cloison nasale. soit au dessous de lui en direction de la lèvre supérieure donnant l aspect caractéristique d une lèvre en «grouin» (Photo 3). Figure 7 : cellulite labiale supérieure [33] 1- muscle myrtiforme Photo 3: Patient âgé de 14 ans présentant une cellulite labiale supérieure suite à un traumatisme. 33

34 Cellulite vestibulaire La collection plus ou moins importante, se situe d habitude en regard de la dent infectée (Figure 8). Au maxillaire: l'infection se localise entre la muqueuse et le muscle buccinateur [50]. Figure 8 : Cellulite vestibulaire supérieure [33] 1- Sinus maxillaire 2- Muscle buccinateur 3- Muscle jugale 4- Muqueuse palatine Les abcès palatins ou sous périostés (Figure 9) Ce sont généralement les incisives latérales supérieures qui sont responsables, mais parfois les racines palatines de la première prémolaire et des molaires peuvent être mises en cause [54]. L abcès se développe sous le périoste qu il déforme en «verre de montre». 34

35 Figure 9 : Abcès du palais [33] 1- Muqueuse palatine Cellulites temporales Elles sont également exceptionnelles. Elles sont secondaires à des processus infectieux étendus au départ d'autres cellulites: sinusites maxillaires ; cellulites ptérygo-maxillaires ; cellulites massetérines. Cliniquement, la déformation externe est discrète: il existe un effacement du méplat supra zygomatique par rapport au côté sain, tandis que les signes déjà évoqués sont retrouvés au niveau du vestibule buccal. Leur complication primordiale est la myosite rétractile du muscle temporal responsable d'une constriction permanente Les cellulites ptérygo-maxillaires Elles sont exceptionnelles. Elles sont généralement provoquées par l'infection apicale d'une dent de sagesse supérieure plus que par un accident d'évolution [26, 50]. 35

36 Elles se développent derrière la tubérosité au contact de la face externe du ptérygoïdien externe, en dedans du coroné coiffé du temporal. Les signes physiques sont à rechercher là où anatomiquement, cette infection profonde peut se manifester à la superficie [50]: dans la région temporale discrètement oedématiée ; au fond des vestibules buccaux tuméfiés ; dans la région palpébrale également oedématiée, masquant un chémosis ou un début d'exophtalmie. Les signes généraux et fonctionnels sont marqués: température élevée, trismus serré, douleurs vives dans le territoire du maxillaire supérieur d'abord puis irradiantes volontiers à toute une hémi face [50] A la Mandibule Cellulite Génienne Cellulite génienne basse (Photo 4) A la mandibule le groupe prémolo-molaire dans ses formes externes entraîne la cellulite génienne. La tuméfaction est localisée dans la joue, en arrière de la commissure labiale. Elle atteint le bord basilaire de la mandibule sans le dépasser (Figure 10). Les dents de sagesse inférieures de par leur localisation particulière au carrefour de plusieurs régions peuvent en être responsables [12, 26, 50, 59]. Un diagnostic différentiel peut se poser avec le kyste dermoïde, l'adénite péridentaire, l'infection ou la tumeur parotidienne. La symptomatologie est dominée par la limitation de l ouverture buccale d autant plus intense que la dent est postérieure avec association d une otalgie réflexe. 36

37 Figure 10 : Cellulite génienne basse [33] 1- Muqueuse vestibulaire. 2- Muscle buccinateur; Photo 4: Patiente de 39 ans présentant une cellulite génienne basse côté gauche. 37

38 «L abcès migrateur» buccinato-mandibulaire de Chompret et l Hirondel La dent de sagesse inférieure peut être à l origine de l abcès migrateur vestibulaire inférieur ou buccinato-maxillaire de Chompret et l Hirondel situé dans le quadrilatère de moindre résistance de Chompret. Dans ce cas, la tuméfaction endobuccale, située sous le muscle buccinateur et non sous la muqueuse vestibulaire, avec l extrémité postérieure effilée au départ de la dent de sagesse inférieure. La pression sur la tuméfaction peut faire sourdre du pus autour de la dent de sagesse inférieure [26,50] Cellulite labiale inférieure et mentonnière Elle est en rapport avec les dents antéro-inférieures (Photo 5 et 6). La collection se développe ici du côté de la table externe où elle contourne les insertions des muscles carrés et houppe du menton: au dessus, elle est profonde et se développe dans l éminence mentonnière, voire la région sous mentale [33]. L étiologie est surtout liée à un traumatisme ancien des incisives inférieures; ce tableau peu fréquent n appelle pas de discussion diagnostique [6] (Figures 11 et 12). 38

39 Figure 11 : Cellulite labiale inférieure [33] 1. muscle carré du menton 2. muscle de la houppe du menton Photo 5 : Patient âgé de 56 ans présentant une cellulite labiale inférieure. 39

40 Figure 12 : Cellulite mentonnière [33] 1. muscle carré du menton 2. muscle de la houppe du menton Photo 6 : Patient présentant une cellulite mentonnière 40

41 Les cellulites du plancher buccal Cellulites sus mylo-hyoïdiennes ou sublinguales (Figure 13) La région sublinguale est surélevée, repoussant la langue du côté opposé. La crête sublinguale est oedématiée et recouverte d'enduit blanchâtre. On perçoit au palper un bourrelet ferme, douloureux, collé à la table interne en regard des dents en cause, en général les prémolaires inférieures. Les signes extra buccaux sont discrets au début [50]. Les troubles de la déglutition et de la parole sont fréquents [33]. C'est la cellulite du plancher buccal proprement dit, dont le danger primordial est l'obstruction des voies aériennes. Figure 13 : Cellulite sublinguale [33] 1- Glande sublinguale; 2- Muscle mylo-hyoïdien; 3- Glande sous-maxillaire 41

42 cellulite sous mylo-hyoïdienne ou sous mandibulaire (Figure 14) C'est surtout la partie latérale de l'étage sous mylo-hyoïdien (la loge sous maxillaire) qui est intéressée [50]. Elle se manifeste par une tuméfaction adhérente au bord basilaire et à la table interne dans sa partie inférieure, en rapport avec les molaires responsables. Un trismus important est toujours présent, gênant l'examen et la thérapeutique. La joue est épargnée alors que la région sublinguale est souvent oedématiée [33]. Figure 14 : cellulite sous mandibulaire [33] 1-Glande sublinguale 2-Muscle mylo-hoïdien 3-Glande sous maxillaire Cellulite massetérine La cellulite massetérine est rare et a une évolution lente. Il s'agit d'une cellulite localisée dans l'espace sous massetérin [36]. La coulée latérale du tissu cellulaire de cette région explique cette atteinte. Elle est surtout en rapport avec l'infection d'une dent de sagesse. La deuxième molaire inférieure peut aussi être responsable. La cellulite massetérine débute par des douleurs vives de l'angle et de la branche montante irradiant aux régions auriculaire et temporale, accompagnées d'un 42

43 trismus d'emblée serré, limitant l'examen endo-buccal pauvre en symptômes [26]. Les signes généraux sont souvent marqués. La fluctuation est particulièrement difficile à mettre en évidence en raison du cloisonnement de la loge [26] Les cellulites ptérygo-mandibulaires D'ESCAT Elles intéressent l'espace situé entre la branche montante de la mandibule et le muscle masséter à l'extérieur. Il existe une communication possible en direction dorsale avec l'espace rétro mandibulaire et en direction supérieure avec la loge temporale. Elles font suite à des processus infectieux issus des troisièmes molaires inférieures ou après anesthésie tronculaire septique du nerf dentaire inférieure à l'épine de spix. Les douleurs sont vives et la tuméfaction apparaît à distance. Les signes généraux sont très importants [60] Cellulite de la langue Elles sont actuellement rarissimes [51]. Le point de départ de l'infection se situe: soit entre les muscles, hyoglosse en dehors et génio-glosse en dedans; soit entre les deux muscles génio-glosses. Cliniquement, la langue augmente vite de volume d'une façon asymétrique ou uniforme. Elle bascule en arrière, se fige et provoque des troubles asphyxiques. L'envahissement de l'espace thyro-hyo-épiglottique est toujours à craindre. 43

44 Cellulite péri-pharyngée Les cellulites péri-pharyngées sont peu fréquentes. L espace péripharyngé est limité par la musculature pharyngée ventralement et médialement ; et par le muscle ptérygoïdien interne ventro-latéral. Le médiastin et la base du crâne peuvent même être atteints par une extension infectieuse [51]. Dysphagie, trismus, otalgie et hypoacousie surviennent rapidement. Les signes généraux sont importants. 1.3-DIAGNOSTIC POSITIF La cellulite circonscrite séreuse est diagnostiquée devant une tuméfaction inflammatoire non suppurée d une région anatomique donnée. La cellulite circonscrite suppurée succède à la séreuse, elle est caractérisée par l installation d une collection suppurée fluctuante en regard de la dent causale. La cellulite gangréneuse est beaucoup plus rare et elle est caractérisée par une gangrène localisée, c'est-à-dire une destruction tissulaire par nécrose. La cellulite diffuse c est la forme la plus grave caractérisée par l extension rapide de l infection aux espaces celluleux de la face et du cou en l absence d une prise en charge en extrême urgence. 1.4-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL La cellulite aiguë suppurée, d origine dentaire, doit en pratique être différentiée de trois affections [26]: la sous maxillite aiguë, compliquant une lithiase de la glande ou de son canal excréteur ; l adénophlegmon ; la cellulite aiguë suppurée, compliquant une ostéite mandibulaire ; Pathologies tumorales ; L adénite ; Les kystes sébacés ; Les kystes d origine dentaire ; Les ostéites ; Les calculs salivaires. 44

45 II- ASPECTS THERAPEUTIQUES 2.1. BUTS Le traitement a pour buts : d arrêter l évolution de la cellulite et évacuer la collection suppurée, de soulager le patient et le guérir en supprimant la cause identifiée. Le pronostic, parfois vital, est fonction de la précocité du diagnostic et du traitement. Ce dernier doit tenir compte du stade d évolution et de l état général du malade [26] MOYENS THERAPEUTIQUES Traitement préventif Il faut promouvoir l éducation sanitaire et la prophylaxie de la carie dentaire. Le traitement préventif repose essentiellement sur la prophylaxie de la carie dentaire et passe donc par une bonne hygiène bucco-dentaire ainsi que par des visites semestrielles de contrôle. La deuxième étape est le traitement précoce des caries et des pulpopathies avant que celles ci n'aboutissent à des cellulites. Pour rompre la chaîne du processus carieux il faut agir sur tous les facteurs favorisant une prophylaxie de la carie: l hygiène alimentaire l hygiène bucco-dentaire la protection de la dent le renforcement de la résistance de la dent face aux acides cariogènes (la fluorothérapie) [63]. Pour cela il faut développer l éducation sanitaire bucco-dentaire dans les établissements scolaires et informer la population à travers les médias et des causeries religieuses [60]. 45

46 Le chirurgien dentiste intervient dans cette prophylaxie par: le traitement des catégories II, III, et de la nécrose pulpaire avant qu elle ne provoque une cellulite, une antibiothérapie adaptée et obligatoire lorsqu on intervient surtout chez un sujet à risque [60]. Il doit également proscrire les AINS dans la prise en charge médicamenteuses des infections bucco-dentaires Traitement curatif Traitement symptomatique Moyens médicamenteux Les antibiotiques Choix de l antibiothérapie En odontostomatologie, comme dans toute spécialité médicale, le choix et la prescription d un traitement antibiotique font intervenir plusieurs critères : la nature du germe responsable de l infection la pénétration des antibiotiques au niveau du foyer bactérien leur activité sur la souche bactérienne en cause [7, 60]. La parfaite connaissance du patient reste indispensable et l enquête médicale indissociable d une prescription pertinente; l état général du patient va nous guider dans le choix de l antibiotique et dans la justification du traitement [6]. En plus, pour être efficace une antibiothérapie doit être rationnelle et donc être guidée par un antibiogramme [6, 54]. L'antibiothérapie sera empirique compte tenue des délais de la culture bactériologique et du temps nécessaire à l'identification des anaérobies : ainsi nous aurons à choisir, d'après les recommandations de l'agence Française de 46