Glasgow coma scale: meilleure réponse obtenue, la somme des cotations définit un score qui varie de 3 à 15: E+V+M HEMORRAGIES SOUS-ARACHNOIDIENNES

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Camille St-Hilaire
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1 EPIDEMIOLOGIE DE L HSA HEMORRAGIES SOUS-ARACHNOIDIENNES Fréquence des anévrysmes dans la population risque de rupture (étude ISAT) morbi-mortalité en cas de rupture hémorragique risque du traitement intérêt du dépistage de masse? Circonstances de diagnostic de l HSA brutal céphalées ictales, vomissements perte de connaissance, coma, crise Mode de début: signes associés: T.A., ECG, hyperglycémie... signes évolutifs: récupération rapide, hyperthermie Examen clinique Le premier examen: (heure, conscience, déficit ) Le syndrome méningé raideur de nuque, céphalées atteinte oculo-motrice: 3 ou 6 paire échelles d évaluation clinique Glasgow coma scale WFNS Glasgow coma scale: meilleure réponse obtenue, la somme des cotations définit un score qui varie de 3 à 15: E+V+M Échelle d HSA de la WFNS 2 facteurs prédictifs: niveau de conscience et déficit. GRADE WFNS SCORE GCS DEFICIT MOTEUR E=ouverture des yeux V= réponse verbale M= réponse motrice 4 spontanée 5 orientée 6 obéit 3 au bruit 4 confuse 5 flexion adaptée 2 à la douleur 3 inappropriée 4 flexion orientée 1 abente 2 incompréhensible 3 flexion réflexe 1 absente 2 extension réflexe I 15 Absent II Absent III Présent IV 1-27 Présent ou absent V 6-3 Présent ou absent 1 absente 1

Résultats du scanner Décroissance du pouvoir de détection

de Fisher: (1980) 1- aucune hémorragie décelable 2-

localisée 4- hémorragie avec extension intracérébrale Place

Pas avant la 12 heure Hémolyse du sang dans le LCR diagnostic

POUR VOIR L ANEVRYSME L artériographie l angio IRM 2

2 Résultats du scanner Décroissance du pouvoir de détection valeur localisatrice rôle de d injection de contraste score de Fisher: (1980) 1- aucune hémorragie décelable 2- hémorragie diffuse minime 3- hémorragie plus importante mais localisée 4- hémorragie avec extension intracérébrale Place de la ponction lombaire Quand? Pas avant la 12 heure Hémolyse du sang dans le LCR diagnostic différentiel avec une PL traumatique QUELLE IMAGERIE CHOISIR POUR VOIR L ANEVRYSME L artériographie l angio IRM 2 techniques: contraste de phase et TOF artéfacts des clips chirurgicaux pas d artéfacts avec les coïls l angio scanner 2

3 Apport de l angio IRM Évaluation de la thrombose endo-sacculaire L artériographie cérébrale Quand? Quelles artères explorer? Anévrysmes multiples Risques de l examen: 0,6 % sur ce terrain particulier à éviter entre J4 et J10 2 bilan: complément systématique rechercher les autres causes d HSA Résultats de l artériographie Localisation de l anévrysme territoire carotidien: 94 % territoire vertébro-basilaire: 6 % taille: moins de 6 mm: 62 % de 6 à12 mm: 18 % plus de 12 mm: 20 % anévrysmes multiples: 25 % 3

4 Angiographie Tri-Dimensionnelle Répartition et fréquence des anévrysmes intracrâniens 40 % : terminaison carotidienne 34 % : communicante antérieure 20 % : cérébrale moyenne 6 % : vertébro-basilaire Formes histologiques d anévrysmes Anévrysmes dégénératifs a. Infectieux a. disséquants a. fusiformes a. post-traumatiques a. de l artériosclérose a. du myxome de l O.G. Dissection intra-cranienne Dissection intra-cranienne: intérêt des coupes natives 4

) autres HSA médicales thrombophlébites Etiologies des HSA 100 HSA 80 anévrymes 20 sans anévrysme 75 anév. 4 anév.

5 autres sacciformes HSA idiopathique Particularités cliniques artériographie initiale répéter l artériographie?

5 Comment naissent les anévrysmes? Etiologies des HSA Rupture d une malformation vasculaire tous les types d anévrysmes idiopathique post-traumatique (avp?) autres HSA médicales thrombophlébites Etiologies des HSA 100 HSA 80 anévrymes 20 sans anévrysme 75 anév. 4 anév. Autres 15 HSA idiop. 5 autres sacciformes HSA idiopathique Particularités cliniques artériographie initiale répéter l artériographie? Complications évolution Pronostic de l HSA Facteurs pronostiques: âge et état clinique à l admission score de Fisher complication évolutive présence d un anévrysme patients sans séquelles: 57 % patients avec séquelles: 17 % patients décédés: 26 % ( étude de Kassel 1983) Complications de l HSA Hydrocéphalie aiguë ischémie cérébrale re saignement hydrocéphalie retardée 5

6 Imagerie du vasospasme Doppler trans-crânien Index de pulsatilité détection du vasospasme: spécificité > 98 % de l Index de pulsatilité IP = V.syst.-V. diast. / V. syst. (dans l artère sylvienne) suivi du vasospasme étude du débit sanguin cérébral Traitement de l anévrysme Traitement Endovasculaire Abstention microchirurgie embolisation clampage carotidien Occlusion sélective du sac anévrysmal par voie endovasculaire Traitement d un anévrysme de la communicante antérieure Angiographie 3D Avant Embolisation Après Embolisation 6

Indications thérapeutiques: Anévrysme à collet

Localisations préférentielles: Communicante

Résultats / Chirurgie Etat du patient, vasospasme

de conversion : clip / coïl Cas particulier des

indication du traitement choix du traitement

anévrysmes carotido-caverneux Circonstances de

indications thérapeutiques Cas particulier des

carotidocaverneux : Test de clampage : étude de

7 Indications thérapeutiques: Anévrysme à collet large Traitement Endovasculaire Collet étroit Localisations préférentielles: Communicante Antérieure Siphon Carotidien Tronc Basilaire Résultats / Chirurgie Etat du patient, vasospasme complémentarité des techniques (ANAES 2001) taux de conversion : clip / coïl Cas particulier des anévrysmes asymptomatiques Problème du dépistage indication du traitement choix du traitement antécédents familiaux Cas particulier des anévrysmes carotido-caverneux Circonstances de découverte examen clinique signes de gravité et indications thérapeutiques Cas particulier des anévrysmes géants Anévrysme géant carotidocaverneux : Test de clampage : étude de la fonctionnalité du polygone de Willis monitorage du test d occlusion occlusion définitive thrombose 7

8 Anévrysme géant carotidocaverneux : anévrysmes symptomatiques mais non rompus Anévrysmes carotido-caverneux anévrysmes vertébro-basilaire compression des voies optiques types de manifestation neuro: crises comitiales ischémie trouble oculo-moteur céphalées CONCLUSION 8

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