QUESTIONNAIRE SPORT SANTE

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1 QUESTIONNAIRE SPORT SANTE NOM.... PRENOM..... AGE PROFESSION.... L objectif de ce questionnaire confidentiel est de vous aider à : - mieux vous positionner sur votre condition physique. - mieux évaluer ce qui vous freine le plus, actuellement, dans le projet de pratiquer ou d intensifier une activité sportive. - mieux évaluer ce qui vous motive le plus, actuellement, dans le projet de pratiquer ou d intensifier une activité sportive. - permettre à l animateur de l Energie en Marche d adapter les séances à votre condition physique actuelle puis à vos besoins, sachant que les objectifs sont d améliorer votre condition physique, réduire les freins et faciliter votre motivation à la pratique de la randonnée pédestre, marche nordique, stretching - relaxation, vous rendre autonome pour «pratiquer en solo», favoriser votre épanouissement personnel Combien d heures, en moyenne, travaillez-vous par semaine? heures à temps plein à temps partiel de jour de nuit en décalé horaires aménagés samedis dimanches Combien de temps votre activité professionnelle, en moyenne, vous prend-elle par jour (y compris le temps de transport et la pause déjeuner)? heures Quelle intensité d activité physique votre activité professionnelle requiert-elle? légère modérée moyenne intense très intense En dehors de votre activité professionnelle, combien d heures consacrez-vous par semaine aux travaux légers : bricolage, jardinage, ménage, etc? < 2 H 3 à 4 H 5 à 6 H 7à 9 H 10 H et + Tournez SVP

2 Considérez toutes les situations où il vous arrive d être assis : au travail, à la maison, en visite chez des amis, pendant vos loisirs (lecture, jeux ), ou en regardant la télévision. Au cours des 7 derniers jours, combien de temps avez-vous passé en position assise? Indiquez le temps moyen par jour (en considérant seulement les jours de la semaine, le week-end est exclu) heure(s) minute(s) Soulevez-vous ou portez-vous des charges régulièrement? légères modérées moyennes importantes très importantes Comment qualifiez-vous votre hygiène de vie (équilibre alimentaire, consommation de sucres y compris sodas, tabac, alcool )? très bonne bonne moyenne mauvaise très mauvaise Habituellement, comment percevez-vous votre niveau de stress (le chiffre 1 représentant un niveau de stress léger et le 10 un niveau de stress élevé)? Habituellement, comment percevez-vous votre qualité de sommeil? très bonne bonne moyenne mauvaise très mauvaise Combien de minutes par jour, marchez-vous? < à à à et + Combien d étages, en moyenne, montez-vous à pied chaque jour? < 2 3 à 5 6 à à et +

3 Pratiquez-vous des activités sportives ou récréatives? OUI NON Si OUI, quelles activités pratiquez-vous et depuis combien de temps? A quelle fréquence, pratiquez-vous l ensemble de ces activités? 1 à 2/mois 1/sem 2/sem 3/sem 4 et +/sem Combien de minutes, consacrez-vous en moyenne à chaque séance d activité physique? - de à à à et + Précisez si nécessaire : Si NON, quelles activités avez-vous pratiqué dans le passé, pendant combien de temps (indiquez la période), à quelle fréquence et quelle était en moyenne la durée de chaque séance? Habituellement, comment percevez-vous votre effort (le chiffre 1 représentant un effort très facile et le 5 un effort difficile) Tournez SVP

4 Pouvez-vous monter des escaliers rapidement ou monter en haut d une colline? OUI sans difficulté OUI avec quelques difficultés NON, je ne peux pas faire cela NON, pour d autres raisons Pouvez-vous courir sur une courte distance? OUI sans difficulté OUI avec quelques difficultés NON, je ne peux pas faire cela NON, pour d autres raisons Combien de fois par semaine, faites-vous 20 minutes d activité sportive intense au point de transpirer ou de haleter? + de 3 fois/semaine 1 à 2 fois/semaine jamais Combien de fois par semaine, faites-vous 30 minutes d activité sportive modérée ou de marche qui augmente votre fréquence cardiaque ou qui vous font respirer plus fort que normalement? + de 5 fois/semaine 3 à 4 fois/semaine 1 à 2 fois/semaine jamais Après avoir monté 3 étages à vive allure, vous êtes : question idiote, vous ne pouvez pas! exténué très éssouflé un peu essouflé prêt à recommencer Vous devez monter au 2 ème étage : Vous ne prenez les escaliers que si l ascenseur est en panne Vous prenez presque toujours l ascenseur Vous prenez les escaliers une fois sur deux Vous prenez presque toujours les escaliers Vous prenez systématiquement les escaliers Vous marchez ou courez tous les jours : moins d un kilomètre de 1 à 3 kilomètres de 3 à 5 kilomètres de 5 à 7 kilomètres + de 7 kilomètres

5 Ce qui vous freine le plus, actuellement, dans le projet de pratiquer ou d intensifier une activité sportive? J ai des problèmes de santé Je n ai pas trouvé l activité qui me convienne Je ne suis pas sûr de moi, je ne me sens pas capable Je ne sais pas comment commencer Je repousse toujours à l année prochaine J ai mal aux genoux, au dos Je suis trop fatigué Je suis essoufflé J ai du mal à me décider Je commence puis j arrête Dès que j arrête quelques semaines, je n ai pas le «courage» de reprendre Je n aime pas l activité sportive en général J estime que cela n en vaut pas la peine Je ne souhaite pas modifier mes habitudes Je ne souhaite pas adapter mon emploi du temps J ai peur de ne pas me sentir au niveau des autres Je fais suffisamment d activités sportives Je suis trop vieux pour commencer Je n ai pas de moyens de déplacement Je crains le regard des autres membres d un groupe Je suis trop gros J ai peur de me faire mal Je n ai jamais fait de sport Je n ai jamais été bon en sport Je n ai pas le temps Je manque de moyens financiers De quoi vais-je avoir l air Je crains d être isolé Je crains de ne pas être intégré Qu est-ce que mon entourage va dire si je prends du temps pour moi SUGGESTIONS ou COMMENTAIRES :..... Tournez SVP

6 Ce qui vous motive le plus, actuellement, dans le projet de pratiquer ou d intensifier une activité sportive? Stabiliser mon état de santé ou l améliorer Retrouver une plus grande mobilité de mon corps Ressentir le plaisir de me dépenser physiquement Refaire des activités que je ne faisais plus Faciliter la gestion de mon alimentation Apprendre des techniques sportives M appuyer sur une structure permanente Me donner des repères (horaires, durées, plannings, encadrement professionnel ) Pour la joie que j éprouve lorsque je m améliore Faire une activité sportive près de chez moi Retrouver une certaine discipline de vie Me sentir compris et soutenu dans un groupe Rencontrer et dialoguer avec d autres personnes Améliorer l image que j ai de moi Améliorer ma qualité de vie Améliorer la qualité de mon sommeil Me rapprocher de la nature Récolter des bénéfices pour ma santé Développer ma musculature Développer une plus grande vitalité Retrouver ou améliorer mon énergie Perdre du poids, Faire un régime amaigrissant Sortir de la sédentarité Profiter d activités programmées M aider à pratiquer de façon régulière Renforcer la confiance en moi diminuer mon stress quotidien Vivre le moment présent Etre en contact, communiquer, rire, créer de liens Retrouver du plaisir, me ressourcer Prendre du temps pour moi M oxygéner, changer d air Oublier mes problèmes, m évader Découvrir l environnement SUGGESTIONS ou COMMENTAIRES :..... A. le.. Signature (facultatif)

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